韓培海，管雪梅，李成君，高思山

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缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型研究進展

韓培海1，管雪梅2，李成君1，高思山1

綜述缺血性腦卒中的病因病機及中醫(yī)辨證分型研究，更好指導臨床缺血性腦卒中的診療。

缺血性腦卒中；中醫(yī)辨證分型；外風學說；內(nèi)風學說

中醫(yī)對缺血性腦卒中的診治積累了豐富經(jīng)驗，精觀中醫(yī)數(shù)千年對中風病的認識，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)理論對缺血性腦卒中辨證分型經(jīng)歷了漫長的不斷發(fā)展的過程，直到近代逐漸完善?？偨Y缺血性腦卒中的中醫(yī)辨證分型，為更好的防治此病提供理論支持，對降低本病的發(fā)病率、致殘率、病死率和復發(fā)率有現(xiàn)實的臨床意義[1-2]?，F(xiàn)將缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型研究進展綜述如下。

1 缺血性腦卒中的病因病機及其演變研究

1.1 外風學說 唐宋以前，外風學說是中風病的主要學說，外風學說認為中風病是由人體虛弱，風邪侵入人體虛弱一側，致使營衛(wèi)虛衰不行，肢體失養(yǎng)所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱中風病為偏枯，即半身不遂。《靈樞·刺節(jié)真邪》所謂：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)。營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”。唐·孫思邈亦認為，“邪客半身入深，真氣去則偏枯。夫諸急卒病，多是風”。可見，唐宋以前的醫(yī)家多是持“內(nèi)虛邪中”論者，認為風邪外襲是引發(fā)中風的直接原因，但臟腑失和導致的營衛(wèi)不足、氣血虧虛是其內(nèi)在基礎。

1.2 內(nèi)風學說 內(nèi)風學說認為，中風病是由于臟腑陰陽失調(diào)致內(nèi)風妄動而產(chǎn)生，是體內(nèi)陰、陽、氣、血逆亂形成的病理狀態(tài)，其中與肝風內(nèi)動的關系最為密切。自金元起，醫(yī)家多從內(nèi)風立論，但并未完全摒棄“外風說”。元·王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中記載：“因于風者，真中風也。因于火，因于氣，因于濕者，類中風而非中風也”。在肯定了外風致病理論的同時，認為內(nèi)風是中風的致病因素。自金元以后，對中風的病因逐漸重視內(nèi)因。使中風的病因學發(fā)生了重大的轉折[3]。

1.3 多因素致病學說 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)對缺血性腦卒中的病因病機認識更加清楚，中風病的發(fā)生往往是多種致病因素共同作用的結果，其病機復雜，證候變化急，表現(xiàn)多樣。近代將中風的病因病機綜合為風、火、痰、瘀、氣、虛6類[4-5]。

2 缺血性腦卒中的中醫(yī)辨證分型研究

2.1 系統(tǒng)辨證分型 為使中醫(yī)診治缺血性腦卒中規(guī)范化、標準化，便于臨床操作和科學研究，我國對缺血性腦卒中進行系統(tǒng)中醫(yī)辨證分型研究。其中1986年中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科學分會制訂《中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準》，確立了中風病按有無神識昏蒙分為中經(jīng)絡、中臟腑兩大類病，9種證候，其中中經(jīng)絡包括5種證候：肝陽上亢，風火上擾證、風痰瘀血，痹阻脈絡證、痰熱腑實，風痰上擾證、氣虛血瘀證，陰虛風動證；中臟腑包括4種證候：風火上擾清竅證，痰濕蒙塞心神證，痰熱內(nèi)閉心竅證，元氣敗脫、心神散亂證。對推動中風病證候規(guī)范的研究有很大的作用[6]。1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂《中風病診斷與療效評定標準 (試行)》，將中風病分為7個證候，分別為風痰火亢、風火上擾、痰熱腑實、風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀及陰虛風動證[7]。臨床根據(jù)癥狀、體征具體辨證可為單證或多證組合。

