錢金芳 張浩 郭治宇 金志剛 陳曉莉 吳安安

預(yù)見性護(hù)理干預(yù)在預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用

錢金芳 張浩 郭治宇 金志剛 陳曉莉 吳安安

目的探討減少患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施及效果。方法 對(duì)235例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后患者進(jìn)行全面評(píng)估（如血壓、脈搏、呼吸是否改變，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能），實(shí)施積極有效的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)（如觀察有無出血、腫脹手綜合征、內(nèi)瘺血栓形成、假性動(dòng)脈瘤形成、感染、竊血綜合征等并發(fā)癥先兆），觀察結(jié)果。結(jié)果 本組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥32例（13.6%），其中出血8例（3.4%），腫脹手綜合征10例（4.3%），內(nèi)瘺血栓形成5例（2.1%），感染2例（0.9%），假性動(dòng)脈瘤6例（2.6%），內(nèi)瘺竊血綜合征1例（0.4%）。32例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者均實(shí)施了預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，經(jīng)積極處理后治愈出院。結(jié)論 預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可有效減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 并發(fā)癥 預(yù)見性護(hù)理干預(yù)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者接受有效血液透析治療的血管通道，也是目前血液透析患者最能長期穩(wěn)定使用的血管通路[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后如護(hù)理不當(dāng)，易引發(fā)多種并發(fā)癥甚至造瘺失敗，威脅患者生命。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，有助于手術(shù)造瘺成功[2]。本院2015年1月至2016年10月共對(duì)235例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男133例，女102例；年齡28～78歲，平均53歲；原發(fā)病為慢性腎炎126例，糖尿病64例，痛風(fēng)6例，原發(fā)性高血壓28例，多囊腎3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，慢性腎盂腎炎5例。

1.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方法 患者取仰臥位，上肢外展（國人多為右利手，首次手術(shù)首選左手），1%利多卡因局部麻醉，前臂橈側(cè)近腕部橫或縱向切口3～5cm；游離顯露橈動(dòng)脈及頭靜脈，將頭靜脈近端用微小無損傷血管鉗阻斷后切斷，遠(yuǎn)端予結(jié)扎，近端用1∶1肝素生理鹽水沖洗或適量生理鹽水充盈擴(kuò)張，修剪成30°～45°斜口；阻斷橈動(dòng)脈遠(yuǎn)近端，選擇適宜部位縱行切開動(dòng)脈壁8～10mm，短暫松開近端微小無損傷血管鉗了解動(dòng)脈流速，肝素生理鹽水沖洗切開血管管腔；用7-0 Prolene線行頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)連續(xù)縫合，縫完最后一針時(shí)，先松開橈動(dòng)脈近端微小無損傷血管鉗使血管充盈并排氣、打結(jié)，再依次松開頭靜脈、橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端微小無損傷血管鉗，查看吻合口無張力，血管走行良好無扭曲，觸診震顫良好，充分止血后縫合切口。手術(shù)時(shí)間40～100min。術(shù)后患者采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥32例（13.6%），其中出血8例（3.4%），腫脹手綜合征10例（4.3%），內(nèi)瘺血栓形成5例（2.1%），感染2例（0.9%），假性動(dòng)脈瘤6例（2.6%），內(nèi)瘺竊血綜合征1例（0.4%）。該32例患者均因?qū)嵤┝祟A(yù)見性護(hù)理干預(yù)而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，經(jīng)積極處理后治愈出院。

2 全面評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理干預(yù)

2.1 全面準(zhǔn)確評(píng)估和健康教育指導(dǎo)

2.1.1 評(píng)估血壓、脈搏、呼吸是否改變 術(shù)后詢問患者有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，給予及時(shí)處理。

2.1.2 評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢 術(shù)后24h內(nèi)用聽診器在切口近口端聽診，1次/2h，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢，同時(shí)觀察雜音的強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向、距離、靜脈擴(kuò)張情況，做好生命體征監(jiān)測，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，查明是否因包扎過緊或有栓子形成，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，必要時(shí)施行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)。

