黃樹武，陸銀艷，劉 泰

卒中后認(rèn)知功能障礙病因病機(jī)探討

黃樹武1，陸銀艷2，劉 泰1

從中醫(yī)方面探討卒中后認(rèn)知功能障礙病因病機(jī)，卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病與五臟密切相關(guān)，尤其是心、脾、腎三臟，氣血虧虛是其發(fā)病的主要病機(jī)，病理因素以痰瘀為主，全面認(rèn)識(shí)其發(fā)病的病因病機(jī)，為臨床辨證施治提供依據(jù)。

卒中后認(rèn)知功能障礙；病因；病機(jī)；心腎脾虧虛；氣血虧虛

認(rèn)知功能是人類認(rèn)識(shí)和了解主客觀事物的能力，主要包括識(shí)別、語(yǔ)言、記憶、應(yīng)用以及時(shí)間、地點(diǎn)和空間的辨別能力等。卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive function impairment)是卒中后認(rèn)知功能下降的一種疾病，臨床表現(xiàn)主要有記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間能力損害、抽象思維和計(jì)算力損害、人格和行為改變等，其發(fā)病率高達(dá)64%，而且有一部分甚至?xí)M(jìn)展為癡呆[1-2]。它嚴(yán)重影響卒中后功能的恢復(fù)及病人生活質(zhì)量，給社會(huì)及家庭增加負(fù)擔(dān)，提高卒中后病人的認(rèn)知功能成為卒中后主要康復(fù)治療目標(biāo)[3]，其早期治療常能收到較好的效果，并對(duì)預(yù)防進(jìn)展為癡呆具有重要臨床意義，為此本文擬對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行探討，以期為辨證論治提供思路。

卒中后認(rèn)知功能障礙雖然在中醫(yī)中沒有記載，但是中醫(yī)有相當(dāng)豐富的資料記載著“健忘”等認(rèn)知功能障礙的病因病機(jī)以及治療內(nèi)容。認(rèn)知功能障礙與“善忘”“喜忘”“健忘”等相似?！端貑枴っ}要精微論》[4]說：“頭者，精明之府”?！侗静輦湟ば烈摹穂5]：“人之記性，皆在于腦。小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也”。可見健忘，其病位在腦，與五臟關(guān)系密切，尤其是心、腎、脾。其發(fā)病大多是因臟腑虛損，氣血陰精不足，亦可因氣滯血瘀，痰濁上擾所致。腦為奇恒之腑，又名髓海，其主要生理機(jī)能是主宰人體生命活動(dòng)，主司人的精神活動(dòng)和感覺運(yùn)動(dòng)。

卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與中風(fēng)關(guān)系密切，中風(fēng)可為痰瘀所致，痰濁蒙竅，瘀血痹阻，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用；中風(fēng)后又以虛為病理基礎(chǔ)，氣血虛，不能濡養(yǎng)，脈絡(luò)空虛，神機(jī)失用。本病大多本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣血精氣不足為主，標(biāo)實(shí)以痰瘀為主，虛多實(shí)少。劉泰教授[6]認(rèn)為痰瘀為卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病基礎(chǔ)，從痰瘀論治卒中后認(rèn)知功能障礙取得良好的臨床效果。

1 心腎脾虧虛是卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病的基礎(chǔ)

卒中與五臟的關(guān)系密切，其中以心、脾、腎的關(guān)系尤為密切，卒中后認(rèn)知功能障礙以虛為主，心、脾、腎三臟虧虛，先后天不足，機(jī)體運(yùn)行功能下降，精神活動(dòng)異常，出現(xiàn)健忘等意識(shí)、思維及情志方面的異常?！鹅`樞·本神》[4]：“肝藏血，血舍魂……脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志”。說明神分別藏于五臟，由腦調(diào)節(jié)和控制，五臟生理功能是否正常直接影響腦的作用。因此臟腑虧虛是卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病的基礎(chǔ)。

1.1 心 早在宋代就有“健忘”的病名，《圣濟(jì)總錄》[7]：“健忘之病，本于心虛，血?dú)馑ド?，精神昏憒，故志動(dòng)亂而多忘也。蓋心者，君主之官，神明出焉……故曰愁憂思慮則傷心，心傷則喜忘”?！夺t(yī)學(xué)入門·痰類·驚悸、怔忡、健忘》[8]：“怔忡久則健忘，三證雖有淺深，然皆心脾血少神虧，清氣不足，痰火濁氣上攻”。心主血脈，主行血和生血，卒中后脈絡(luò)空虛，氣血鼓動(dòng)無(wú)力，精血生成不足，不能滋潤(rùn)濡養(yǎng)腦髓，心又為君主之官，心藏神，神明失養(yǎng)則出現(xiàn)記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、思維能力降低等認(rèn)知功能障礙。

