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從脾論治青年高血壓

康錦偉1，胡元會(huì)2

高血壓越來(lái)越呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，青年高血壓病人日益增多。由于先天及生活方式等因素，青年高血壓脾胃虧虛者多見，中氣不足在高血壓發(fā)病過(guò)程中貫穿始終，治療上從脾論治，重視健運(yùn)脾胃，調(diào)暢三焦往往獲益良多。

青年高血壓；從脾論治；脾胃虧虛；眩暈

高血壓(hypertension)在中醫(yī)古籍中并沒有記載，根據(jù)其臨床證候，屬于中醫(yī)“頭痛”“眩暈”“肝風(fēng)”等范圍，病變涉及心、肝、肺、脾、腎等多個(gè)臟器，屬于本虛標(biāo)實(shí)。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的不斷加快，原發(fā)性高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，青年高血壓病人數(shù)量不斷增多[1]。本人有幸?guī)煶泻獣?huì)教授，現(xiàn)就胡元會(huì)教授治療青年高血壓辨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 青年高血壓病因病機(jī)

青年高血壓病人的發(fā)病受遺傳和環(huán)境因素共同作用，其中精神因素，超重和肥胖，少運(yùn)動(dòng)、煙酒史等危險(xiǎn)因素占比重較大。李輝等[2]對(duì)76例青年高血壓的臨床及相關(guān)因素分析后認(rèn)為不良生活方式(飲酒、吸煙、少運(yùn)動(dòng))和精神壓力過(guò)大對(duì)青年人的危害極大，是青年高血壓的主要危險(xiǎn)因素。李海霞等[3]研究認(rèn)為青年高血壓的發(fā)生與超重及遺傳和生活方式有關(guān)，青年高血壓病人三酰甘油和尿酸增高，同時(shí)伴有心臟構(gòu)型的改變。石潔等[4]研究顯示，青年高血壓病人心率較中年高血壓病人快，提示青年高血壓病人交感神經(jīng)激活更為明顯。青年高血壓病人大部分合并靶器官損傷，其中原發(fā)性青年高血壓病人較繼發(fā)性青年高血壓病人更易合并代謝紊亂[5]。在小于30歲的青年高血壓病人中，有一半以上的病人具有高血壓的繼發(fā)性因素，針對(duì)這些繼發(fā)疾病進(jìn)行積極地治療可有效治愈青年病人的高血壓。在青年原發(fā)性高血壓病人中，代謝綜合征包括肥胖、糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率很高，這加重了病人靶器官的損傷并導(dǎo)致藥物抵抗性高血壓的產(chǎn)生[6]。青年高血壓病人多以無(wú)癥狀高血壓和舒張壓升高為特點(diǎn)，超重和代謝綜合征病人較正常人群增多，心電圖左心室高電壓較正常人群增多[7]。

青年高血壓病人因飲食不節(jié)(過(guò)剩飲食、吸煙飲酒等)、作息無(wú)規(guī)律(工作壓力大熬夜、多宅少動(dòng)等)導(dǎo)致脾胃虧虛者多見，中氣不足在高血壓發(fā)病過(guò)程中貫穿始終，治療上重視健運(yùn)脾胃、調(diào)暢三焦往往收效很大?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》：“脾胃者，倉(cāng)廩之官”。金元時(shí)代著名醫(yī)家李東垣在其《脾胃論》中指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。嗜酒肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濁中阻，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，則引起眩暈。

