李 蓮

軀體感覺(jué)刺激對(duì)亞急性腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的影響

李 蓮

目的 評(píng)估不同強(qiáng)度的周圍神經(jīng)電刺激配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)亞急性腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法 將22例亞急性腦卒中病人分為低強(qiáng)度組和高強(qiáng)度組，康復(fù)訓(xùn)練前接受兩種不同強(qiáng)度的周圍神經(jīng)電刺激2 h，每周3次，共12次。治療前后采用Jebsen-Taylor手功能測(cè)試(JTT)、拇食指捏力和經(jīng)顱磁刺激皮層興奮性進(jìn)行評(píng)估。治療結(jié)束后2個(gè)月再次行Jebsen-Taylor手功能測(cè)試、拇食指捏力進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 與治療前比較，低強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組治療后、治療后2個(gè)月JTT得分有明顯改善(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低強(qiáng)度、高強(qiáng)度組拇食指捏力治療后2個(gè)月后優(yōu)于治療前(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。經(jīng)顱磁刺激后，低強(qiáng)度組MEP/M比率增加，高強(qiáng)度組MEP/M比率降低(P<0.05)。結(jié)論 重復(fù)周圍神經(jīng)電刺激對(duì)亞急性腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的影響取決于刺激強(qiáng)度。

卒中；軀體感覺(jué)刺激；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；功能；神經(jīng)刺激

軀體感覺(jué)刺激以周圍神經(jīng)電刺激的形式實(shí)施，即定期通過(guò)電脈沖將刺激傳遞到皮膚周圍的神經(jīng)。對(duì)慢性和亞急性卒中病人，采用單次周圍神經(jīng)電刺激后可使癱瘓的手功能得到暫時(shí)改善，而且促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)皮質(zhì)可塑性和運(yùn)動(dòng)能力的影響[1]。大量研究認(rèn)為單次神經(jīng)電刺激的影響取決于刺激強(qiáng)度[2]，一些研究認(rèn)為高強(qiáng)度的刺激有顯著的影響[3]。如果這種技術(shù)能夠應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，還需要詳細(xì)評(píng)估周圍神經(jīng)電刺激對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響。重復(fù)軀體感覺(jué)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)刺激對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響已經(jīng)有所研究，但是不同技術(shù)的臨床療效還沒(méi)有明確提出。然而一些研究提出神經(jīng)肌肉刺激[4]、皮膚刺激[5]、神經(jīng)肌肉和皮膚聯(lián)合刺激[6]、恒定頻率的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激[7]以及針灸存在潛在的優(yōu)勢(shì)。本研究評(píng)估不同強(qiáng)度重復(fù)周圍神經(jīng)電刺激配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)亞急性腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的影響。相對(duì)于慢性腦卒中(卒中6個(gè)月以上)病人，理論上對(duì)亞急性卒中(卒中3個(gè)月～6個(gè)月)病人可能有更顯著的皮質(zhì)可塑性以及更多的臨床相關(guān)行為的影響[8]。本研究對(duì)中風(fēng)病采用12次兩種不同刺激強(qiáng)度的周圍神經(jīng)感覺(jué)刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，評(píng)估其對(duì)中風(fēng)病人運(yùn)動(dòng)功能、運(yùn)動(dòng)皮層興奮性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年5月在我院進(jìn)行治療的亞急性腦卒中病人22例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡21歲～99歲，CT或MRI結(jié)果顯示大腦半球缺血性梗死后的左或右側(cè)輕度偏癱；病程≤6個(gè)月(亞急性期)；能夠完成Jebsen-Taylor手功能測(cè)試(JTT)，遵守干預(yù)措施和協(xié)議中的評(píng)估認(rèn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有腦卒中癥狀，癲癇、嚴(yán)重的心血管疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥活動(dòng)期、關(guān)節(jié)畸形、惡性腫瘤、腎臟損害、心肺疾病終末階段、精神病包括嚴(yán)重酒精或藥物中毒和抑郁癥；遺忘癥；失語(yǔ)癥或認(rèn)知障礙干擾病人履行實(shí)驗(yàn)協(xié)議或提供知情同意。此外，若有植入起搏器、醫(yī)用泵、金屬板、金屬物體在眼睛或骨頭，使用可能會(huì)影響運(yùn)動(dòng)興奮性的藥物，或經(jīng)歷了顱內(nèi)高壓治療或減壓手術(shù)者，不能行經(jīng)顱磁刺激(TMS)測(cè)試。

