李衛(wèi)

●醫(yī)學(xué)倫理論壇

研究者如何“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究

李衛(wèi)

研究者倫理意識(shí)差，違背倫理原則開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究,很重要的原因是研究者缺乏對(duì)倫理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。本文從監(jiān)管要求出發(fā)，提出“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的必要性，“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究應(yīng)至少做到以下幾點(diǎn)：設(shè)計(jì)兼?zhèn)淇茖W(xué)性和倫理性的研究方案、研究實(shí)施前獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并嚴(yán)格遵循經(jīng)批準(zhǔn)的研究方案、獲取有效的知情同意、及時(shí)向倫理委員會(huì)遞交跟蹤審查報(bào)告、保護(hù)受試者隱私。

研究者 倫理 涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究

《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》（2016）（簡(jiǎn)稱《新辦法》）以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任令的方式發(fā)布，成為了倫理管理的部門(mén)規(guī)章，提升了法律層級(jí)，建立健全監(jiān)管體系，明確各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé)和監(jiān)管內(nèi)容，細(xì)化倫理委員會(huì)的審查內(nèi)容和審查原則，并對(duì)倫理委員會(huì)和研究者違背本辦法及其它相關(guān)政策法規(guī)做出了處罰規(guī)定，使得有法可依，有法必依，違法必罰。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委高度重視涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理工作，為貫徹落實(shí)《新辦法》，已成立浙江省醫(yī)學(xué)研究倫理管理辦公室（簡(jiǎn)稱“醫(yī)學(xué)倫理管理辦公室”）和質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)全省涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)及其審查項(xiàng)目的監(jiān)督與監(jiān)管，并鼓勵(lì)各市衛(wèi)生計(jì)生委（局）建立本地區(qū)醫(yī)學(xué)研究倫理管理機(jī)構(gòu)和質(zhì)控機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)及其審查項(xiàng)目的監(jiān)督與監(jiān)管。醫(yī)學(xué)倫理管理辦公室已開(kāi)發(fā)浙江省醫(yī)學(xué)研究倫理管理信息系統(tǒng)，對(duì)全省涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)及其審查項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督和高效監(jiān)管。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委的這些舉措，勢(shì)必規(guī)范倫理委員會(huì)的審查程序，加強(qiáng)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和倫理委員會(huì)對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程的監(jiān)督和監(jiān)管，將研究者“倫理”地開(kāi)展研究的要求提到了新的高度。多項(xiàng)研究表明，研究者倫理意識(shí)差，違反倫理原則，很重要的原因是研究者缺乏對(duì)倫理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，不知道“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的重要性以及如何“倫理”地開(kāi)展[1-2]。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外政策法規(guī)，從醫(yī)學(xué)倫理管理辦公室的監(jiān)管要求出發(fā)，向研究者介紹“倫理”地開(kāi)展研究的必要性及其如何“倫理”地開(kāi)展。

1 “倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的必要性

“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究是保護(hù)受試者安全與權(quán)益的需求。二戰(zhàn)期間慘無(wú)人道的人體試驗(yàn)、Tusgekee梅毒研究、柳溪肝炎研究、猶太人慢性病醫(yī)院癌癥研究等，使人類(lèi)逐漸意識(shí)到科學(xué)需要倫理的引導(dǎo)和制約。人類(lèi)從慘痛的事件中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立并不斷完善醫(yī)學(xué)倫理制度和監(jiān)督管理體系。作為臨床試驗(yàn)的實(shí)際操作者、受試者的直接接觸者，將“倫理”制度貫穿于涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的全過(guò)程，就是對(duì)受試者安全與權(quán)益的最好的保護(hù)。

“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究是生物醫(yī)學(xué)研究可持續(xù)發(fā)展的需求。受試者是涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的載體，“水能載舟，亦能覆舟”。近年來(lái)，學(xué)術(shù)丑聞和不端醫(yī)學(xué)科研事件的爆出，引起社會(huì)公眾強(qiáng)烈的不滿和對(duì)醫(yī)生信任的下滑，研究者必須將受試者的權(quán)益和健康放在首位，將受試者保護(hù)真正落到實(shí)處，才能換來(lái)受試者和公眾對(duì)生物醫(yī)學(xué)研究工作的信任與支持。

“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究是研究成果得到國(guó)內(nèi)外認(rèn)可的需求。眾所周知，國(guó)內(nèi)外期刊雜志均要求涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的論文提供倫理委員會(huì)審查的證明文件。即使倫理委員會(huì)淪為“橡皮圖章”，研究者輕而易舉地獲得本院倫理委員會(huì)的審查證明文件，但是，您發(fā)表在國(guó)際期刊的論文，其研究方案和實(shí)施過(guò)程會(huì)被再次進(jìn)行倫理評(píng)估，依然可能引來(lái)違背倫理原則的質(zhì)疑，最終以撤銷(xiāo)論文告終[1]。

