李照凱 張燕平

1)濮陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 濮陽(yáng) 457000 2)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙臨床分析

李照凱1)張燕平2)△

1)濮陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 濮陽(yáng) 457000 2)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

目的 探討發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床特點(diǎn)。方法 對(duì)23例PKD患者的臨床資料進(jìn)行分析，歸納其特點(diǎn)。結(jié)果 23例患者起病年齡6～18歲，病程1～27 a，男性占大多數(shù)，男女比例為3.6∶1。突發(fā)啟動(dòng)的自主運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，以單側(cè)肢體舞蹈樣手足徐動(dòng)多見(jiàn)，部分表現(xiàn)為雙側(cè)，持續(xù)10 s左右，無(wú)意識(shí)障礙，腦電圖、頭顱MRI、CT正常。小劑量卡馬西平控制發(fā)作。結(jié)論 PKD是一種發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的、短暫的局部或全身不隨意運(yùn)動(dòng)，卡馬西平治療有效。

卡馬西平；運(yùn)動(dòng)障礙；發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD)又稱(chēng)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性舞蹈樣手足徐動(dòng)癥(paroxysmal kinesigenic choreoathetosis PKC)、Mount Reback型發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙，是發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙(paroxysmal dyskinesias，PxDs)的一種類(lèi)型，臨床少見(jiàn)。主要表現(xiàn)為突發(fā)運(yùn)動(dòng)、情緒緊張誘發(fā)，單側(cè)肢體為主的舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)等，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，發(fā)作期間意識(shí)清楚，兒童期或青春期前起病，卡馬西平治療有效，臨床易誤診為癲癇。這類(lèi)患者逐漸被診斷，現(xiàn)將2009—2015年于我院癲癇門(mén)診就診的23例患者資料歸納分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 23例患者，女5例，男18例，女∶男=1∶3.6；就診年齡8～45歲，平均19.5歲；起病年齡6～18歲，平均9.6歲；病程1～27 a，平均9.8 a；有家族史2例，來(lái)自1個(gè)家系；無(wú)頭部外傷史，無(wú)癲癇史，1例分娩時(shí)診斷缺氧缺血性腦病。

1．2 臨床表現(xiàn) 大都是突然啟動(dòng)的自主運(yùn)動(dòng)而誘發(fā)，如起跑、突然站起回答問(wèn)題、接電話(huà)或開(kāi)門(mén)、進(jìn)出電梯等，公共場(chǎng)所發(fā)作更頻繁。發(fā)作過(guò)程意識(shí)清楚，無(wú)小便失禁、抽搐等。16例表現(xiàn)為單側(cè)肢體舞蹈樣手足徐動(dòng)，3例癥狀為雙側(cè)；3例單側(cè)肢體發(fā)僵，肌張力增高，向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，1例雙側(cè)肢體肌張力增高，緊縮感，啟動(dòng)困難。伴面部運(yùn)動(dòng)異常，如擠眉弄眼、張口伸舌等5例。9例有難以解釋的感覺(jué)先兆。發(fā)作時(shí)間10 s左右，均未超過(guò)1 min；發(fā)作次數(shù)頻繁，每日數(shù)次至10余次；少則每周數(shù)次。

1．3 神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查 高級(jí)智能均正常，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。21例行常規(guī)腦電圖檢查，5例行24 h視頻腦電圖檢查。1例右側(cè)額葉散在尖波，余均正常。5例視頻腦電圖監(jiān)測(cè)期間未出現(xiàn)臨床發(fā)作，未見(jiàn)異常放電，發(fā)作間期及睡眠各期腦電圖均正常。6例頭顱CT、17例頭顱MRI均正常。

1．4 治療及預(yù)后 23例起始均口服卡馬西平，50～200 mg/d。21例2周左右控制發(fā)作，1例換用托吡酯50 mg/d，1周后控制。1例先后應(yīng)用卡馬西平、托吡酯、苯妥英鈉等仍間斷發(fā)作。