治療前評(píng)估患手拇食指之間的最大捏力，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分、Ashworth評(píng)分、NIH卒中量表和改良Rankin評(píng)分。

1.2 分組及方法 將入選的22例病人按照按正中神經(jīng)刺激強(qiáng)度的不同分為低強(qiáng)度組和高強(qiáng)度組，每組11例。周圍神經(jīng)電刺激的方法：電極放置在輕癱手腕手臂正中神經(jīng)的表面。最初，正中神經(jīng)刺激的最低強(qiáng)度即病人手指輕微收縮即可的刺激閾值。經(jīng)過(guò)5個(gè)電脈沖，頻率由10 Hz逐漸變成1 Hz，每次持續(xù)1 ms。低強(qiáng)度組正中神經(jīng)刺激強(qiáng)度在閾值以下，不足以引起治療手的手指收縮；高強(qiáng)度組正中神經(jīng)刺激強(qiáng)度在閾值但沒(méi)有疼痛。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位>100 μV。1周3次，共1個(gè)月12次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前后采用Jebsen-Taylor手功能測(cè)試、拇食指捏力和經(jīng)顱磁刺激皮層興奮性進(jìn)行評(píng)估。治療結(jié)束后2個(gè)月再次行Jebsen-Taylor手功能測(cè)試、拇食指捏力進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 JTT JTT測(cè)試在幾秒鐘內(nèi)需要執(zhí)行7個(gè)測(cè)試活動(dòng)中的6個(gè)(翻轉(zhuǎn)卡片，撿小物件，堆積跳棋，用勺子撿豆子，移動(dòng)大小相同的5個(gè)輕罐和5個(gè)重罐)，句子寫作任務(wù)不包括在內(nèi)，以避免在評(píng)估輕微語(yǔ)言障礙的病人時(shí)出現(xiàn)偏見。

1.3.2 拇食指捏力 輕癱手的食指和拇指之間最大捏力是用夾板將肘關(guān)節(jié)伸展穩(wěn)定后用數(shù)字功率計(jì)測(cè)試。

1.3.3 經(jīng)顱磁刺激 經(jīng)顱磁刺激是由一個(gè)8字形電磁線圈(平均直徑70 ms) 通過(guò)Bi-Stim2002模塊與2個(gè)磁刺激器鏈接。電磁線圈直接放置在頭皮上，最佳的運(yùn)動(dòng)皮層刺激在兩翼交點(diǎn)與中線呈45°處。肌電圖(EMG) 記錄拇短展肌(APB)的表面電極活動(dòng)。肌電圖反應(yīng)放大從2 Hz～2 kHz(1 000倍)，計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)同步記錄。當(dāng)APB肌肉放松時(shí)，發(fā)送經(jīng)顱磁刺激。放松的定義為EMG活動(dòng)基線至少<50 μV峰振幅并且持續(xù)1 s。靜息運(yùn)動(dòng)閾值(rMT)是最小的TMS強(qiáng)度，用來(lái)衡量運(yùn)動(dòng)皮層興奮性。分別記錄rMT、1.5 rMT、100%的刺激器輸出值及MEP/M比率，其中M波為周圍神經(jīng)電刺激誘發(fā)肌肉復(fù)合運(yùn)動(dòng)電位的波幅。短時(shí)間間隔內(nèi)皮層抑制(SICI)和皮層易化(ICF)通過(guò)成對(duì)脈沖 TMS測(cè)量。SICI和ICF可能反映大腦皮層興奮性和抑制性中間神經(jīng)元的功能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較 治療前兩組病人年齡、性別、中風(fēng)時(shí)間、中風(fēng)部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，JTT時(shí)間、拇食指捏力、Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分、Ashworth評(píng)分、NIH卒中量表和改良Rankin評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組病人TMS結(jié)果比較 經(jīng)顱磁刺激后，低強(qiáng)度組MEP/M比率增加，高強(qiáng)度組MEP/M比率降低(P<0.05)；然而rMT、SICI、ICF沒(méi)有顯著變化(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人TMS結(jié)果比較(±s)