“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究是研究者自我保護(hù)的需要。涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的屬性是“研究”，并不是正常的臨床診療，容易讓受試者認(rèn)為自己當(dāng)了“小白鼠”。隨著受試者權(quán)益保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，研究者在開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究過(guò)程中應(yīng)該更謹(jǐn)慎，避免引起醫(yī)療糾紛。此外，《新辦法》已經(jīng)明確受試者違反《新辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定的處罰措施，從被通報(bào)批評(píng)、警告到承擔(dān)民事責(zé)任或刑事責(zé)任。

2 如何“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究

從研究方案的設(shè)計(jì)到研究實(shí)施的過(guò)程均涉及到倫理問(wèn)題。研究者必須遵從國(guó)內(nèi)外政策法規(guī)，將“倫理”貫穿涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的全過(guò)程。本文主要從浙江省醫(yī)學(xué)研究管理辦公室的監(jiān)管角度出發(fā)，結(jié)合實(shí)際，對(duì)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究開(kāi)展的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行“倫理”總結(jié)。

2.1 設(shè)計(jì)兼?zhèn)淇茖W(xué)性和倫理性的研究方案 不科學(xué)的研究使受試者暴露在風(fēng)險(xiǎn)中，卻可能沒(méi)有相應(yīng)的受益，因此不科學(xué)的研究必然是不符合倫理的[4]。研究者在制定研究方案時(shí)必須充分考慮科學(xué)性和倫理性，在源頭上規(guī)避不科學(xué)和不倫理的研究。

設(shè)計(jì)研究方案時(shí)，研究者應(yīng)遵循風(fēng)險(xiǎn)“最小化”原則，將受試者個(gè)人利益放在首位。設(shè)計(jì)兼?zhèn)淇茖W(xué)性和倫理性的研究方案，具體操作層面，應(yīng)至少做到以下幾點(diǎn)：（1）試驗(yàn)符合公認(rèn)的科學(xué)原理，基于文獻(xiàn)以及充分的實(shí)驗(yàn)室研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，如有必要，應(yīng)先開(kāi)展小樣本臨床預(yù)試驗(yàn)；（2）公平選擇研究對(duì)象，避免納入弱勢(shì)群體，除非唯有以該人群作為受試者，試驗(yàn)才能很好地進(jìn)行；（3）嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募{入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，避免非適應(yīng)對(duì)象和研究風(fēng)險(xiǎn)較高的人群納入研究；（4）以最佳干預(yù)措施為對(duì)照；謹(jǐn)慎使用安慰劑對(duì)照，除非無(wú)有效的干預(yù)措施或不給予有效的干預(yù)措施最多引起受試者暫時(shí)的不適或延緩癥狀的緩解，而不會(huì)對(duì)受試者產(chǎn)生嚴(yán)重或不可逆的損害[5]；（5）設(shè)置中止臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)束臨床試驗(yàn)的規(guī)定，避免增加受試者的風(fēng)險(xiǎn)或使受試者暴露在不必要的風(fēng)險(xiǎn)之中；（6）設(shè)置緊急預(yù)案，確保受試者在發(fā)生危險(xiǎn)情況下得到及時(shí)、有效地救治；（7）不應(yīng)額外增加受試者的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)受試者支出的合理費(fèi)用還應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)補(bǔ)償，如交通費(fèi)和誤餐費(fèi)等。

2.2 研究開(kāi)展前，必須獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵循已經(jīng)批準(zhǔn)的研究方案 研究者對(duì)于自己的研究是否需要申請(qǐng)倫理委員會(huì)審查存在困惑，其實(shí)，只要是涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究均需獲取倫理委員會(huì)的審批。涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究包括但不限于：（1）對(duì)受試者進(jìn)行干預(yù)；（2）與受試者直接接觸；（3）利用受試者的生物標(biāo)本或可識(shí)別信息，包括以往臨床診療/研究中的獲得的生物標(biāo)本/病歷的二次利用。因此，涉及對(duì)受試者進(jìn)行健康宣教或飲食干預(yù)、留取受試者血液、尿液等生物標(biāo)本、進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查或電話訪談、利用受試者病歷信息等進(jìn)行的研究均為涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究。醫(yī)學(xué)倫理管理辦公室要求涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理委員會(huì)將其審查的項(xiàng)目及時(shí)登記在浙江省醫(yī)學(xué)研究倫理管理信息系統(tǒng)，堅(jiān)決杜絕“補(bǔ)”倫理批件的現(xiàn)象。在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目實(shí)施前，研究者一定要將相關(guān)材料遞交本院的倫理委員會(huì)審查，獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后方可實(shí)施[6]。研究者必須遵循經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的臨床研究方案、受試者知情同意書(shū)和招募材料開(kāi)展研究，如果研究方案、范圍和內(nèi)容等發(fā)生變化，均須再次獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[6]。

