王文甫

(湖南康達(dá)自愿戒毒中心，長沙 410007）

·病例報告·

苯丙胺類興奮劑急性中毒2例

王文甫

(湖南康達(dá)自愿戒毒中心，長沙 410007）

苯丙胺類興奮劑；急性中毒

1 病例介紹

病例1,楊某，男性，18歲，燙吸冰毒約2克后，急起呼吸急促、驚恐不安、全身抽搐5小時于2015年7月1日16：:00急診入院。患者當(dāng)天上午11:00，由于好奇，與朋友一道首次燙吸冰毒約2克，1小時后出現(xiàn)心煩、心慌、頭暈、乏力、口干、呼吸急促、驚恐不安、全身抽搐，大呼救命急送我院。體查：T：37.6C, P:120次/分, R:45次/分， BP:130/90mmHg。急性病容，神志清楚，被動體位，全身曲屈，強(qiáng)直痙攣性抽搐，不能直立、不能平臥，雙側(cè)瞳孔5.5mm,對光反射靈敏，呼吸急促，過度換氣，不停呼叫救命。有瀕死感。心、肺、腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，病理征未引出。檢驗(yàn):尿甲基安啡他明陽性，尿嗎啡陰性，尿氯胺酮陰性。血常規(guī)：WBC14.64×109/L↑,中性：92.8%↑，淋巴細(xì)胞4.7%，單核細(xì)胞2.1%，中性粒細(xì)胞數(shù)目13.59×109/L↑，淋巴細(xì)胞數(shù)目0.69×109/L.。腎功能中尿酸498mmol/L,電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L↓，二氧化碳結(jié)合力13.0mmol/L。心電圖：竇性心動過速。入院診斷：苯丙胺類興奮劑急性中毒。入院后予以心電監(jiān)護(hù)、輸液、輸氧、地西泮10mg靜脈注射，10分鐘后，全身強(qiáng)直痙攣性抽搐控制不理想，再次予地西泮10mg靜脈注射,氟哌啶醇注射液5mg肌注，10分鐘后，抽搐停止、呼吸平穩(wěn)、安靜入睡。直到次日早上5點(diǎn)醒來，無何不適，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力基本正常，其親人執(zhí)意接其出院，經(jīng)隨訪，回家后一切正常。

病例2，劉某，男性，23歲，湖南永順人。在長沙居住。使用大量冰毒后急起疑人議論、疑人害、憑空聞聲1天，于2016年12月25日入院。兩天前，回老家參加同學(xué)婚宴，次日晚上，與多數(shù)同學(xué)一起唱歌，同時吸食冰毒，邊唱邊吸，整晚未睡，到底吸食多小，自己也不清楚。早上乘車回長沙，途中，出現(xiàn)惡心、嘔吐，感覺同車的人講話都是針對自己的，認(rèn)為有人要害自己，有聲源時，就會有聲音同時講自己的壞話，男女都有，聲源消失，這聲音也消失。回家后這些癥狀加重，責(zé)怪家人把自己吸毒的事告訴了自己的同學(xué)，使自己抬不起頭，感到家中不安全，恐懼不安，認(rèn)為有人放了竊聽器，翻箱倒柜，到轄區(qū)派出所尋求保護(hù)。由家人陪同來住院治療。既往史無特殊，5年前使用過一次氯氨酮，以后未再使用過任何毒品。體格檢查：T：36.4C，P:80次/分，R:20次/分，BP:124/86mmhg。心、肺、腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，病理征未引出。精神檢查：意識清晰、定向準(zhǔn)確，無自知力，有機(jī)能性幻聽、關(guān)系妄想、被害妄想。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿甲基安啡他明陽性，尿嗎啡陰性，尿氯胺酮陰性。血常規(guī)、肝、腎功能無異常，心電圖正常。入院診斷：苯丙胺類興奮劑急性中毒。入院后予以氟哌啶醇注射液5mg肌注2/日,及對癥處理。入院次日查房，患者精神癥狀大部分消失，自知力大部分恢復(fù)，情緒穩(wěn)定，飲食睡眠均正常。第三天，精神癥狀全部消失，自知力全部恢復(fù)，并表示以后再也不沾任何毒品了。經(jīng)停藥觀察，病情穩(wěn)定，住院9天后痊愈出院。經(jīng)隨訪，回家后一切正常。

2 討論

2.1 苯丙胺類興奮劑急性中毒的臨床特點(diǎn)

