李春孟 葉永根 毛茅 雷國偉 馮玉靈 雷桂花

Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成的效果觀察

李春孟 葉永根 毛茅 雷國偉 馮玉靈 雷桂花

目的探討Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成的效果。方法 對7例因動靜脈內(nèi)瘺血管未捫及震顫或搏動就診的血液透析通路急性血栓形成患者，均采用Angiojet血栓清除裝置治療，觀察分析其臨床效果。結(jié)果 本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)畢即時造影檢查均提示血流通暢。血栓抽吸時間36～171s，平均119.1s；內(nèi)瘺閉塞長度8～33cm，平均22.8cm；術(shù)中出血量10～25ml，平均13.5ml；術(shù)后首次血液透析血流量245～285ml/min，平均261.4ml/min；術(shù)后住院時間2～5d，平均3d。圍術(shù)期無死亡病例。結(jié)論 Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成成功率高、創(chuàng)傷較小，是一項值得臨床選擇的治療方法。

血栓形成 Angiojet血栓清除裝置 血液透析

血栓形成是血液透析通路急性閉塞的重要原因。盡早清除血栓，恢復(fù)血流，繼續(xù)維持性血液透析是治療的關(guān)鍵。機械性血栓清除術(shù)能短時間內(nèi)清除血栓，降低出血風(fēng)險，在處理下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用已越來越普遍。筆者團(tuán)隊?wèi)?yīng)用Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年10月至2016年11月本院血管外科應(yīng)用Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成患者7例，均因內(nèi)瘺血管未捫及震顫或搏動就診，術(shù)前均行超聲檢查明確診斷。其中男4例，女3例；年齡28～78歲，平均57.7歲；前臂動靜脈內(nèi)瘺4例（自體動靜脈內(nèi)瘺1例，U型人工血管動靜脈內(nèi)瘺3例），上臂動靜脈內(nèi)瘺3例（自體動靜脈脈內(nèi)瘺2例，C型人工血管動靜脈內(nèi)瘺1例）；內(nèi)瘺使用時間9～72個月，平均26個月；內(nèi)瘺閉塞時間5～32h，平均17.7h。

1.2 方法 本組患者均行Angiojet機械性血栓清除術(shù)。Angiojet血栓清除裝置（波士頓科學(xué)公司）由Solent Omni抽吸導(dǎo)管、泵、廢液袋、0.9%氯化鈉注射液500ml及廢液管路組成。抽吸導(dǎo)管外徑為6F，長度120cm，OTW系統(tǒng)，導(dǎo)絲外徑0.035 inch，配有溶栓模式和抽吸模式。抽吸原理主要是運用流體力學(xué)伯努力效應(yīng)，通過泵的加壓作用，使0.9%氯化鈉注射液由導(dǎo)管尖端向后高速噴出，局部產(chǎn)生負(fù)壓，從而將血栓吸入，并被高速水流擊碎隨之排至體外廢液袋。手術(shù)均急診在介入導(dǎo)管室進(jìn)行，患者局部麻醉后超聲定位或直視下采用Seldinger方法穿刺閉塞的通路血管，順行和/或逆行交叉置入6F動脈鞘，沿軟泥鰍導(dǎo)絲引入椎動脈導(dǎo)管逆行進(jìn)入動脈側(cè)，造影明確病變范圍；再順行置入另一導(dǎo)管進(jìn)入近端中心靜脈；退出導(dǎo)管并留置泥鰍導(dǎo)絲，連接抽吸系統(tǒng)各個部分，首先沿導(dǎo)絲將抽吸導(dǎo)管置入于動脈端，調(diào)整模式為抽吸模式，灌注液為肝素50mg+0.9%氯化鈉注射液500ml；以1～3mm/s速度進(jìn)行血栓內(nèi)抽吸，同樣的方法進(jìn)行靜脈端的血栓內(nèi)抽吸后即刻造影評估，如仍有血栓，可重復(fù)或局部再抽吸1～2次。抽吸完畢，造影明確如血管狹窄率＞50%，則一期進(jìn)行球囊擴張成形術(shù)。術(shù)畢拔除鞘管，穿刺點8字縫合后局部加壓止血，術(shù)后當(dāng)天即進(jìn)行血液透析。整個手術(shù)過程中均肝素化（100U/kg），術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均不用溶栓藥物，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素針抗凝（0.1ml·kg-1·12h-1），出院后長期口服硫酸氫氯吡格雷片75mg/d。