2 討論

發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙分為3型[1]：(1)PKD，曾稱(chēng)發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性舞蹈手足徐動(dòng)癥(paroxysmal kinesigenic choreoathetosis，PKC)；(2)發(fā)作性非運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 (paroxysmal nonkinesigenic dyskinesias，PNKD)；(3)發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙 (paroxysmal exertion-induced dyskinesia，PED)。PKD是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，患病率為1/150 000，1967年由Kertesz首次描述。其臨床特點(diǎn)如下：絕大部分為散發(fā)病例，部分有家族史。運(yùn)動(dòng)障礙類(lèi)型多種多樣，如手足舞蹈徐動(dòng)癥、不自主運(yùn)動(dòng)、肌張力障礙等。但具體每例患者，其臨床表現(xiàn)形式往往刻板，持續(xù)幾十秒左右。累及單側(cè)肢體多見(jiàn)，少數(shù)累及雙側(cè)。最常見(jiàn)誘因是突發(fā)運(yùn)動(dòng)，另外精神緊張、驚嚇也可誘發(fā)。每天可發(fā)作數(shù)次。腦電圖檢查正常，這是其與癲癇發(fā)作相鑒別的要點(diǎn)之一。PKD的診斷主要是靠臨床特征，目前還無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室、影像檢查確診。

2004年Bruno等的診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用，包括：(1)發(fā)作由運(yùn)動(dòng)觸發(fā)；(2)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，不超過(guò)1 min；(3)發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，無(wú)疼痛感覺(jué)；(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，無(wú)其他器質(zhì)性病變；(5)抗癲癇藥卡馬西平、苯妥英鈉等治療有效；(6)一般無(wú)家族史者，1～20歲發(fā)病多見(jiàn)，若有家族史，起病年齡可適當(dāng)放寬[2]。本組患者也采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。從病因?qū)W角度分析，PKD又可進(jìn)一步分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性包括腦外傷后、圍生期窒息、甲狀腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性硬化、丘腦梗死、甲狀旁腺功能低下等。

目前，尚不清楚PKD的發(fā)病機(jī)制，有“癲癇學(xué)說(shuō)”“基底核病變學(xué)說(shuō)”和“離子通道病學(xué)說(shuō)”等3種假說(shuō)，但均無(wú)足夠的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，目前較認(rèn)同的是“離子通道病學(xué)說(shuō)”。該假說(shuō)[3]認(rèn)為，PKD是調(diào)節(jié)離子通道的基因突變或其附近調(diào)節(jié)離子通道功能活動(dòng)的基因發(fā)生突變所致。作用于鈉離子通道的抗癲癇藥，如苯妥英鈉、卡馬西平等治療有效，是支持“離子通道病假說(shuō)”的證據(jù)之一?！盎缀瞬∽儗W(xué)說(shuō)”認(rèn)為錐體外系及其聯(lián)絡(luò)通路不成熟，多巴胺能系統(tǒng)的功能異常，導(dǎo)致陣發(fā)性的脫抑制而產(chǎn)生的釋放現(xiàn)象。發(fā)作時(shí)單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)的血流量顯著增加，提示基底節(jié)區(qū)過(guò)度活動(dòng)，支持了這一假說(shuō)。不僅基底節(jié)、丘腦功能障礙產(chǎn)生PKD，皮層輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)功能障礙也參與PKD的發(fā)病[4]?！鞍d癇學(xué)說(shuō)”認(rèn)為其起源于皮層下，是與丘腦、基底節(jié)相聯(lián)系的反射性癲癇，PKD具有癲癇的臨床特征，如發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性，抗癲癇藥，如卡馬西平、苯妥英鈉等治療有效也支持，曾被命名為“運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性癲癇”。且研究顯示，PKD合并癲癇的發(fā)生率為8%[5]，提示PKD患者家系中癲癇患病率高于一般人群家系。但發(fā)作時(shí)皮層腦電圖大多數(shù)正常，又使該學(xué)說(shuō)難以被信服。近年研究認(rèn)為，PKD與癲癇均為離子通道病，是調(diào)節(jié)離子通道的基因突變所致?！半x子通道病學(xué)說(shuō)”現(xiàn)被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但目前尚缺乏直接的研究證據(jù)支持。