苯丙胺類興奮劑急性中毒具有以下三個特點(diǎn)：

2.1.1 吸食量過大

任何物質(zhì)中毒，其嚴(yán)重程度都與劑量有關(guān)，多呈劑量-效應(yīng)關(guān)系。這個量的多少，因個體差異也比較大，難以確定多少會發(fā)生中毒，只能是患者本人使用該物質(zhì)前后的量，是否出現(xiàn)中毒癥狀而定。也不能同已形成依賴的毒友相比，因?yàn)樗麄兪菍υ撐镔|(zhì)已產(chǎn)生了依賴，其量大的驚人，我們曾收治了一位吸食麻古120-150粒/日患者，簡直難以想象。苯丙胺類興奮劑急性中毒一般多發(fā)生于初次吸食者，本組兩例均為初次吸食者。

2.1.2 起病急

在一次性使用中毒量物質(zhì)后，往往立即起病，其輕重程度與進(jìn)入量的多少有關(guān)。本組兩例均在食用后發(fā)病，例1以軀體癥狀為主，例2以精神病性癥狀為主。

2.1.3 恢復(fù)快

中毒的發(fā)生和嚴(yán)重程度都與進(jìn)入體內(nèi)的量有關(guān)，若中毒期間，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)處理及時，會隨著該物質(zhì)的排泄而逐漸恢復(fù)，本組例1只住院1晚出院，基本恢復(fù)正常，隨訪正常。例2入院次日精神癥狀大部分消失，自知力大部分恢復(fù)，后停藥觀察，病情穩(wěn)定而出院，隨訪正常。

2.2 苯丙胺類興奮劑急性中毒臨床表現(xiàn)形式

苯丙胺類興奮劑通過對單胺類神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生效應(yīng)，同時作用大腦神經(jīng)區(qū)域而影響腦功能，所以，當(dāng)發(fā)生中毒時，可表現(xiàn)軀體癥狀和精神癥狀兩組癥狀。

2.2.1 軀體癥狀

心血管系統(tǒng)癥狀：病人可有血壓升高，往往收縮壓和舒張壓都升高，心動過速、心律失常、胸痛、心肌缺血、心肌梗死、心源性休克等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭疼、反射亢進(jìn)、瞳孔擴(kuò)大、夜間磨牙、肌陣攣、抽搐、腦出血、腦水腫、中樞性高熱。消化系統(tǒng)癥狀：惡心嘔吐、腸系膜缺血、腸梗死或穿孔。泌尿系統(tǒng)癥狀：多尿、肌紅蛋白尿、急性腎炎。呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、咳嗽、過度換氣、胸痛、肺水腫、咯血。其他：可有橫紋肌溶解等。

2.2.2 精神癥狀

興奮、話多、警覺性高、幻覺、妄想，主要有關(guān)系妄想、被害妄想、焦慮、恐懼、嚴(yán)重的可能有譫妄癥狀。

本組例1以軀體癥狀為主,一次濫用2克冰毒后出現(xiàn)心慌、頭暈、乏力、口干、呼吸急促、驚恐不安、全身抽搐，過度換氣，全身曲屈強(qiáng)直痙攣性抽搐，不能直立、不能平臥，雙瞳孔擴(kuò)大。檢查有白細(xì)胞總數(shù)升高、中性粒細(xì)胞升高（應(yīng)激狀態(tài)），二氧化碳結(jié)合力明顯減低（呼吸性堿中毒）。心電圖：竇性心動過速等。例2則以精神癥狀為主，無自知力，有機(jī)能性幻聽，關(guān)系妄想、被害妄想，當(dāng)然，也有軀體癥狀如惡心嘔吐等。

2.2.3 苯丙胺類興奮劑急性中毒治療注意事項(xiàng)

診斷一旦確立，既應(yīng)根據(jù)患者以那種癥狀為主、癥狀的輕重而采取相應(yīng)措施。常規(guī)處理方法：密切觀察生命體征；輸液促排，包括酸化尿液；治療并發(fā)癥，如心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；抗精神病藥物治療；維持水電解質(zhì)平衡；給氧；對癥治療；必要時血液透析等。在治療中還需注意以下幾點(diǎn)：

（1）盡量減小約束軀體的方法來控制激越，避免增加高熱與橫紋肌溶解的危險，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

（2）酸化尿液，加速排泄，可用氯化胺0.5克，1/日，使PH值＜6.6。但是病人有高熱、出汗、代謝性酸中毒時不宜用。

（3）激越、焦慮患者，可用地西泮控制，盡量少用抗精神病藥物，因能加重擬交感神經(jīng)與心血管藥物效應(yīng)，減低癲癇發(fā)作域值，增加高熱風(fēng)險。如需要，應(yīng)首先氟哌啶醇、利培酮，其抗膽堿能活性較輕。