1.3 隨訪 患者于術(shù)后每隔1個月行臨床體檢1次，注重內(nèi)瘺血管超聲檢查，查看通路是否通暢，是否有狹窄。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)。除前臂自體動靜脈內(nèi)瘺患者采用逆行穿刺入路外，其余6例都采用逆行和順行雙入路。術(shù)畢即時造影檢查均提示血流通暢，血管腔內(nèi)對比劑無不均勻性充盈缺損。6例患者一期行球囊擴張成形術(shù)，應(yīng)用球囊直徑4～10mm，6處病變應(yīng)用高壓球囊（25atm），3處病變應(yīng)用普通球囊（10atm）。無穿孔和出血并發(fā)癥，4例患者在抽吸血栓過程中出現(xiàn)一過性胸悶、氣促，均自行恢復(fù)。血栓抽吸時間36～171s，平均119.1s；內(nèi)瘺閉塞長度8～33cm，平均 22.8cm；應(yīng)用對比劑 18～23ml，平均 20.2ml；術(shù)中出血量 10～25ml，平均13.5ml；術(shù)后首次血液透析血流量245～285ml/min，平均261.4ml/min；術(shù)后住院時間2～5d，平均3d。圍術(shù)期無死亡病例；1例患者術(shù)后第1天穿刺點部位發(fā)現(xiàn)血腫，壓迫止血，未影響內(nèi)瘺通暢；3例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)球囊擴張?zhí)幠[脹，均自行消退。

本組患者隨訪3～14個月，平均7個月，無失訪病例，內(nèi)瘺處血流通暢，均能進(jìn)行有效血液透析。穿刺點部位血腫患者術(shù)后1個月血腫吸收消失。1例患者術(shù)后5個月，另1例患者術(shù)后7個月因內(nèi)瘺狹窄再次行球囊擴張成形術(shù)；1例患者隨訪期間因心肌梗死而死亡。

3 討論

血液透析通路是維持性血液透析患者的生命線，保持透析通路的通暢對這些患者的生命至關(guān)重要。急性血栓形成是血液透析通路閉塞和失去功能最常見的原因，常需要急診處理。目前臨床常用的處理方法有開放手術(shù)和經(jīng)皮介入技術(shù)。開放手術(shù)技術(shù)包括切開取栓、瘺管翻修手術(shù)，創(chuàng)傷大，取栓導(dǎo)管損傷靜脈內(nèi)皮表面，術(shù)后瘢痕形成等原因?qū)е缕湓谘和肝鐾费ㄐ纬芍委熤械膽?yīng)用價值有限[1-3]。Palmer等[1]報道了10例內(nèi)瘺血管急性血栓形成的患者，均行外科切開取栓術(shù)，術(shù)后6個月的一期和二期通暢率分別為51%和69%。

隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，1984年，Glanz等[4]最早嘗試采用經(jīng)皮介入技術(shù)治療血液透析通路血栓形成。經(jīng)皮介入技術(shù)去除血栓主要包括導(dǎo)管接觸性溶栓和機械性血栓清除術(shù)。導(dǎo)管接觸性溶栓需留置溶栓管2～3d，對于維持性血液透析患者需先放置中央靜脈導(dǎo)管，醫(yī)療費用較高，也加大了靜脈導(dǎo)管所帶來的潛在風(fēng)險如感染等，另外應(yīng)用溶栓藥物也會增加溶栓相關(guān)的出血風(fēng)險。

早期機械性血栓清除術(shù)主要應(yīng)用于急性心肌梗死的介入治療。因其能快速去除血栓，恢復(fù)血供，降低出血風(fēng)險等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于外周動脈、外周靜脈血栓栓塞性病變[5-8]及肺動脈栓塞的急救手術(shù)中[9-10]。機械性血栓清除術(shù)最常見的設(shè)備有Angiojet、Arrow-Trerotela[11]和Hydrolyer[12]。理論上Angiojet血栓清除裝置的優(yōu)點是不接觸血管內(nèi)皮，避免了內(nèi)膜的損傷，可配有不同型號的導(dǎo)管，如 Spiroflex VG、XVG、Solent等，分別適用于冠狀動脈、下肢動脈及外周靜脈，有同軸和快速交換兩種推送平臺，其專門為血液透析通路設(shè)計的導(dǎo)管是長度為50cm的AVX型號，國內(nèi)并未上市。本研究采用的Solent Omni抽吸導(dǎo)管除導(dǎo)管長度不同外，其余參數(shù)與AVX型導(dǎo)管基本一致。