2.2 簡化辨證分型 現(xiàn)代一些醫(yī)家在臨床診治缺血性腦卒中的實踐中發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中臨床中有些證型少見，于是將中風病簡化辨證分型。鄒憶懷[8]通過臨床發(fā)現(xiàn)風邪作為中風病發(fā)病的最重要動因，但在腦脈痹阻已經(jīng)發(fā)生之后，風邪之象漸減，而痰、熱、瘀之象漸顯。痰熱重者，阻在中焦，濁邪不降，腑氣不通。有40%～50%的病人表現(xiàn)出痰熱腑實證，痰熱阻滯、腑氣不通，治療選用化痰通腑法，基本方為化痰通腑湯，取得良好治療效果，也便于臨床操作。高利等[9]認為現(xiàn)行的缺血性腦卒中辨證分型對于西醫(yī)學生來說不易掌握，于是高老師常根據(jù)腦血管病的特點將其簡化為熱證型和非熱證型兩大類。熱證型多見于痰熱閉阻型，非熱證型多見于氣虛血瘀、痰濕蒙神、陰虛風動型。

3 中醫(yī)辨證分型與檢驗指標相關性研究

隨著檢驗方法學的發(fā)展，帶動了對中醫(yī)證候與各種客觀指標之間相關性的研究。通過對中風病證候與檢驗指標關系的研究，提高了中醫(yī)對中風病的認識，為中醫(yī)辨證論治理論提供了客觀依據(jù)[2]?，F(xiàn)分述如下。

3.1 辨證分型與血清尿酸水平相關性研究 研究發(fā)現(xiàn)高尿酸是中風病的危險因素，尿酸的形成與中醫(yī)痰瘀等病理因素的產(chǎn)生有相似之處。聶志紅等[10]研究腦梗死急性期中醫(yī)證型與血清尿酸水平的關系。結果發(fā)現(xiàn)腦梗死組尿酸平均水平較健康對照組顯著升高(P<0.01)，提示尿酸水平升高是腦梗死的重要危險因素，可能與痰瘀有關的證型形成相關，可作為腦梗死急性期中醫(yī)辨證分型的參考指標之一。

3.2 辨證分型與同型半胱氨酸水平相關性研究 血漿同型半胱氨酸(HCY)濃度升高是動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的獨立危險因素。梁健芬等[11]對140例急性腦梗死病人研究發(fā)現(xiàn)：急性腦梗死病人血漿HCY水平顯著高于對照組，且急性腦梗死各中醫(yī)證型中風痰瘀阻型、氣虛血瘀型病人血漿HCY水平較對照組顯著增高。提示血漿HCY水平的升高是動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的重要危險因素，血漿HCY水平可作為急性腦梗死中醫(yī)辨證分型的客觀指標之一。

3.3 辨證分型與血脂水平相關性研究 現(xiàn)代研究表明血脂異常是導致動脈粥樣硬化進而導致腦梗死的重要且獨立的危險因素之一。麻志恒等[12]觀察406例急性腦梗死病人中醫(yī)證型與血脂關系，結果提示急性腦梗死病人中醫(yī)證候分型以風痰瘀阻及氣虛血瘀證型為主。痰熱腑實及風痰瘀阻證型病人的血脂水平較高，中醫(yī)的痰瘀可能與血脂存在著一定的關系。

3.4 辨證分型與炎性細胞因子相關性研究 現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，炎性細胞因子參與了中風或腦損傷的機體免疫反應、應激反應、炎性反應及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。胡躍強等[13]觀察中風急性期中醫(yī)辨證分型與炎性細胞因子的關系。結果提示風痰火亢證、痰熱腑實證、風痰瘀阻證炎性因子高于氣虛血瘀證、陰虛風動證。