（4）嚴(yán)重高血壓，舒張壓超過120mmHg,,持續(xù)超過15分鐘，可使用酚妥拉明2-5mg緩慢靜脈注射，無效，硝普鈉靜脈注射或硝酸甘油片。禁止使用普萘洛爾、艾司洛爾，因可加重血管收縮使血壓升高，加重病情。

（5）惡性高熱的處理：少數(shù)嚴(yán)重病人，可能出現(xiàn)惡性高熱，體溫達(dá)41℃以上，這時必須盡快采取強(qiáng)有力的措施，物理降溫、藥物降溫處理。

（6）橫紋肌溶解問題：興奮劑所致的橫紋肌溶解，一般不會出現(xiàn)肌肉疼痛、壓痛和腫脹等癥狀，要注意查肌酸激酶，若超過正常值5倍以上、尿隱血試驗(yàn)陽性而鏡檢無明顯紅細(xì)胞時，應(yīng)考慮有橫紋肌溶解可能，應(yīng)大量補(bǔ)液、加速排泄，避免肌紅蛋白尿性腎衰。

（7）極重度患者，可考慮血液透析治療。

2.2.4 常見毒品與精神癥狀的關(guān)系

目前國內(nèi)常被濫用的毒品有阿片類毒品、氯胺酮（K粉）、麻古和苯丙胺類毒品（冰毒）。這些毒品在急性中毒、慢性中毒和戒斷時常常會出現(xiàn)精神癥狀，不同的毒品在不同時期出現(xiàn)的精神癥狀亦不相同，掌握這些知識對診斷和判斷病人的病情是很有幫助的。

（1）阿片類毒品：急性中毒：主要表現(xiàn)阿片類中毒三聯(lián)癥：昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔，若搶救及時，成功率極高，否則，死亡率極高。慢性中毒：依賴形成，包括軀體依賴和心理依賴，耐受性不斷提高，免疫功能下降，消瘦、肝功能受損、腦部結(jié)構(gòu)和功能改變、致反復(fù)復(fù)吸，世界衛(wèi)生組織定義為慢性復(fù)發(fā)性腦病。戒斷時：主要表現(xiàn)急性戒斷癥狀，焦慮、惡心嘔吐、肌肉疼痛、流淚流涕、瞳孔擴(kuò)大、腹瀉、哈欠、發(fā)熱、失眠等，嚴(yán)重患者可能有激越、沖動傷人、自殘，個別病人可能有意識模糊、伴有幻視，但常在一周左右逐步消失。

（2）苯丙胺類毒品：急性中毒：其臨床特點(diǎn)及表現(xiàn)，本文已詳細(xì)介紹。慢性中毒：根據(jù)ICD-10診斷為苯丙胺類興奮劑所致精神病性精神障礙患者均為此類病人，從濫用毒品到出現(xiàn)精神癥狀有一段潛伏期，有因果關(guān)系，精神癥狀比較豐富。戒斷時：病人可能會出現(xiàn)心動過速或過緩、瞳孔擴(kuò)大、血壓上升或下降、出汗、嘔吐、體重減輕、精神運(yùn)動性激越、肌無力、心律失常、意識模糊、抽搐、運(yùn)動困難或昏迷等。

（3）氯胺酮（K粉）：急性中毒：病人用藥后產(chǎn)生欣快、夢幻樣作用、空想、興奮話多、與酒醉類似、焦慮緊張、驚恐、瀕死感、多疑、講話含糊不清、沖動、自傷、傷害他人、行為紊亂、幻覺、妄想等癥狀。軀體癥狀：眼球震顫、構(gòu)音困難、心悸、大汗、血壓升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、顱內(nèi)出血、呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。慢性中毒：濫用K粉1年左右，形成依賴綜合征。精神障礙表現(xiàn)為精神分裂樣癥狀，如幻覺、妄想、易激惹、行為紊亂等癥狀。軀體癥狀：主要為尿頻尿急尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀。慢性鼻炎、鼻中隔穿孔等鼻部并發(fā)癥。戒斷時：停用K粉后48-72小時出現(xiàn)疲勞、打哈欠、易怒、憤怒、心懷敵意、攻擊性行為。心理渴求，焦慮、皮膚蟻?zhàn)吒?、疼痛等，一般持續(xù)1周左右。

[1]郝偉,趙敏,李錦主編.成癮醫(yī)學(xué) 理論與實(shí)踐(第一版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:285-286.

[2]杜新忠主編.實(shí)用戒毒醫(yī)學(xué)(第二版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:181-338.

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.05.013

王文甫（1950-），男，主任醫(yī)師，長期從事精神科及戒毒科臨床工作。

★通訊作者：王文甫，郵箱：wwf5214270@sina.com。

2017-02-06）