Angiojet機械性血栓清除術(shù)治療血液透析通路急性血栓形成的優(yōu)勢是多方面的。（1）全部操作在局部麻醉穿刺下完成，微創(chuàng)，可以保留通路血管的原透析穿刺點，并且能快速清除血栓，恢復(fù)血流通路，術(shù)后即可應(yīng)用原通路進(jìn)行血液透析，避免了術(shù)前需預(yù)先放置中央靜脈導(dǎo)管進(jìn)行過渡性血透。本組7例患者術(shù)后均即刻行血液透析治療。（2）通路血管的長度有限，因此血栓負(fù)荷也較低，并且維持性血液透析患者因長期在醫(yī)院血液透析，對通路閉塞的發(fā)現(xiàn)較及時，本組患者的平均就診時間17.7h，也提高了機械性血栓清除術(shù)在這類病變中的成功率。一項納入了72例病例的研究提示Angiojet機械性血栓清除術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成的一期成功率達(dá)92%[13]。（3）抽吸過程不可避免的存在血紅細(xì)胞的破壞，因此機械性血栓清除術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，腎功能損害，甚至腎功能衰竭[14]，而對于維持性血透的患者基本無需顧慮這方面的并發(fā)癥。（4）減少或避免應(yīng)用溶栓藥物，特別是對存在腎性貧血的患者，降低了因溶栓導(dǎo)致出血所帶來的潛在風(fēng)險。

大部分的血液透析通路，特別是人工血管通路都有動脈吻合口和靜脈吻合口，筆者建議采用順行和逆行交叉置鞘的方法，才能完整去除血栓，并且完成從動脈流入道至中心靜脈完整的影像學(xué)檢查，評估潛在的病變。成功的血栓清除術(shù)應(yīng)該包括兩部分：去除血栓和治療閉塞潛在原因。因此在術(shù)后需常規(guī)行從動脈吻合口至上腔靜脈的完整成像，對存在的通路狹窄建議一期行球囊擴張成形術(shù)，包括普通球囊、高壓球囊或切割球囊，也有文獻(xiàn)報道與單純球囊擴張相比，在通暢率方面覆膜支架治療靜脈流出道狹窄病變更具優(yōu)勢[15]。因為術(shù)后需即刻采用原通路進(jìn)行血液透析，對于穿刺點壓迫盡量要明確到點，減少壓迫范圍，降低壓迫力量，避免影響血液透析流量。筆者團(tuán)隊的經(jīng)驗是在穿刺點皮下行8字縫合，利用血管與皮膚之間的粘連組織壓迫穿刺點，大大減少出血風(fēng)險。本組其中1例術(shù)后穿刺點部位出現(xiàn)血腫的患者并未行穿刺點的8字縫合。

本組4例患者在術(shù)中出現(xiàn)了一過性的胸悶、氣促，這些癥狀似乎是應(yīng)用Angiojet血栓清除裝置所特有，但都是短暫、能自行緩解的[16]。這可能和吸栓過程中紅細(xì)胞破裂釋放血鉀和腺苷等物質(zhì)有關(guān)，血中的腺苷可導(dǎo)致胸悶、氣促的感覺；也可能與血栓脫落導(dǎo)致分支肺動脈血栓栓塞有關(guān)；Angiojet導(dǎo)管越靠近心臟時這些癥狀更加明顯。本組3例上臂動靜脈內(nèi)瘺的患者均出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀。筆者認(rèn)為在血栓抽吸時將導(dǎo)管由血栓的遠(yuǎn)心端向近心端推進(jìn)或許能降低血栓脫落或腺苷、血鉀等物質(zhì)釋放入血的風(fēng)險。

綜上所述，雖然Angiojet血栓清除裝置治療血液透析通路急性血栓形成遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥及通暢率還需進(jìn)一步研究觀察，但其成功率高、創(chuàng)傷較小，是一項值得臨床選擇的治療方法。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1315

323000 麗水市人民醫(yī)院血管外科

李春孟，E-mail：lercermer@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）