王靈燕 方欣 金璐 解旭品

●護(hù)理園地

Angiojet血栓清除術(shù)治療下肢深靜脈血栓圍術(shù)期護(hù)理

王靈燕 方欣 金璐 解旭品

目的探討并總結(jié)Angiojet血栓清除術(shù)治療下肢深靜脈血栓（LDVT）的圍術(shù)期護(hù)理。方法 回顧性分析Angiojet血栓清除術(shù)治療的45例LDVT患者臨床資料，對其圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 45例患者在積極配合治療和相應(yīng)護(hù)理措施（心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、穿刺部位護(hù)理、導(dǎo)管溶栓護(hù)理、患肢護(hù)理、血紅蛋白尿觀察、并發(fā)癥觀察及護(hù)理）干預(yù)下，均成功行Angiojet血栓清除術(shù)開通了栓塞的下肢靜脈，臨床癥狀均明顯改善，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用Angiojet血栓清除術(shù)治療LDVT，同時(shí)加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。

下肢深靜脈血栓形成 Angiojet血栓清除術(shù) 圍術(shù)期護(hù)理

下肢深靜脈血栓形成（LDVT）是常見的血管外科疾病，是肺栓塞（PE）最常見的病因之一，而嚴(yán)重的PE會導(dǎo)致患者猝死。慢性靜脈血栓還會導(dǎo)致血栓后綜合征，表現(xiàn)為靜脈功能不全、瓣膜功能受損及靜脈性潰瘍。在治療上，LDVT的外科手術(shù)具有需全身麻醉、創(chuàng)傷較大、瓣膜功能受損、內(nèi)膜損傷等缺陷；導(dǎo)管溶栓術(shù)是將溶栓導(dǎo)管置入病變段靜脈并跨越血栓段，溶栓藥物由導(dǎo)管側(cè)孔直接作用于血栓，從而加速血栓溶解，但其也有明顯局限性，如置管時(shí)間長、出血風(fēng)險(xiǎn)大、有時(shí)需多次手術(shù)[1]。近年來出現(xiàn)的Angiojet血栓清除術(shù)是利用流體力學(xué)伯努利原理，通過特制雙腔導(dǎo)管（流入腔、流出腔）來達(dá)到噴射藥物，擊碎血栓并吸除的一種手術(shù)治療方法。2015年11月至2016年12月，本院血管外科采用Angiojet血栓清除術(shù)治療LDVT患者45例，效果滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組LDVT患者男24例，女21例；年齡 26～74（60.2 ± 11.6）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 0.42～15（5.8 ±4.6）d；其中有明顯誘因19例；病變?yōu)樽髠?cè)26例，右側(cè)19例；中央型12例，混合型33例。

1.2 Angiojet血栓清除系統(tǒng)治療方法 應(yīng)用Angiojet裝置噴射藥物，擊碎血栓并吸除，在行血栓抽吸術(shù)時(shí)，預(yù)先置入下腔靜脈濾器，以防發(fā)生PE。抽吸過程中必須保持較恒定的負(fù)壓，盡量降低栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)。血栓抽吸常造成失血，嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過200ml。復(fù)查造影如有殘余血栓可再次抽吸。血栓完全閉塞血管最多可抽吸8min，未完全閉塞血管最多可抽吸4min，必要時(shí)留置溶栓導(dǎo)管持續(xù)溶栓，合并Cockett綜合征患者需植入支架。