1.2 腎 腎在體合骨，生髓，通腦?！端貑枴ち?jié)藏象論》[4]：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”?！吨貞c堂隨筆》[9]曰：“水足髓充，則元神清湛而強(qiáng)記不忘矣”。腎主封藏，藏精，腎精充足，腦髓生化有源，人體生機(jī)旺盛，腎臟的功能正常運(yùn)行，則人的思維敏捷、反應(yīng)靈敏、記憶力提升、精力充沛，反之則見“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”?！夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》[10]：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”?！夺t(yī)學(xué)心悟·健忘》[11]云：“腎者，作強(qiáng)之官，技巧出焉，腎主智，腎虛則智不足，故善忘其前言”?！秲?nèi)經(jīng)精義》[12]認(rèn)為腦為髓之海，因?yàn)槟X與腎關(guān)系密切，腦髓有余、不足，又與腎之虛實(shí)有關(guān)，所以，腎作強(qiáng)而出技巧，而腦亦主耳目聰明與肢體運(yùn)動(dòng)，故在臨證實(shí)，凡遇腦髓空虛的病證，多從補(bǔ)腎著手治療。腎精虧虛而失“作強(qiáng)”，腦力亦失去“技巧”，呈現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，精神頹廢，健忘失眠等證。皆指出腎精虧虛是卒中后認(rèn)知功能障礙的致病之本。

1.3 脾 脾胃為后天之本，脾主運(yùn)化，將飲食之物化為水谷精微，為化生精、氣、血、津液提供充足的原料，而且將水谷精微吸收并運(yùn)輸至全身。卒中后身體機(jī)能下降，脾臟運(yùn)化功能下降，水谷不能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，精微物質(zhì)不能運(yùn)輸至全身，李杲在《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》[13]中記載“胃氣一虛，脾無(wú)稟受，則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病”，《脾胃論·胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生論》[13]中記載“在人則飲食勞役，汗下時(shí)出，諸病遂生”，表明百病皆由脾胃衰而生也。脾胃虛弱，化生無(wú)力，正氣不足以抵抗邪氣，疾病始生。《靈樞·經(jīng)脈》[4]曰： “人始生，先成精，精成而腦髓生”?！吨貞c隨堂筆》[7]中記載“水足髓充，則元神清湛而強(qiáng)記不忘矣”。腦髓得不到充養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。卒中后病人因?yàn)樽渲星昂笊眢w機(jī)能上的落差，產(chǎn)生低落的情緒，終日郁郁寡歡，《三因極一病證方論·健忘證治》[14]中“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也……今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者是也，或曰常常喜忘”。《素問·宣明五氣》[4]：“脾藏意”，說明脾臟主司人的意念及智慧。脾在志為思，思慮太過影響脾的運(yùn)化功能，致使脾胃之氣郁結(jié)，脾失運(yùn)化，升清功能失司，后天之精不能充養(yǎng)腎臟，腦髓不能充盈，則出現(xiàn)精神活動(dòng)異常，即出現(xiàn)健忘、失認(rèn)等認(rèn)知功能障礙。

2 氣血虧虛是卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病的主因

邪盛正衰是疾病發(fā)生的原理，邪氣偏盛，侵襲機(jī)體，正氣偏虛，機(jī)體不能與邪氣抗?fàn)?，即出現(xiàn)機(jī)體功能混亂發(fā)為病，卒中亦是邪氣偏盛攻擊機(jī)體產(chǎn)生的，正虛是卒中發(fā)病的本質(zhì)，而其中又以氣血虧虛為主要方面。卒中后是以氣血不調(diào)，血脈不暢，腦絡(luò)瘀血阻滯，或氣血虧虛，不能上榮腦髓，影響腦髓正常生理功能，進(jìn)而出現(xiàn)、健忘、癡呆等認(rèn)知功能障礙。氣為血之帥，血為氣之母，氣血是運(yùn)輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的載體，作為一個(gè)中介物質(zhì)，它的影響是環(huán)環(huán)相扣的，“氣主呴之”，“血主濡之”，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能運(yùn)輸至需要的臟腑組織，臟腑組織的代謝產(chǎn)物不能運(yùn)輸出去，瘀積在臟腑組織內(nèi)，當(dāng)這些代謝產(chǎn)物瘀積到一定的程度，超過了組織代償程度的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的病理現(xiàn)象。當(dāng)腦髓因氣血不足，脈絡(luò)瘀阻，代謝產(chǎn)物堆積，影響腦髓正常功能的運(yùn)行，腦髓不榮或不用，導(dǎo)致精神活動(dòng)異常，出現(xiàn)記憶力下降、思維錯(cuò)亂等認(rèn)知功能障礙。因此氣血虧虛是卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病的主要原因之一。

