錢孔嘉 高建娣

1例Lennox-Gastaut綜合征患兒應用胼胝體切開術治療的護理體會

錢孔嘉 高建娣

胼胝體切開術能降低癲癇發(fā)作的頻率及嚴重程度，可作為難治性癲癇治療的一種外科手段。本文報道了1例采用胼胝體切開術治療的Lennox-Gastaut綜合征患兒，經(jīng)積極治療及護理，取得了滿意效果。

難治性癲癇 Lennox-Gastaut綜合征 胼胝體切開術 護理

Lennox-Gastaut綜合征（Lennox-Gastaut syndrome，LGS）是最難治療的兒童常見癲癇綜合征之一，約占兒童癲癇的5%～10%，發(fā)病高峰年齡為3～5歲，約80%的患兒癲癇發(fā)作遷延至成年[1]。臨床表現(xiàn)為多種癲癇發(fā)作形式、精神發(fā)育遲緩、腦電圖彌漫的棘慢復合波[2]。聯(lián)合用藥治療僅0%～5.4%的患兒能達到無發(fā)作，而70%以上的患兒無效，此外40%的患兒會出現(xiàn)中重度精神發(fā)育遲滯[3]。隨著對LGS發(fā)病機制認識的加深以及功能影像技術在致癇灶定位中的應用，國內外學者試圖通過外科手術來控制LGS患兒的癲癇發(fā)作和改善患兒的智能發(fā)育。張紹輝等[4]報道學齡期LGS患兒接受外科治療并取得了較好的療效，對認知的改善更為明顯。2016年8月，我院神經(jīng)內科收治1例LGS患兒，在抗癲癇藥物治療基礎上應用胼胝體切開術治療，病情好轉出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患兒，男，4歲7個月。因反復抽搐3年入院，入院診斷為難治性癲癇?；純?年間予多種抗癲癇藥聯(lián)合用藥，2015年11月行生酮治療3個月，2016年4月行促腎上腺皮質激素治療，均效果不明顯，仍有反復抽搐，7～8次/d，為求進一步診治，來我科就診。入院時，患兒神志清，不能獨立行走，腦電圖示：異常幼兒腦電圖，背景活動偏慢，多灶及廣泛棘波，多棘慢波棘慢波，多棘波，快波，慢波發(fā)放。入科后在丙戊酸鈉口服液、氯硝西泮片、盧非酰胺、唑尼沙胺片抗癲癇藥物治療基礎上行胼胝體切開術，術后轉外科重癥監(jiān)護室（SICU）重癥監(jiān)護1d后轉入我科，在咪達唑侖注射液、注射用丙戊酸鈉靜脈泵注的同時給予盧非酰胺、左乙拉西坦鼻飼。術后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在36.3～39.1℃，加用頭飽曲松鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療及對癥處理，4d后退熱。術后3d抽搐減少至2～3次/d，術后7d后無抽搐發(fā)作，繼續(xù)觀察5d后予以出院。

2 臨床觀察與護理

2.1 發(fā)作期護理 患兒住院期間癲癇發(fā)作持續(xù)時間超過2min的共36次，發(fā)生再次傷害的概率高。護士床邊觀察患兒的意識、瞳孔、面色、呼吸、發(fā)作的起始和演變、持續(xù)時間、發(fā)作后有無肢體障礙、有無大小便失禁等。保持患兒呼吸道通暢，將患兒的頭偏向一側，給予氧氣吸入，松解衣領，防止舌咬傷。避免強行按壓患兒肢體，防止肌肉拉傷、骨折、脫臼。遵醫(yī)囑予應用止驚藥物，水合氯醛灌腸，0.5ml/kg，最大量不超過10ml，護欄用護欄套保護，防止墜床跌倒等再傷害發(fā)生。該患兒因搶救安全措施有效，無意外發(fā)生。

2.2 圍術期護理

2.2.1 術前護理 系統(tǒng)評估患兒全身情況，確認有效的手術醫(yī)囑，了解手術名稱及方式。術前1d備頭部皮膚、行交叉配血試驗、行藥物過敏實驗。做好術前宣教，并向患兒家長講解術后入住SICU的必要性及保持室內空氣溫濕度、控制陪護等的必要性。消除患兒家長對手術的緊張、恐懼心理。囑咐患兒家長準備術后所需物品。該患兒術前禁食8h，禁飲6h。

2.2.2 術后護理

2.2.2.1 麻醉復蘇護理 患兒全麻術后入住SICU，麻醉未醒，予呼吸機支持。缺氧和低氧血癥均可加重腦水腫，誘發(fā)癲癇發(fā)作[5]，麻醉清醒穩(wěn)定后拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧，流量 1L/min，可將床頭抬高 20°～30°，以利顱內靜脈回流，該患兒入住我科后予鼻導管吸氧應用共4d，未發(fā)生腦水腫情況。

2.2.2.2 并發(fā)癥觀察與護理 患兒意識障礙恢復時間較長，加上臥床，又因侵入性導管的置入（氣管插管、尿管、胃管），患兒極易產(chǎn)生墜積性肺炎、尿路感染、電解質紊亂、酸堿平衡失調、壓瘡等并發(fā)癥。在護理過程中，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，密切注意患兒瞳孔、意識變化及肢體活動情況，加強體溫監(jiān)測，每天進行2次口腔護理及會陰護理，每隔2h翻身拍背1次。患兒術后頭部予敷料包扎，要密切觀察傷口敷料滲出情況，保持敷料清潔干燥，如有血性液滲出應通知醫(yī)生，及時更換，減少傷口感染，該患兒在術后第2天敷料有少許滲液，予及時更換。密切觀察患兒術后抽搐情況：記錄發(fā)作的頻率、持續(xù)時間及形式，并與術前進行比較，該患兒在術后3d抽搐減少至2～3次/d，術后7d后無抽搐發(fā)作。