4 中醫(yī)辨證分型與影像學指標相關性研究

4.1 辨證分型與TCD相關性研究 TCD是無創(chuàng)性的檢查方法，可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動脈血管病變的存在，能夠使病人得到及時的治療，是預防和減少腦血管疾病發(fā)病的有效手段。李俠等[14]就TCD所檢測到的中風病人顱底動脈血流變化與中醫(yī)辨證分型之間的關系進行了研究。提示：風痰火亢型、風火上擾型、風痰淤阻型血流速度增快；痰熱腑實型、氣虛血瘀型血流速度減慢，可見渦流；痰濕蒙神型以血管閉塞為主。

4.2 辨證分型與頭顱CT/MRI相關性研究 陳建新等[15]探討急性腦梗死中醫(yī)辨證分型與CT表現(xiàn)的相關性，將急性腦梗死分為中經(jīng)絡證和中臟腑證，結果中經(jīng)絡證以腔隙性腦梗死為主，中臟腑以大面積梗死為主，兩證的CT表現(xiàn)存在顯著差異。曹理璞[16]探討急性腦梗死中醫(yī)辨證分型與梗死灶面積數(shù)量的關系。結果提示大面積腦梗死在痰濕蒙神證中比例最高，局灶性腦梗死在風火上擾證中比例最高，而腔隙性腦梗死最多見于風痰火亢證。趙亮等[17]研究缺血性腦卒中辨證分型與顱腦 MRI 表現(xiàn)的相關性。結果顯示風痰瘀阻和氣虛血瘀以基底節(jié)區(qū)多見，痰熱腑實以腦葉多見。

4.3 辨證分型與頭顱血管造影(DSA)相關性研究 DSA是診斷血管狹窄與閉塞的金標準。近年來由于DSA的發(fā)展，有些學者探討血管病變特點與缺血性卒中的中醫(yī)證型的相關性，吳妍彥[18]將120例缺血性卒中病人，共分7個證型，痰熱腑實型、風痰瘀阻型、痰濕蒙神型、風痰火亢型、氣虛血瘀型、風火上擾型、陰虛風動型。通過DSA明確了120例病人血管病變的部位和程度。結果提示120例缺血性卒中病人，中醫(yī)證型所占比例由大到小依次為：風痰瘀阻>風痰火亢>風火上擾>氣虛血瘀>陰虛風動>痰濕蒙神>痰熱腑實。各中醫(yī)證型人均受累血管支數(shù)所占比例由大到小依次為：陰虛風動>痰熱腑實>風痰瘀阻>痰濕蒙神>風火上擾>氣虛血瘀>風痰火亢。

5 小 結

總之，隨著醫(yī)學的發(fā)展，缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型不斷完善，從外風學說到內(nèi)風學說，從臨床四診資料研究到現(xiàn)代客觀指標與中醫(yī)辨證分型的相關性研究，中醫(yī)辨證分型診療缺血性腦卒中已經(jīng)取得一定的成果。簡易辨證分型法對中風病分類診療是治療腦卒中診療的理論創(chuàng)新，為中西醫(yī)結合治療腦中風提出新思路、新方法。但仍存在著很多問題：①有些學者仍認為中風病的病因存在外風學說，如何開展氣候與中風病關系研究仍是研究的難點；②中醫(yī)理論體系發(fā)展相對滯后，還未找到能反映缺血性中風證型本質(zhì)的特異性客觀指標。因此，加大中風病簡易辨證分型研究對揭示中醫(yī)“證”的本質(zhì)規(guī)律，更好地指導臨床實踐，提高中醫(yī)治療缺血性中風的療效具有重要意義。

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(本文編輯郭懷印)

1.山東省青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(山東青島 266500)；2.山東省青島市黃島街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

高思山，E-mail：gaosishan126@126.com

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.01.014

1672-1349(2017)01-0050-03

2016-06-03)

引用信息：韓培海，管雪梅，李成君，等.缺血性腦卒中中醫(yī)辨證分型研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017,15(1):50-52