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柴胡桂枝干姜湯治療不寐驗案舉隅

王學(xué)斌1，王中琳2，王興臣3

不寐；柴胡桂枝干姜湯；治驗

柴胡桂枝干姜湯是中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》中的名方，臨床應(yīng)用廣泛，可用于治療消化、呼吸、神經(jīng)、泌尿等多種系統(tǒng)疾病[1]。本研究例舉王中琳教授用《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯加減治療失眠的驗案，并分析病機(jī)、方藥配伍意義，以期開拓臨床應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的臨證思路。

1 資 料

驗案[1] 病人，女，35歲，2014年10月7日初診，主訴“眠差1年，加重1月”，癥見入睡困難，思緒煩亂，不能自已，可睡3 h～4 h，眠淺多夢、易醒，多醒于凌晨兩點左右，醒后難再寐。平素急躁易怒，咽中痰多難咯出，時有頭暈、左側(cè)頭痛，經(jīng)前期乳房脹痛，腰酸痛，納差，惡冷飲食，易腹痛、腹瀉，精神可，易疲勞，大便稀，小便可。舌紅苔薄黃而干，脈浮弦緊。處方： 柴胡15 g，桂枝9 g，干姜12 g，黃芩15 g，生牡蠣30 g，天花粉15 g，甘草6 g，清半夏9 g，厚樸30 g，茯苓15 g，紫蘇葉9 g，桔梗 12 g，牛蒡子12 g，白芍15 g，酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志15 g。10劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。二診，病人服上方10劑后，諸癥悉減?？淘\：較前易入睡，夜眠7 h～8 h，做夢減少，中間偶爾醒1次后可復(fù)眠，次日白晝?nèi)岳б鉂?，乏力，情緒激動時后項部脹痛，頭稍昏沉，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔膩稍黃，脈浮弦緊。處方：前方加萆薢30 g，6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。三診：服上藥6劑，睡眠質(zhì)量提高，無異于常人。前方繼服7劑以鞏固療效。

驗案[2] 病人，女，45歲，因“眠差3年余”于2013年9月6日初診。刻診：睡眠時好時差，眠淺易醒，思慮過度，偶有乏力，形寒肢冷，納差，大便不成形，小便調(diào)，月經(jīng)周期提前10余天，伴小腹墜脹疼痛，經(jīng)血量多色黑，伴有血塊。舌紅少苔，脈浮弦緊。處方：柴胡15 g，桂枝12 g，干姜9 g，黃芩12 g，天花粉15 g，生牡蠣30 g，茯苓15 g，半夏9 g，厚樸15 g，紫蘇葉9 g，百合30 g，紫石英30 g，酸棗仁30 g，延胡索30 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。7 d后復(fù)診，服藥后睡眠改善，仍眠淺多夢，乏力，納可，大便不成形，小便調(diào)。舌紅根黃膩，脈細(xì)弦。處方：前方加烏梅20 g，淡豆豉15 g，夏枯草15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。三診：服前方7劑諸癥悉減，繼服7劑以鞏固療效。

2 討 論

此兩案病機(jī)皆為寒熱錯雜，“熱”即是肝膽郁熱，“寒”則指脾臟虛寒，而不寐實由肝膽郁熱、熱擾肝魂所致?！鹅`樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”[2]。不寐之因不外兩點，一者陰虛不能納陽，二者陽盛不得入于陰，總為陽盛陰衰，陰陽失交所致[3]。其病位雖在心，實則與肝、脾、腎密切相關(guān)，五臟六腑皆可使人不寐，非獨(dú)心也。此兩案病人平素過多思慮，肝氣郁不得舒，“膽者，中正之官，決斷出焉”[4]，最忌猶豫思慮不絕，五志過極皆化火，久之成肝膽郁熱。肝郁失疏泄，膽郁失升發(fā)，久郁熱擾肝魂則見寐不得安、多夢，煩躁易怒；少陽不達(dá)，膽失決斷則思慮不絕益甚。驗案[1]病人每于凌晨兩點左右醒來，實由此時肝經(jīng)當(dāng)令，肝之陽得天之陽所加以致陽出于陰所致。病人經(jīng)前期乳房脹痛、腰酸痛，月經(jīng)周期提前10余天，伴小腹墜脹疼痛，經(jīng)血量多色黑，伴有血塊均為肝經(jīng)郁熱而致。又“土性濡濕，疏之以木氣，則土不過濕”[5]，肝失疏泄，木不疏土，久則肝病傳脾；加之病人思慮過度，有傷于脾，故見腹痛、腹瀉、大便稀等脾臟虛寒之象。