脾胃損傷常見氣虛、血少、濕蘊(yùn)、痰阻、瘀血、氣機(jī)紊亂等病癥，辨證要著眼于發(fā)病的根源，調(diào)理脾胃是其治本之道。脾的運(yùn)化水谷精微功能旺盛，則機(jī)體的消化吸收功能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠原料，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，以及筋肉、皮、毛等組織得到充分的營(yíng)養(yǎng)。反之，若脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，則機(jī)體的消化吸收機(jī)能亦因此而失常。因思慮憂傷，精神緊張，急躁善怒，導(dǎo)致肝郁氣滯，若化熱且熱極生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾頭目，則有頭痛、眩暈諸癥；因煩勞，五志過(guò)極，則化熱生火，火盛則水衰，不能制火而涵木，形成肝火循經(jīng)上沖頭目，而出現(xiàn)高血壓諸癥；飲食膏粱厚味，體肥而氣弱則食滯不化，聚濕成痰，痰濁中阻，阻遏氣機(jī)的正常升降，則眩暈內(nèi)生；嗜欲無(wú)度，勞役傷腎，或生育太多，以致腎水虧虛，腎虛不能上滋肝木，肝陽(yáng)無(wú)制而妄動(dòng)，不能上承心火，則成心腎不交等諸癥；病程日久，或久治不愈即可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，而氣虛、肝火、痰阻等皆可成為血瘀證的病因。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，調(diào)理脾胃重在升降，升脾陽(yáng)，降胃氣，升降協(xié)調(diào)平衡，血壓可平。人的生命活動(dòng)同樣離不開升降出入，臟腑是升降出入運(yùn)動(dòng)的核心，反過(guò)來(lái)說(shuō)，升降出入也反映了臟腑的特性，肝腎主升，心肺主降，脾胃居中焦，脾升胃降，為升降的樞紐，傳化精微以溉四旁[8]。脾與胃，其升降影響著各臟腑的陰陽(yáng)升降，因此脾胃健運(yùn)，臟腑才能和順協(xié)調(diào)，元?dú)獠拍艹渑?。所以，在調(diào)理機(jī)體時(shí)尤其注意調(diào)理脾胃氣機(jī)。胡元會(huì)教授認(rèn)為高血壓病根本的病機(jī)在于“升降失?！薄Ｉw病本于虛，陰虛則陽(yáng)亢，化風(fēng)、生火、挾痰、上擾于清空，是為升之太過(guò)，降之不及。若陽(yáng)氣虛衰，鼓動(dòng)無(wú)力，則五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣不能上榮，是為升之不及，降之太過(guò)，故“升降”二字可統(tǒng)該病機(jī)之核心。潤(rùn)燥相攜為病，燥潤(rùn)分別治之。脾胃皆屬土，脾為陰土，濕土，需腎中之相火以溫之。相火以助脾之熱力生助脾之陽(yáng)氣，而使陰土不寒，脾者喜溫喜燥，脾土不寒則不失其健運(yùn)。脾土以陽(yáng)為用，用者易損也，有如以金伐木，久伐金則缺也。胃屬陽(yáng)土，燥土。喜潤(rùn)用陰，需心離之中營(yíng)血所化之津液以潤(rùn)之。脾惡濕，胃惡燥也。脾陽(yáng)易損，胃陰易虧。陽(yáng)得陰則無(wú)風(fēng)、熱、燥之弊，陰得陽(yáng)則無(wú)寒、濕之弊也。如屬脾之陽(yáng)氣受損者，從腎之相火治之；如屬胃中燥熱為病者，用滋陰潤(rùn)燥補(bǔ)血之品。胡元會(huì)教授辨證注重濕邪為患。濕邪傷人，最易困遏脾陽(yáng)，而見濕困脾土。治濕之法，或宣通三焦氣機(jī)，調(diào)理脾胃升降；或注意濕邪的轉(zhuǎn)化：溫而化之、清而化之；或以淡滲或苦滲，引濕下行，治濕要利小便。

2 從脾論治青年高血壓

青年高血壓病人由于自恃體強(qiáng)，勇者無(wú)畏，在對(duì)待自己的病情方面多不在乎，嗜食肥甘厚膩，縱酒好煙，抑或生活壓力所迫，身不由己，故而脾胃損傷為重。從脾論治青年高血壓可以分為以下3個(gè)證型。

2.1 脾虛濕盛 主癥：眩暈、頭痛、倦怠乏力、少氣懶言、時(shí)有便溏、舌質(zhì)淡胖大苔薄白，脈弦滑。病機(jī)分析：脾虛則水谷不能正常運(yùn)化，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故而出現(xiàn)眩暈、頭痛、便溏，脾虛致氣血生化乏源，痰濕內(nèi)生，元?dú)馔苿?dòng)溫煦功能減弱故出現(xiàn)倦怠乏力、少氣懶言等癥。王鎖欣[9]研究認(rèn)為中藥整體調(diào)理治療高血壓病痰濕壅盛型具有很大的優(yōu)勢(shì)。治法：健脾滲濕。常用方劑：參苓白術(shù)散加減。處方：黨參12 g，炒白術(shù)12 g，茯苓30 g，葛根15 g，山藥30 g，砂仁10 g(后下)，扁豆10 g，生薏米30 g，黃連6 g，法半夏9 g，瓜蔞15 g，桔梗10 g， 蒼術(shù)12 g。方解：方中君藥黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕，山藥、茯苓配合君藥健脾益氣。扁豆、生薏米健脾滲濕，砂仁醒脾和胃，桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，引藥上行。加減用藥：若脾虛較重，加用生黃芪30 g等健脾益氣；若痰濕較重加用豬苓、澤瀉、蒼術(shù)燥濕利水；痰熱郁久化熱加黃連6 g清熱燥濕；兼氣滯，加柴胡10 g、枳殼9 g理氣；若氣虛不舉出現(xiàn)氣喘，動(dòng)則加重加升麻3 g、柴胡9 g升舉陽(yáng)氣。