2.1.3 評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能 監(jiān)測動(dòng)靜脈瘺管通暢情況，為促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟，通常術(shù)后1～2周傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，囑患者做“健瘺操”，每日用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20min，也可用手、止血帶或血壓計(jì)袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴(kuò)張為止，每次5～20min松開，每日2～3次，均有助于內(nèi)瘺成熟；也可于拆線后在吻合口以上近心端行濕熱敷，每次20～30 min，促進(jìn)內(nèi)瘺擴(kuò)張，血液流暢。每日預(yù)見性評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢。

2.1.4 健康教育指導(dǎo)[3]指導(dǎo)患者盡量穿寬袖口內(nèi)衣，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°，可采用吊帶將前臂懸吊于功能位，以促進(jìn)靜脈回流?；紓?cè)肢體避免受壓，可采用平臥或健側(cè)臥位，禁止在患肢測血壓、輸液，觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。敷料包扎不宜過緊，為避免寒冷刺激血管引起血管痙攣，室溫保持在20～25℃為宜。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及預(yù)見性護(hù)理干預(yù)

2.2.1 出血 主要發(fā)生在術(shù)后早期，以滲血為主。原因是大多數(shù)腎功能衰竭患者伴有凝血功能障礙和出血傾向，加上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的創(chuàng)傷，以及術(shù)后肝素生理鹽水的應(yīng)用，皮下可有少量滲血，患者活動(dòng)方法或加壓止血方法不當(dāng)，可致內(nèi)瘺出血或閉塞[4]。所以，術(shù)后要加強(qiáng)觀察傷口處的滲血、滲液情況，聽診血管雜音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)打開傷口重新吻合。本組患者術(shù)后出血8例，其中6例皮下滲血自行停止；1例活動(dòng)后加壓止血處移位，1例患者早上洗臉絞毛巾時(shí)出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)師后重新加壓包扎，再次指導(dǎo)正確活動(dòng)方法后出血停止，內(nèi)瘺通暢。

2.2.2 腫脹手綜合征 腫脹手綜合征是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，由靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)尚未建立而使靜脈回流障礙所致[4]。嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新造瘺。本組10例患者發(fā)生腫脹手綜合征，均通過抬高術(shù)側(cè)肢體、術(shù)后第2天開始鍛煉術(shù)側(cè)手臂，活動(dòng)手指，做握拳運(yùn)動(dòng)，保持正確的睡眠姿勢，減輕水腫，促進(jìn)靜脈回流，于術(shù)后第5～7天腫脹自行消退。

2.2.3 內(nèi)瘺血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要原因，與吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫以及血壓過低、脫水過度或血液高凝狀態(tài)有關(guān)[4-6]，多發(fā)生在術(shù)后3d。術(shù)后嚴(yán)密觀察血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成的因素。一旦血栓形成，如在6h之內(nèi)，可在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓，溶栓失敗后，再行切開取栓內(nèi)瘺再通術(shù)；如果血栓形成時(shí)間太久或取栓失敗，可在原內(nèi)瘺近端再造瘺。本組5例患者內(nèi)瘺血栓形成，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管雜音、搏動(dòng)、震顫減弱，立即通知醫(yī)師，診斷血栓形成予尿激酶20萬U+0.9%氯化鈉注射液20ml于內(nèi)瘺動(dòng)脈端5ml/h微泵注射，1次/12h；其中4例患者溶栓3～5d后內(nèi)瘺通暢，1例患者溶栓失敗行取栓術(shù)后內(nèi)瘺通暢。