2.2.2.3 發(fā)熱護理 體溫升高可使大腦細胞出現(xiàn)低氧，可致發(fā)作性放電，誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此癲癇患兒發(fā)熱時積極控制體溫尤為重要[6]?；純?月1日至4日有反復發(fā)熱，密切監(jiān)測體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，以物理降溫為主，如溫水擦浴、解熱貼貼額，體溫≥38.5℃鼻飼布洛芬混懸液，每隔0.5～1h測量體溫，出汗后及時更換衣物，必要時靜脈補液，防止體液丟失過多導致脫水及水、電解質紊亂。

2.3 用藥護理 遵醫(yī)囑應用脫水、消炎、止血、抗癲癇等藥物，并采用輸液泵的方式進行輸液，嚴格控制輸液滴速，預防腦水腫的發(fā)生。術后予注射用丙戊酸鈉2mg/（kg·h），咪達唑侖注射液1μg/（kg·min），持續(xù)靜脈泵注維持，靜脈泵注1周左右后停用，改為丙戊酸鈉口服液及硝西泮片口服。責任護士在該患兒應用注射用丙戊酸鈉及咪達唑侖注射液靜脈泵注期間嚴格遵醫(yī)囑用藥，在該藥延長管上貼上醒目的標識，與普通藥分開，每小時巡視1次，保持靜脈管路的通暢，保證藥物及時、準確地輸入。責任護士每天根據(jù)藥物服用頻率詢問藥物服用情況，定期監(jiān)測血藥濃度，復查肝、腎功能。該患兒同時在服用新型抗癲癇藥物——盧非酰胺，有文獻表明該藥可作為LGS的輔助治療[7]。

2.4 心理護理 抗癲癇治療是一個漫長的過程，癲癇發(fā)作的不可預知性、長期服藥導致的不良反應、對手術預后的擔心、害怕社會歧視、患兒家境并不富裕等各方面的因素造成患兒家長產(chǎn)生焦慮等負面情緒。護士應加強與患兒家長溝通交流，了解其心理活動，耐心作好疏導工作；生活上給予患兒周密的照顧，盡量滿足患兒的需求，積極主動地對患兒家長進行宣教，介紹癲癇和胼胝體切除術的相關知識，藥物治療效果，用藥后的不良反應，增加患兒家長的信心。

2.5 健康宣教 入院后即讓患兒家長手機微信掃描加入“317護”在線宣教，責任護士針對患兒病情，在線推送癲癇、手術、抗癲癇藥物相關護理措施，各種檢查注意事項。出院后指導患兒家長建立癲癇患兒服藥、發(fā)作日志，遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥、換藥、加量或減量，記錄抽搐發(fā)作情況。告知培養(yǎng)良好的飲食、生活習慣，保持積極、樂觀的心態(tài)，同時避免服用易興奮的食物，如濃茶、咖啡、可樂、巧克力等。

2.6 隨訪 出院后予“317護”在線宣教及定期電話隨訪，了解患兒發(fā)作或治療合作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，加強有關癲癇科普知識的宣傳。我科在患兒出院后2周、1個月、2個月進行了電話隨訪，現(xiàn)患兒出院后抗癲癇藥物未做調整，至今未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作。

3 討論

胼胝體是兩側大腦半球之間的一個重要的橫向性聯(lián)合纖維，癲癇的放電主要是來源于大腦皮質的病變，癲癇發(fā)作的放電是通過聯(lián)合纖維傳至對側大腦半球，因此切斷主要的聯(lián)合束可以減輕或消除癲癇的全身性發(fā)作或將發(fā)作局限在一側腦內[8]。目前有4種基本術式：全胼胝體切開術、胼胝體前部切開術、胼胝體后部切開術和選擇性胼胝體切開術[9]。該患兒為全胼胝體切開術，患兒術前充分準備，術后精心護理是手術成功的關鍵，因此，要求護理人員有高度的責任感，豐富的專業(yè)理論知識，精湛的護理技術，嚴密觀察患兒病情的變化，從而防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術治療的成功。

[1] 劉翔宇,孫康健,譚啟富.Lennox-Gastaut綜合征外科治療進展[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(4):311-314.

[2] 王靜.對Lennox-Gastaut綜合征的新認識[J].臨床兒科雜志,2010,28(8):788-792.

[3] 杜程鋼,梁樹立,胡曉紅,等.青少年Lennox-Gastaut綜合征的術后癲癇控制、智商與QOL變化及影響因素分析[J].實用預防醫(yī)學,2012,19(5):715-717.

[4] 張紹輝,梁樹立,胡曉,等.胼胝體切開術與抗癲癇藥物治療學齡期兒童Lennox-Gastaut綜合征的前瞻性研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(1):16-20.

[5] 付玲娣,孔艷莉,張索芳,等.皮層腦電圖監(jiān)測下治病灶切除治療難治性癲癇圍手術期護理[J].河北醫(yī)藥,2007,29(1):92.

[6] 覃啟群,吳妮.成人抗癲癇藥物高敏綜合征患者的護理[J].護士進修雜志,2011,26(7):1342-1343.

[7] 閆雪蓮,杜小莉.Lennox-Gastant綜合征相關癲癇發(fā)作的輔助治療藥物——盧非酰胺[J].中國藥學雜志,2010,45(2):319-320.

[8] 鄭平,徐記文.胼胝體切開術治療難治性癲癇的臨床進展[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2008,21(4):253．

[9] 鐘志宏.胼胝體切開術治療難治性癲癇的價值[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(7):443-445.

2017-02-27）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2017-397

310052 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內科

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