2.3 兩組病人JTT得分、拇食指捏力比較 與治療前比較，低強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組治療后、治療后2個(gè)月JTT得分有明顯改善(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低強(qiáng)度、高強(qiáng)度組拇食指捏力治療后2個(gè)月后優(yōu)于治療前(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人JTT得分、拇食指捏力比較(±s)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：低強(qiáng)度周圍神經(jīng)電刺激治療后，能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，而高強(qiáng)度組沒(méi)有顯著影響。兩組JTT差異在治療后2個(gè)月消失。所有的病人稱他們感到了刺激，醫(yī)師并不知道刺激組的病人分配，所有病人對(duì)周圍神經(jīng)電刺激耐受性良好沒(méi)有嚴(yán)重的不良事件。

事實(shí)上，之前在卒中病人慢性階段早期的研究顯示，高強(qiáng)度的單次軀體感覺(jué)刺激有更好地結(jié)果[9]。尚未探索的問(wèn)題是中風(fēng)病人單次刺激的結(jié)論是否能夠有效應(yīng)用到本研究中，以便根據(jù)需要在卒中亞急性階段作為神經(jīng)恢復(fù)常規(guī)治療方法。

在電刺激治療后低強(qiáng)度組比高強(qiáng)度組能更好地促進(jìn)JTT訓(xùn)練任務(wù)，這些結(jié)果，顯然與文獻(xiàn)中關(guān)于單次刺激對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響的報(bào)道相反，因此建議更多的研究以確定改善運(yùn)動(dòng)功能所需的最佳刺激強(qiáng)度[10]。此外，若在“無(wú)”刺激的條件下進(jìn)行，這些結(jié)果并不清楚，本研究也沒(méi)有測(cè)試。有多種可能：首先，可能低強(qiáng)度刺激比高強(qiáng)度刺激更有效地促進(jìn)訓(xùn)練效果；第二，可想而知低強(qiáng)度刺激可以比超閾值的刺激更有效的恢復(fù)卒中病人的早期運(yùn)動(dòng)機(jī)能，這個(gè)問(wèn)題應(yīng)先在動(dòng)物模型上進(jìn)行評(píng)估。

治療后2個(gè)月與剛治療后的結(jié)果不同，這可能是對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的短暫影響。最近研究表明，皮質(zhì)聯(lián)合周圍神經(jīng)刺激可能會(huì)成為促進(jìn)卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的一個(gè)治療策略[11]。為了對(duì)損傷或損害水平更好的分層，增加病人的數(shù)量是很重要的。最后，應(yīng)該注意的是，由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不同，直接與以前軀體感覺(jué)刺激的研究比較是困難的。

很少有研究評(píng)估在軀體感覺(jué)刺激后運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能的變化。有報(bào)道稱健康志愿者尺神經(jīng)感覺(jué)刺激2 h后MEP/M率、MEP區(qū)均增加[12]。在本研究中兩種強(qiáng)度刺激后rMT、MEP/ M比率、SICI或ICF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能反映了類似的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性影響，也可能與rMT所產(chǎn)生的效應(yīng)具有廣泛性、非特異性、多變性的特點(diǎn)有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果表明應(yīng)該謹(jǐn)慎推斷卒中病人在亞急性期使用單次軀體感覺(jué)刺激作為輔助治療的研究結(jié)果。為實(shí)現(xiàn)劑量反應(yīng)研究，優(yōu)化軀體感覺(jué)刺激所需刺激強(qiáng)度，因此需要大規(guī)模的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)研究。

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(本文編輯郭懷印)

湖南省岳陽(yáng)市二人民醫(yī)院(湖南岳陽(yáng) 414000)，E-mail：dodaiguoxin@163.com

信息：李蓮.軀體感覺(jué)刺激對(duì)亞急性腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1644-1646.

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2016-11-02)