1.3 結(jié)果 手術(shù)成功45例（100.0%），吸栓時(shí)間60～440（302±130）s；即刻血栓清除評價(jià)Ⅰ級 3 例（6.7%），Ⅱ級36例（80.0%），Ⅲ級 6例（13.3%）；留置溶栓導(dǎo)管 16例（35.6%）；導(dǎo)管溶栓時(shí)間 12～72（21.1 ± 20.9）h；總尿激酶用量20～210（61.7±49.9）萬U；最終血栓清除評價(jià)Ⅱ級8例（17.8%），Ⅲ級 37例（82.2%）；合并 Cockett綜合征21例，植入支架18例。本組患者發(fā)生穿刺點(diǎn)出血1例，其余均未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者因患肢腫脹、疼痛，擔(dān)心預(yù)后，會出現(xiàn)焦慮、抑郁等多種負(fù)性情緒。護(hù)士多與患者交流溝通，對患者的情緒表示理解，同時(shí)告知患者不良情緒不僅不利于治療，而且會加重病情。護(hù)士耐心講解LDVT的病因，Angiojet血栓清除術(shù)是安全、有效的微創(chuàng)治療方法，介紹成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血、尿、大便常規(guī)及血生化、凝血功能、D-二聚體、心電圖、胸部X線片及下肢靜脈超聲等一系列檢查；測量雙下肢周徑（髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm），計(jì)算周徑差；禁飲、禁食4h；腹股溝及會陰部常規(guī)備皮，留置導(dǎo)尿。

2.3 穿刺部位護(hù)理 股靜脈及腘靜脈穿刺部位彈性繃帶加壓包扎6h，注意觀察有無血腫和滲血。本組1例患者出現(xiàn)股靜脈穿刺部位血腫，經(jīng)壓迫后血腫未擴(kuò)大，自行吸收消退。

2.4 導(dǎo)管溶栓護(hù)理 正確連接導(dǎo)管，標(biāo)記鞘管、溶栓導(dǎo)管，防止錯(cuò)位，嚴(yán)防給藥途徑錯(cuò)誤；妥善固定導(dǎo)管，防止扭曲、移位和滑脫；微量注射泵正確用藥，明確用藥路徑、劑量、時(shí)間、方法；在泵入尿激酶后，每6 h監(jiān)測血常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白、凝血功能和D-二聚體變化并及時(shí)作相應(yīng)處理；觀察意識、生命體征，早期發(fā)現(xiàn)消化道及腦出血等并發(fā)癥。本組患者中29例行單純Angiojet血栓清除術(shù)，另16例行Angiojet血栓清除術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療，平均約1d拔除導(dǎo)管。在導(dǎo)管溶栓過程中，有6例患者出現(xiàn)纖維蛋白原水平下降至2.0g/L，予輸血漿、纖維蛋白原處理后纖維蛋白原水平恢復(fù)至2.0g/L以上。

2.5 患肢護(hù)理 Angiojet血栓清除術(shù)后，將患肢抬高（高于心臟水平20～30cm）；觀察患肢皮色、皮溫及足背動脈搏動情況；正確評估疼痛；測量雙下肢周徑（髕骨上緣15 cm、髕骨下緣10cm），計(jì)算周徑差變化，了解治療效果。同一患者測量部位需固定。術(shù)后15d患者穿抗血栓襪。

2.6 血紅蛋白尿觀察 Angiojet血栓清除術(shù)會引起溶血，本組患者術(shù)后均出現(xiàn)血紅蛋白尿。手術(shù)時(shí)導(dǎo)管內(nèi)向后方高速噴射的0.9%氯化鈉注射液不僅會擊碎血栓，也會破壞吸入的紅細(xì)胞使血紅蛋白游離，血紅蛋白一部分經(jīng)腎臟排泄，形成褐色血紅蛋白尿。術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后密切觀察尿色、尿量變化。一方面手術(shù)醫(yī)師通過控制抽吸時(shí)間來減少血紅蛋白尿產(chǎn)生，另一方面護(hù)士遵醫(yī)囑予術(shù)中、術(shù)后充分水化、堿化尿液處理以加速血紅蛋白排泄。本組患者血紅蛋白尿時(shí)間均未超過12h，腎功能未受明顯影響。