2.2 痰濕內(nèi)蘊(yùn) 主癥：眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔膩、脈滑。病機(jī)分析：水濕痰飲是高血壓形成的原因，同時(shí)它也是其他病因形成的病理產(chǎn)物。鄭彩云[10]用加味半夏瀉心湯(黨參、法半夏、天麻、川牛膝、黃芩、黃連、干姜、大棗、炙甘草)治療痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓病人32例，總有效率為87.50%，癥狀改善總有效率為93.75%。朱丹溪有云：“無(wú)痰不作?！?。臨床眩暈多本虛標(biāo)實(shí)，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，致使痰濕內(nèi)勝盛，痰濁隨肝風(fēng)上冒則出現(xiàn)眩暈頭痛等癥，痰濕擾亂氣機(jī)，脾升胃降失司，則食少口淡，痰濕擾亂心神則出現(xiàn)失眠、心悸等癥。

治法：燥濕化痰。常用方劑：景萊天澤湯加減。處方：桑白皮30 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，紅景天15 g，天麻12 g，木瓜15 g，法半夏9 g，炒白術(shù)12 g，萊菔子15 g。方解：方中法半夏降逆止嘔燥濕化痰，茯苓、澤瀉、木瓜、白術(shù)健脾利濕，天麻熄風(fēng)止眩，桑白皮瀉肺利尿，萊菔子消食化痰，紅景天清肺補(bǔ)氣。全方共用，可健脾和胃，燥濕祛痰。加減用藥：病人兼腹脹、納呆，則加用理氣化濕藥物如白蔻仁6 g、砂仁10 g等理氣藥物；若肢體沉重，苔膩者，加藿香10 g、石菖蒲10 g等醒脾化濕藥物；若痰濁郁而化熱，則加用黃連6 g、竹茹10 g等清熱化痰；若素體陽(yáng)虛，痰從寒化，痰飲內(nèi)停，上犯清竅，則用苓桂術(shù)甘湯和澤瀉湯加減；痰熱生風(fēng)，加用天麻12 g、鉤藤15 g等息風(fēng)止痙。

2.3 肝胃郁熱 主癥：眩暈、頭痛、口苦、口氣重、反酸、燒心、胃脘脅肋脹痛、舌質(zhì)紅苔薄黃 脈弦等。病機(jī)分析：脾虛肝旺，肝氣克脾犯胃則出現(xiàn)口苦嘈雜，嘔吐吞酸等癥，痰濕上蒙清竅則眩暈、頭痛。治法：健脾和胃，疏肝理氣，瀉火。常用方劑：加味左金丸。處方：黃連6 g，吳茱萸9 g，元胡30 g，當(dāng)歸12 g，茯苓30 g，白術(shù)12 g，柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏15 g，枳實(shí)12 g，白芍12 g。方解：方中黃連、黃芩苦寒瀉火，柴胡、吳茱萸、元胡、枳實(shí)疏肝解郁，降逆止嘔，法半夏、茯苓、白術(shù)健脾滲濕化痰，白芍?jǐn)扛侮帲?dāng)歸補(bǔ)血和血。加減用藥：肝火偏盛出現(xiàn)口苦、急躁易怒加用夏枯草15 g、菊花10 g；肝郁明顯出現(xiàn)情志改變加用郁金15 g、香附10 g、佛手10 g疏肝解郁；郁久化熱加用竹茹10 g等。

臨癥過(guò)程中，胡元會(huì)導(dǎo)師注重遵循辨證思想，整體論治與個(gè)體化調(diào)理相結(jié)合。首先，不是隨便一個(gè)青年高血壓病人即健脾利濕或者補(bǔ)中益氣，而是同病異治，注重個(gè)體化治療。根據(jù)病人的癥狀、體征、舌象、脈象，結(jié)合心理、生活習(xí)慣等因素辨證論治，做到真正的個(gè)體化控制血壓。其次，臨床上單純的脾胃虛弱者不多見，五臟之間往往相互聯(lián)系等，用藥方面亦是如此，多臟同治。再次青年不能忽略高血壓標(biāo)實(shí)的征象：風(fēng)、火、痰、瘀，做到標(biāo)本同治。脾虛則氣血生化不足，氣機(jī)調(diào)暢失司，體內(nèi)精微物質(zhì)不得布散濡養(yǎng)全身，水濕不化則聚而成痰，痰濁奎滯阻礙血行，久之痰瘀互結(jié)，便產(chǎn)生一系列虛實(shí)夾雜的病證[11]。