2.2.4 假性動(dòng)脈瘤形成 一般發(fā)生在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，主要在動(dòng)脈化的靜脈上形成，為假性動(dòng)脈瘤，由于新形成的內(nèi)瘺使用太早，靜脈壁太薄，或反復(fù)在一個(gè)部位行靜脈穿刺有關(guān)，吻合口附近也易發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，這與造瘺后血流對(duì)血管壁的沖擊有一定的關(guān)系[7]。本組6例患者因內(nèi)瘺管壁薄而脆引起較小的假性動(dòng)脈瘤，用彈性繃帶壓迫后好轉(zhuǎn)。因此護(hù)士要掌握正確的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺要點(diǎn)：（1）選擇正確穿刺點(diǎn)：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)離開內(nèi)瘺吻合口5～6cm以上，針尖向吻合口方向穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，針尖向心方向穿刺；（2）采用正確的穿刺方法：首選繩梯法，其次鈕扣法，切忌定點(diǎn)法，使整條動(dòng)脈化的靜脈血管受用均等。（3）提高穿刺技術(shù)：手術(shù)后的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原則上是術(shù)后4～6周成熟后方可使用，但新內(nèi)瘺管壁薄而脆，最初幾次穿刺時(shí)很容易形成皮下血腫而影響下次穿刺，故最初幾次穿刺時(shí)，提高穿刺技術(shù)，力爭一針見血。

2.2.5 感染 慢性腎功能不全患者多伴有貧血和營養(yǎng)缺乏，機(jī)體抵抗力差，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后易發(fā)生感染，加重病情或使內(nèi)瘺術(shù)失敗。防治措施是術(shù)后嚴(yán)格加強(qiáng)吻合口的護(hù)理，術(shù)后當(dāng)天不宜接觸水，以防污染吻合口，按時(shí)換藥，穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，消毒范圍應(yīng)＞6cm，不宜在皮膚破損處或原血痂處繼續(xù)穿刺，以防合并感染。本組2例患者術(shù)后5d發(fā)生感染，局部發(fā)紅，體溫38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生，予局部換藥和全身使用抗生素后感染控制，體溫正常。

2.2.6 內(nèi)瘺竊血綜合征 見于患者本身存在血液循環(huán)障礙，如全身性動(dòng)脈硬化及糖尿病患者。內(nèi)瘺竊血綜合征多發(fā)生于橈動(dòng)脈和皮下淺靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)時(shí)，因當(dāng)動(dòng)靜脈側(cè)側(cè)吻合時(shí)，橈動(dòng)脈血大部分流向頭靜脈，尺動(dòng)脈血經(jīng)掌動(dòng)脈弓反向流入頭靜脈，而手指末梢血液供應(yīng)減少，出現(xiàn)手掌部供血不足，導(dǎo)致肢端蒼白、發(fā)冷、麻木、疼痛甚至壞疽，即竊血綜合征。術(shù)后肢端蒼白、發(fā)冷常在短期內(nèi)改善，若有神經(jīng)功能失調(diào)或遠(yuǎn)端疼痛，應(yīng)手術(shù)恢復(fù)動(dòng)脈供血，以防永久性神經(jīng)性損害；可單純結(jié)扎瘺管遠(yuǎn)端的橈動(dòng)脈，使血流經(jīng)尺動(dòng)脈流到手部即可糾正。將動(dòng)、靜脈側(cè)側(cè)吻合改為端端吻合。本組1例糖尿病患者出現(xiàn)肢端蒼白、發(fā)冷、麻木，考慮竊血綜合征，遵醫(yī)囑使用血栓通注射液和前列地爾擴(kuò)血管治療，肢端予棉手套及時(shí)保暖等對(duì)癥處理后癥狀緩解。

3 小結(jié)

在動(dòng)脈靜內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理中，根據(jù)患者身心狀況，病情的發(fā)展規(guī)律，護(hù)士可以作出科學(xué)性預(yù)見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，能有效地預(yù)防患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)成功率及患者的生活質(zhì)量。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1298

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錢金芳，E-mail：fyz2002@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）