2.7 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.7.1 失血 Angiojet血栓清除術(shù)中抽吸時(shí)，血液會隨著血栓一起抽吸出體外。手術(shù)中需嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過200ml。復(fù)查造影如有殘余血栓可再次抽吸，血栓完全閉塞血管最多可抽吸8min，未完全閉塞血管最多可抽吸4min。術(shù)后遵醫(yī)囑抽取血常規(guī)標(biāo)本，與術(shù)前血紅蛋白水平對比，觀察患者有無失血情況。本組患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯失血者。

2.7.2 出血 密切觀察有無皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象，其中常見的是黏膜出血、消化道出血和腦出血。本組1例患者由于術(shù)中極度不配合，發(fā)生鞘管周圍滲血，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)血腫，通過對穿刺點(diǎn)上方0.5cm處壓迫進(jìn)行了有效止血。若患者出現(xiàn)黑便，應(yīng)首先考慮上消化道出血，立即行血常規(guī)檢查，停用抗凝、溶栓藥物，給予質(zhì)子泵抑制劑治療，必要時(shí)給予輸血處理；若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血，需立即停用抗凝、溶栓藥物，行頭顱CT檢查明確診斷。本組患者在術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)消化道及腦出血情況。

2.7.3 支架閉塞 支架支撐可引起血管壁炎癥、血管壁增生，致血管再狹窄；支架網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可使血流更容易在支架處形成血栓，引起支架閉塞；患者未堅(jiān)持服用抗凝藥物，亦容易在支架內(nèi)形成血栓，造成支架閉塞。主要預(yù)防措施為患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持規(guī)范、足量的抗凝治療。本組植入支架患者18例，目前未發(fā)生支架閉塞情況。

2.8 出院指導(dǎo) 囑患者保持良好的心態(tài)；低鹽、低脂、高纖維素、富含維生素、高蛋白飲物；保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高，影響下肢靜脈血液回流；不宜久走久站，適當(dāng)活動；介紹彈力襪正確使用，避免膝下墊硬枕、過度屈髖、使用過緊的腰帶、穿緊身衣而影響靜脈回流；術(shù)后遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用抗凝藥物，學(xué)會觀察藥物不良反應(yīng)?？诜A法林者，開始需每周復(fù)查凝血功能，使INR維持在2.0～3.0，并指導(dǎo)如何自我觀察出血現(xiàn)象；戒煙，避免尼古丁刺激引起血管收縮。

3 小結(jié)

LDVT是一種常見且發(fā)病率逐年上升的疾病，放置下腔靜脈濾器后行Angiojet血栓清除術(shù)治療臨床預(yù)后好，是目前前沿的治療方法之一。該方法將藥物聯(lián)合機(jī)械溶栓，具有迅速降低血栓負(fù)荷，快速開通血管恢復(fù)血流，改善遠(yuǎn)端血供等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。護(hù)理重點(diǎn)是做好心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好穿刺部位護(hù)理及置管溶栓護(hù)理，加強(qiáng)Angiojet血栓清除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，重視出院指導(dǎo)。

[1]Liang NL,Avgerinos ED,Marone LK,etal.Comparative Outcomes of Ultrasound-Assisted Thrombolysis and Standard Catheter-Directed Thrombolysis in the Treatment of Acute Pulmonary Embolism[J].Vasc Endovascular Surg,2016,50(6):405-410.

[2] 段鵬飛,倪才方,劉凱,等.藥物-機(jī)械偶聯(lián)式血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].中華普通外科雜志,2016,31(4):338-339.

[3] Latacz P,Simka M,Ludyga T,et al.Endovascular thrombectomy with the AngioJet System for the treatment of intermediate-risk acute pulmonary embolism:a case report of two patients[J].Postepy KardiolInterwencyjnej,2016,12(1):61-64.

[4] Ierardi A M,Xhepa G,Piffaretti G,et al.Clinical experience with Angiojet:a comprehensive review[J].Int Angiol,2015,34(6 Suppl 1):1-14.

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1299

310006 杭州市第一人民醫(yī)院血管外科

方欣，E-mail:fangxin324@hotmail.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）