3 醫(yī)案舉例

病人，男，21歲，學(xué)生，體型偏胖，于2016-01-07首診。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高1年?，F(xiàn)病史：1年前病人體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)140/116 mmHg，就診于北京友誼醫(yī)院診斷為原發(fā)性高血壓病3級(jí)。給予硝苯地平控釋片30 mg，每日1次控制血壓。平素?zé)o臨床癥狀，偶爾工作勞累或者熬夜后出現(xiàn)頭暈，周身乏力倦怠，收縮壓不高，舒張壓90 mmHg～110 mmHg。病人依從性差，無(wú)規(guī)律服用西藥降壓藥物，遂就診中醫(yī)?？滔乱姡簾o(wú)特殊不適，納眠可，小便調(diào)，大便溏，每日1次～2次。無(wú)腹痛及腹脹，無(wú)反酸燒心。舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈弦滑。既往體健，平素偶爾飲啤酒，不吸煙。家族史：父親患有原發(fā)性高血壓。查體：血壓130/100 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率68次/min，律齊，心音可，各瓣膜聽診器未及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。體重指數(shù)(BMI)29.2 kg/m2。輔助檢查：血、尿常規(guī)及生化均未見異常。西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)(高危)；中醫(yī)診斷：眩暈，中氣不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱。治療原則：健脾祛濕，清熱化痰。處方：法半夏9 g，炒白術(shù)12 g，砂仁6 g(后下)，丹參15 g，僵蠶12 g，天麻10 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，地骨皮30 g，黃連6 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。

二診(2016-01-14)：病人服藥7劑后自覺精神較前有所增加，偶爾熬夜后也無(wú)頭暈乏力之癥，血壓時(shí)有波動(dòng)，為120～130/80～100 mmHg。大便較前略成形，但仍黏膩不爽，偶有乏力，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈弦滑。故上方加黨參10 g、厚樸9 g、蒼術(shù)15 g、桔梗12 g等藥，健脾燥濕化痰之余宣肺理氣。病人脾胃功能漸復(fù)，大便成形。血壓逐漸趨于平穩(wěn)，西藥漸停。病人很滿意治療效果。

按：胡元會(huì)導(dǎo)師認(rèn)為病人父親患有原發(fā)性高血壓病，有家族病史，屬于先天不足，平素飲食尚可，喜飲啤酒，大便不成形，屬于后天脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)盛，郁而化熱。故擬用半夏白術(shù)天麻湯加減治療。此方出自清代醫(yī)家程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟·眩暈》卷四，日本漢方醫(yī)家矢數(shù)道明先生多將本方運(yùn)用于平素腸胃虛弱，胃內(nèi)水毒竄擾上逆導(dǎo)致的頭痛、眩暈、嘔吐食后身體困倦嗜睡等病證(《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》)[12]。朱丹溪有云：“無(wú)痰不作?！?。臨床眩暈多本虛標(biāo)實(shí)，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，致使痰濕內(nèi)勝盛。首診方中法半夏降逆止嘔燥濕化痰，茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾利濕，天麻熄風(fēng)止眩，全方共用，可健脾和胃，清熱燥濕祛痰。二診病人大便不成形，偶有頭暈，脾虛痰濕較重，加用蒼術(shù)、厚樸增加燥濕化痰力度。病人脾胃功能漸復(fù)，血壓平穩(wěn)。

4 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)運(yùn)用整體觀念干預(yù)青年高血壓有一定的療效。青年高血壓病人BMI、尿酸以及三酰甘油明顯升高，而且三酰甘油水平與舒張壓和收縮壓呈正相關(guān)，三酰甘油水平也會(huì)隨著血壓的升高而顯著增加[13]。另外一些研究提示通過(guò)改變BMI能夠非常有效地改善青年肥胖高血壓者的血壓[14]。姜興文[15]研究認(rèn)為：了解造成青年高血壓病人的發(fā)病因素以及發(fā)病的特點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行治療，以減少對(duì)靶器官造成的損害，可有效改善青年高血壓病人的身體狀況。張俊等[16]研究顯示：肥胖、血脂異常、遺傳因素、不良生活習(xí)慣是青年原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起重視。胡元會(huì)教授也做了有益的探索，重視青年高血壓病人生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)調(diào)理，提出了“六控”“二促”，“六控”即控制煙、酒、鹽、油、糖、體重；“二促”即促進(jìn)心情愉悅、促進(jìn)適量有氧運(yùn)動(dòng)，從而減少心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生，將心血管疾病的防線從防發(fā)病前移到防危險(xiǎn)因素，有效控制或延緩高血壓的發(fā)生，對(duì)高血壓防治工作起到了具有重要的意義。

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(本文編輯郭懷印)

1.北京市豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(北京 100077)；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

胡元會(huì)，E-mail：649637384@qq.com

信息：康錦偉，胡元會(huì).從脾論治青年高血壓[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(16)：1982-1984.

R544.1 R255.3

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.009

：1672-1349(2017)16-1982-03

2017-03-28)