3 痰瘀是卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病的主要病理產(chǎn)物

陰陽(yáng)失調(diào)是疾病的基本病機(jī)之一，中風(fēng)是以陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂為病機(jī)，病理基礎(chǔ)是肝腎陰虛。肝腎陰虛，氣血衰少是卒中發(fā)病的根本原因，肝腎之陰下虛，不能制約肝陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，化火生風(fēng)，或五志過極化火生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，血溢脈外；又因脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，或火練液為痰，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，腦脈瘀阻，發(fā)為昏仆、半身不遂、言語(yǔ)不利等?！兜は姆āふ撝酗L(fēng)》[15]云：“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先……半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血，在右屬痰、有熱，并氣虛”，“健忘，精神短少有多，亦有痰者”。高社光認(rèn)為痰瘀互結(jié)是中風(fēng)的首要致病因素，倡導(dǎo)“中風(fēng)多痰瘀，當(dāng)以滌痰通絡(luò)為先”，“痰瘀同治貫穿其治療始終”之說[16]。余騰云等[17]亦認(rèn)為“虛”是缺血性腦卒中發(fā)病的根本，痰瘀交阻是缺血性卒中發(fā)病的病理基礎(chǔ)。陰陽(yáng)失調(diào)，氣必上逆，痰隨氣上，停留壅塞腦絡(luò)，腦髓不榮，進(jìn)展為健忘、癡呆等認(rèn)知功能障礙。因此，痰瘀是卒中發(fā)病的主要病理因素，亦是卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病的主要病理因素。

綜上所述，卒中后認(rèn)知功能障礙的病因病機(jī)變化主要是本虛標(biāo)實(shí)，本虛與五臟密切相關(guān)，氣血虧虛是其發(fā)病的主要病機(jī)，尤其是心、脾、腎三臟的虧虛，標(biāo)實(shí)責(zé)之為痰瘀的病理產(chǎn)物，故臨證治療卒中后認(rèn)知功能障礙則可在此指導(dǎo)下辨證施治，以提高治療卒中后認(rèn)知功能障礙的有效性。

[1] Guo M，Gao L，Zhang G，et al.Prevalence of dementia and mild cognitive impairment in the elderly living in nursing and veteran care home in Xian[J].China J Neurol Sci，2012，312(1-2)：39-44.

[2] Muangpaisan W，Petchatat C，Srinonpraset V.Prevalence of potentially reversible conditions in dementia and mild cognitive impairment in a geriatric clinic[J].Geriatr Gerontol Int，2012，12(1)：333.

[3] 楊明明.腦卒中后認(rèn)知障礙及相關(guān)因素的分析[J].中醫(yī)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11(8)：611-612.

[4] 肖月，徐世軍，成莉，等.中醫(yī)四部經(jīng)典黃帝內(nèi)經(jīng)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：25；32；46；187；191.

[5] 清·汪昂.本草備要[M]. 陳婷，校注.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：104.

[6] 劉泰，曾佩佩.對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙痰瘀并治的探討[J].四川中醫(yī)，2016，34(1)：40-42.

[7] 宋·趙佶.圣濟(jì)總錄校正本上冊(cè)[M]. 鄭金生，汪惟網(wǎng)，犬卷太一，校點(diǎn).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：552.

[9] 清·王學(xué)權(quán).重慶隨堂筆[M]. 施仁潮，蔡定芳，點(diǎn)注.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1986：17.

[8] 李梃.醫(yī)學(xué)入門[M]. 金焉莉，注.北京.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995：395.

[10] 清·汪昂.醫(yī)方集解[M]. 劉洋校，注.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：9.

[11] 清·程國(guó)彭.醫(yī)學(xué)心悟[M]. 田代華，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：203.

[12] 周有信.內(nèi)經(jīng)精義[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：59；256.

[13] 金·李東垣.脾胃論[M]. 文魁，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：65；66.

[14] 宋·陳無(wú)擇.三因極一病證方論[M]. 王咪咪，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：163.

[15] 明·朱丹溪.丹溪心法[M]. 田思勝，校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：14.

[16] 魏永軍.高社光從痰瘀論治中風(fēng)病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2012，53(5)：379-381.

[17] 余騰云，吳艷華，孫寒靜，等.缺血性腦卒中中醫(yī)病因病機(jī)的層次關(guān)系[J].杏林中醫(yī)藥，2016，36(4)：328-331.

(本文編輯郭懷印)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)課題資助(No.S201410-01)

1.廣西中醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南寧 530023)；2.廣西壯族自治區(qū)鹿寨縣中醫(yī)院

劉泰，E-mail：liutai590216@163.com

信息：黃樹武，陸銀艷，劉泰. 卒中后認(rèn)知功能障礙病因病機(jī)探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1581-1583.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.011

1672-1349(2017)13-1581-03

2016-12-03)