2.3 獲取有效的知情同意 受試者明明已經(jīng)簽署知情同意書(shū)，研究者卻被法院判定為“未充分履行知情同意義務(wù)，侵害了受試者的知情權(quán)和自主決定權(quán)”，這是為什么呢？究其原因是研究者獲取的知情同意是無(wú)效的[1]，只有有效的知情同意書(shū)，才是受試者及研究者雙方共同的保護(hù)傘[7]。獲取有效的知情同意書(shū)，必須符合完全告知、充分理解和自主選擇的原則，具體表現(xiàn)在知情同意書(shū)的內(nèi)容、語(yǔ)言和知情同意的過(guò)程。

2.3.1 知情同意書(shū)的內(nèi)容 知情同意書(shū)的內(nèi)容是充分告知的前提，是受試者全面了解研究的一項(xiàng)重要的文件，也是研究者進(jìn)行知情告知的重要工具之一。因此，知情同意書(shū)的內(nèi)容應(yīng)能涵蓋研究目的、基本研究?jī)?nèi)容、流程、方法及研究時(shí)限，讓受試者充分了解參與此項(xiàng)研究需要做些什么，包括留取生物標(biāo)本的種類(lèi)與數(shù)量，隨訪的時(shí)間與次數(shù)等；知情同意書(shū)必須如實(shí)告知受試者參與此項(xiàng)研究的風(fēng)險(xiǎn)與受益，不能夸大受益或弱化風(fēng)險(xiǎn)；知情同意書(shū)必須告知受試者臨床上的標(biāo)準(zhǔn)治療方法及其它治療措施，讓受試者自由選擇是否參與此研究；知情同意書(shū)必須告知受試者研究前、研究過(guò)程中和研究后的注意事項(xiàng)；知情同意書(shū)必須告知受試者的權(quán)利，包括自愿參加、隨時(shí)退出并不會(huì)因此受到歧視或不公平的待遇的權(quán)利，受損害時(shí)獲得免費(fèi)治療和賠償?shù)臋?quán)利，再次簽署新版知情同意書(shū)的權(quán)利，個(gè)人隱私得到保護(hù)的權(quán)利等；知情同意書(shū)必須告知研究者24h的聯(lián)系方式[6]。

2.3.2 知情同意書(shū)的語(yǔ)言 知情同意的語(yǔ)言是充分理解的基礎(chǔ)。知情同意書(shū)的語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，避免使用晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)采用普通老百姓能夠理解的大白話或形象的比喻幫助受試者理解，如“您將隨機(jī)被分入對(duì)照組或安慰劑組”，可寫(xiě)成“您吃試驗(yàn)藥還是安慰劑的概率就像丟硬幣出現(xiàn)正面和方面的可能性是一樣大的”；“在股動(dòng)脈插入導(dǎo)管”可寫(xiě)成“由大腿根部的大血管插入很細(xì)的管子”[1]。

2.3.3 知情同意書(shū)的過(guò)程 知情同意的過(guò)程，必須遵循完全告知、充分理解、自主選擇的原則。獲取知情同意的人、時(shí)間及地點(diǎn)對(duì)知情同意原則的貫徹實(shí)施至關(guān)重要。如果受試者患有慢性病或嚴(yán)重疾病，對(duì)主診醫(yī)生具有依賴性，此時(shí)，該醫(yī)生不適合獲取該受試者的知情同意，應(yīng)交由課題組的其他研究者。此外，獲取受試者知情同意的時(shí)間應(yīng)避免在臨床診療中，如門(mén)診、查房、手術(shù)中和胃鏡檢查過(guò)程中等，地點(diǎn)應(yīng)避免在診間、病房、手術(shù)室門(mén)口、胃鏡室等。合適的人在合適的時(shí)間和合適的地點(diǎn)逐條將知情同意書(shū)的內(nèi)容向受試者解釋，并給予受試者充分的考慮時(shí)間，允許受試者將知情同意書(shū)帶回家與家人商量。受試者充分理解和考慮后，自愿在知情同意書(shū)上簽署姓名和日期。研究者也應(yīng)在同一時(shí)間內(nèi)簽署姓名和日期，并注明手機(jī)號(hào)碼，以便受試者隨時(shí)聯(lián)系。知情同意書(shū)一式兩份，一份交由受試者保管，一份交由研究者保存。