治宜疏肝健脾，調(diào)和寒熱，方選柴胡桂枝干姜湯加減。方中柴胡味微苦性平，氣味俱輕，稟少陽生發(fā)之氣，既舒肝之郁，又可瀉肝之熱，王好古謂曰“柴胡瀉肝火”“柴胡瀉膽火”[6]，《神農(nóng)本草經(jīng)》又謂柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[7]，用于此證針對肝膽郁熱兼脾臟虛寒甚是相宜。桂枝味辛性溫，張錫純謂之曰：“善抑肝木之盛使不橫恣”“又善理肝木之郁使之條達(dá)”[8]，用于此則佐柴胡疏肝、平肝，又可“補(bǔ)中益氣”[7]。黃芩味苦性寒，配柴胡清肝膽火熱。所以不用大劑清肝熱藥者，恐其損耗肝陰也。干姜、甘草溫中，理脾臟虛寒、止痛。牡蠣味咸性平，散結(jié)軟堅，配柴胡療胸脅堅痛，《本經(jīng)》謂其主“驚恚怒氣”，用于此則清降膽心之氣。天花粉，味苦，性涼而潤，《本經(jīng)》謂之“主消渴，身熱，煩滿，大熱，補(bǔ)虛安中”，氣味苦寒則療火熱，體質(zhì)濡潤能治燥涸。全方寒溫并用，以平肝膽郁熱、和脾臟虛寒為功，正切病機(jī)。兩驗案均合以四七湯，取其理氣健脾化濕之功及“以四味治人之七情”之義。驗案[1]加白芍、酸棗仁，柔補(bǔ)肝陰，納攝肝魂；桔梗、遠(yuǎn)志者，強(qiáng)志倍力，使人有定見，又《名醫(yī)別錄》謂桔?！暗媚迪?、遠(yuǎn)志療恚怒”；二診加萆薢者，取其“主腰背痛，強(qiáng)骨節(jié)，風(fēng)寒濕周痹”[7]之功。驗案[2]加百合、酸棗仁解郁安神，紫石英鎮(zhèn)心、安神， 延胡索“理氣痛血凝”(《藥性賦》)，復(fù)診加烏梅酸斂生津養(yǎng)肝陰，淡豆豉清熱除煩，加半夏、夏枯草者，“蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長”(《醫(yī)學(xué)秘旨》)，取其交通陰陽之意。全方安神藥用之甚少，可見治不寐貴在求本，不在泛泛安眠。

綜上所述，柴胡桂枝干姜湯用于不寐肝膽郁熱、脾臟虛寒之寒熱錯雜證最相宜，本證多由思慮日久，情志不舒，病由肝及脾而致，以入睡困難、眠淺多夢，伴悶悶不樂或急躁易怒，脅肋脹痛或月經(jīng)不調(diào)，腹痛、腹瀉、大便稀等肝熱脾寒癥狀為辨證要點。

[1] 姜建國.傷寒論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：255-256.

[2] 田代華，劉更生.靈樞經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：70.

[3] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：147.

[4] 田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：17.

[5] 清·黃元御.四圣心源[M].李玉賓，校.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：3.

[6] 元·王好古.湯液本草[M].張永鵬，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：2.

[7] 吳普.神農(nóng)本草經(jīng)[M].顧瞻，點校.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2012：31；77；148.

[8] 張錫純.張錫純中藥親試記[M].劉觀濤，點校.北京：學(xué)苑出版社，2007：98.

(本文編輯郭懷印)

山東中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃重點項目-齊魯內(nèi)科時病學(xué)術(shù)流派研究(No.2013Z003-4)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)(濟(jì)南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

王興臣，E-mail：sdlcwxc@163.com

信息：王學(xué)斌，王中琳，王興臣.柴胡桂枝干姜湯治療不寐驗案舉隅[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：2067-2068.

R256.23 R289.5

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.039

：1672-1349(2017)16-2067-02

2017-01-21)