PKD致病基因位點(diǎn)的篩查是目前研究的熱點(diǎn)。國(guó)外PKD家系的基因檢測(cè)結(jié)果提示，相關(guān)致病基因位點(diǎn)定位在16p11.2-q12.1和16q13-q22.1區(qū)域。國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)3q28-29區(qū)域可能也是一個(gè)新的PKD致病相關(guān)基因位點(diǎn)。有研究表明，嬰兒驚厥、發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥及良性家族性嬰兒驚厥其致病基因都定位于16號(hào)染色體，提示在16號(hào)染色體可能存在一個(gè)基因區(qū)域，它們是多種發(fā)作性疾病的基因位點(diǎn)，這些疾病之間可能存在相關(guān)性。2011年，Chen等[6]應(yīng)用全外顯子組掃描技術(shù)結(jié)合Sanger測(cè)序，首次報(bào)道跨膜蛋白2(proline-rich transmembrane protein 2，PRRT2)為PKD的致病基因，PRRT2定位于16q11.2，由4個(gè)外顯子組成，編碼340個(gè)氨基酸的跨膜蛋白，富含脯氨酸?，F(xiàn)已報(bào)道30多種突變類(lèi)型，其中C.649dupC突變?yōu)橐粋€(gè)高頻突變，約占80%，大部分為截短突變，導(dǎo)致編碼蛋白的提前終止[7]。PRRT2可能因翻譯產(chǎn)物截短而影響跨膜蛋白質(zhì)功能，引起PKD發(fā)病，但PRRT2不是PKD的唯一致病基因。

小劑量鈉離子通道抗癲癇藥卡馬西平或苯妥英鈉為PKD首選藥，有報(bào)道[2]丙戊酸鈉、氯硝西泮、左旋多巴、苯巴比妥等對(duì)本病也有一定療效。本組患者均以小劑量卡馬西平為起始用藥，效果不錯(cuò)。其中2例效果差，還須進(jìn)一步完善檢查，提示該病有其復(fù)雜性。

PKD需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：(1)發(fā)作性過(guò)度運(yùn)動(dòng)所致肌張力障礙：與長(zhǎng)時(shí)間大量運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常表現(xiàn)為腳部肌張力障礙，其病理生理機(jī)制不明，卡馬西平等抗癲癇藥物無(wú)效。(2)繼發(fā)性PKD：如甲狀腺功能不足、多發(fā)性硬化、外傷性皮質(zhì)瘢痕、腦缺血等引起，需完善相關(guān)檢查排除。(3)反射性癲癇：有發(fā)作性、重復(fù)性、短暫性及刻板性等臨床特點(diǎn)，其發(fā)作間期及發(fā)作時(shí)腦電圖可表現(xiàn)異常，這是與PKD的主要相鑒別點(diǎn)。另外，PKD發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，無(wú)發(fā)作后無(wú)力、意識(shí)模糊等癥狀，小劑量抗癲癇藥物即可控制發(fā)作，也是二者相鑒別點(diǎn)之一。

隨著年齡的增長(zhǎng)PKD發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間逐漸減少，30～40歲癥狀基本消失，有自愈傾向，預(yù)后較好。但PKD因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，間隙期無(wú)陽(yáng)性體征，發(fā)病率低，可治療，易誤診，還應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

[1] Bhatia KP.Paroxysmal dyskinesias[J]．Mov Disord，2011，26(6)：1 157-1 165．

[2] Bruno MK，Hallett M，Gwinn-Hardy K，et al.Clinical evaluation of idiopathic paroxysmal kinesigenic dyskinesia：new diagnostic criteria[J]．Neurology，2004，63(12)：2 280-2 287．

[3] Jin D，Yoon WT，Suh BC，et al.Exacerbation of idiopathic paroxysmal kinesigenic dyskinesia in remission state caused by secondary hypoparathyroidism with hypocalcemia after thyroidectomy：evidence for ion channelop-athy[J]．Brain Dev，2012，34(10)：840-843．

[4] Kim YD，Kim JS，Chung YA.Alteration of ictal and interictal perfusion in patients with paroxysmal kinesige-nic dyskinesia[J]．Neuropediatrics，2011，42(6)：245-248．[5] 陳素琴，王一鳴，李洵樺，等.3個(gè)單純型發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙家系的致病基因定位[J]．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37(10)：577-582．

[6] Chen WJ，Lin Y，Xiong ZQ，et al.Exome sequencing identifies truncating mutations in PRRT2 that cause paroxysmal kinesigenic dyskinesia[J]．Nat Genet，2011， 43(12)：1 252-1 255．

[7] Heron SE，Dibbens LM.Role of PRRT2 in common paroxysmal neurological disorders：a gene with remarkable pleiotropy[J]．J Med Genet，2013，50(3)：133-139．

(收稿2017-01-09)

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1673-5110(2017)12-0086-02

△通訊作者：張燕平，女，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病