此外，在心理學(xué)研究中，因知情同意可能影響受試者對(duì)問(wèn)題的回答，從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，研究者可以在項(xiàng)目研究完成后充分告知受試者并獲得知情同意書(shū)[6]；對(duì)無(wú)行為能力的受試者，研究者應(yīng)與其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)，受試者的個(gè)人意愿也應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?；受試者或其監(jiān)護(hù)人均無(wú)閱讀能力時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)一位獨(dú)立于此研究的見(jiàn)證人[8]。

知情同意是一個(gè)“過(guò)程”不是一次“事件”，當(dāng)研究方案、內(nèi)容以及任何影響受試者風(fēng)險(xiǎn)利益比的事情發(fā)生，均應(yīng)再次獲得受試者的知情同意。

2.4 及時(shí)向倫理委員會(huì)遞交跟蹤審查報(bào)告 跟蹤審查是指從試驗(yàn)開(kāi)始直至試驗(yàn)結(jié)束，倫理委員會(huì)對(duì)試驗(yàn)的全過(guò)程進(jìn)行的持續(xù)審查，包括修正案審查，嚴(yán)重不良事件審查、違背方案審查、年度/定期跟蹤審查、暫停/終止研究審查和結(jié)題審查[9]。倫理委員會(huì)進(jìn)行跟蹤審查主要是評(píng)估受試者的風(fēng)險(xiǎn)，履行保護(hù)受試者的安全和權(quán)益的職責(zé)，在一定程度上也幫助研究者規(guī)避研究風(fēng)險(xiǎn)。如果研究者不及時(shí)遞交跟蹤審查報(bào)告，倫理委員會(huì)將采取教育研究者或暫停試驗(yàn)的措施，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重者，縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)將依法給予處罰。因此，研究應(yīng)按照本院倫理委員會(huì)的規(guī)定，及時(shí)遞交跟蹤審查報(bào)告。

2.5 保護(hù)受試者隱私 隱私是受試者享有的一項(xiàng)重要的權(quán)利，研究者有責(zé)任保護(hù)受試者的生命、健康、尊嚴(yán)、公正、自主決定權(quán)、隱私和個(gè)人信息[8]。凡參與臨床試驗(yàn)的受試者所填寫(xiě)的個(gè)人信息及其在試驗(yàn)過(guò)程中所產(chǎn)生的試驗(yàn)資料均為其個(gè)人隱私，除了研究者和監(jiān)管部門(mén)外，其他任何人都不可以隨時(shí)查閱[10]。為做好受試者隱私的保護(hù)，研究者應(yīng)至少做到如下幾點(diǎn)：（1）受試者的姓名不會(huì)出現(xiàn)在病例報(bào)告表中，僅僅出現(xiàn)受試者的姓名拼音縮寫(xiě)和參加試驗(yàn)時(shí)分配的編號(hào)；（2）研究者與受試者的談話應(yīng)選擇在私密空間，不應(yīng)有無(wú)關(guān)的人員在場(chǎng)；（3）研究者應(yīng)妥善保管研究相關(guān)資料，尤其帶有受試者身份識(shí)別信息的文件應(yīng)用帶鎖的文件柜保管；（4）在公開(kāi)刊物發(fā)表文章，也不會(huì)出現(xiàn)受試者的姓名和任何身份識(shí)別信息。

隨著我國(guó)政策法規(guī)的建立健全，我省的監(jiān)管體系的完善，研究者作為臨床試驗(yàn)的實(shí)際操作者、受試者的直接接觸者，必須提高倫理意識(shí)，“倫理”地開(kāi)展涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，杜絕“黃金大米”、“魏則西事件”等事件的發(fā)生。

[1] 蔣健梅.護(hù)理人員護(hù)理倫理知識(shí)和應(yīng)對(duì)倫理問(wèn)題能力的調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2017,30(1):81-83.

[2] 朱凌虹,韓秀敏.青海省各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床研究倫理認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2017,30(6):753-756.

[3] CIOMS/WTO International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans[Z].2016.

[4] Smoak R.Placebo:its action and place in health research today[J].Science and Engineering Ethics,2004,10(1):11,13.

[5] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法[Z].2016.

[6] 孫慕義.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2015:108.

[7]WMA.赫爾辛基宣言[Z].2013.

[8] 熊寧寧,劉海濤,李昱,等.倫理委員會(huì)制度與操作規(guī)程[M].北京:科學(xué)出版社,2014:81-108.

[9]楊麗然.更高的倫理標(biāo)準(zhǔn)與更多的利益沖突——《赫爾辛基宣言》2008年的修訂[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2009,30(5):76-78．

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-2229

310007 杭州，浙江省醫(yī)學(xué)研究倫理管理辦公室

2017-09-18）

（本文編輯：馬雯娜）