陳春倫 柴東喆 張華一

局麻下超聲引導(dǎo)腔內(nèi)激光治療不耐受常規(guī)麻醉下肢靜脈性潰瘍患者25例

陳春倫 柴東喆 張華一

目的探討局麻下超聲引導(dǎo)腔內(nèi)激光治療不耐受常規(guī)麻醉，且合并下肢靜脈性潰瘍的患者的療效。方法 對不耐受常規(guī)麻醉且合并下肢靜脈性潰瘍的25例患者采用局麻下超聲引導(dǎo)腔內(nèi)激光治療，觀察治療效果。結(jié)果 25例患者經(jīng)治療后2個月靜脈性潰瘍均愈合，療效確切。結(jié)論 局麻下超聲引導(dǎo)腔內(nèi)激光治療下肢靜脈性潰瘍療效確切，可作為靜脈性潰瘍治療的一個有效補(bǔ)充。

局麻 超聲引導(dǎo) 腔內(nèi)激光治療 下肢靜脈潰瘍

下肢靜脈曲張為臨床常見、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計成年人發(fā)病率約為20%～40%[1]。肢體水腫、色素沉著、濕疹和靜脈性潰瘍是下肢靜脈曲張常見并發(fā)癥，其中靜脈性潰瘍是屬于國際靜脈聯(lián)盟臨床分級（CEAP分級）標(biāo)準(zhǔn)終末期：C6期（皮膚改變并有活動性潰瘍）[2]。靜脈性潰瘍常見于小腿中下段，周圍常有蚯蚓狀曲張靜脈團(tuán)塊，可合并感染或出血，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的日常生活。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張的主要方法[3]，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，靜脈透光旋切術(shù)、腔內(nèi)激光治療、射頻消融閉合術(shù)、腔內(nèi)微波治療等對靜脈曲張及合并靜脈性潰瘍均可獲得滿意效果[4]。然而部分下肢靜脈性潰瘍患者因?yàn)楦鞣N原因無法耐受常規(guī)麻醉（全身麻醉、腰椎蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉等），從而無法施行常規(guī)手術(shù)治療。本院血管外科于2010年10月至2016年10月先后收治下肢靜脈曲張患者1 600余例，其中合并靜脈性潰瘍患者600余例，對不耐受常規(guī)麻醉，且合并下肢嚴(yán)重靜脈性潰瘍的25例患者采用局麻下超聲引導(dǎo)腔內(nèi)激光治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組下肢靜脈曲張合并靜脈性潰瘍患者25例，男16例，女9例；年齡62～89歲，平均72歲；均為下肢嚴(yán)重靜脈性潰瘍（C6期），其中左下肢18例，右下肢7例；合并陳舊性心肌梗死18例，嚴(yán)重心臟瓣膜性疾病3例，高齡合并心肺功能不全1例，各種原因?qū)е滦墓δ懿蝗颊?例。該組患者術(shù)前檢查及麻醉科會診均提示存在麻醉禁忌，無法耐受常規(guī)麻醉；且均于門診換藥、藥物及物理治療2個月以上，潰瘍遷延不愈，術(shù)前潰瘍直徑約2～5cm，平均直徑3.5cm；擬采用局麻下超聲引導(dǎo)腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張合并靜脈性潰瘍。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前檢查多普勒彩超提示深靜脈血流通暢，并在多普勒彩超引導(dǎo)下龍膽紫溶液標(biāo)記潰瘍周圍曲張靜脈團(tuán)塊，特別是經(jīng)過潰瘍區(qū)域較粗大的靜脈及潰瘍周圍2cm內(nèi)較確切的交通靜脈所在區(qū)域。

1.3 治療方法 患肢常規(guī)消毒鋪單，多普勒彩超使用高頻線陣探頭，設(shè)置探頭頻率5～12MHz。于交通靜脈標(biāo)記區(qū)域找尋直徑2mm以上，血流為雙向的交通靜脈，1%利多卡因液局部浸潤標(biāo)記處皮膚及皮下組織。18號套管針在超聲引導(dǎo)下穿刺交通靜脈，針頭位置確切，且返血可靠后，拔除針芯，置入激光光纖。引導(dǎo)光纖頭端到達(dá)交通靜脈中心位置并固定，光纖頭端亮光引導(dǎo)下1%利多卡因液追加交通靜脈周圍浸潤麻醉。采用810nm激光儀，設(shè)定功率10W，激光脈沖時間1s，間隔1s，超聲監(jiān)視下由主刀醫(yī)師腳踏啟動激光儀，同時緩慢移動光纖，如超聲提示血流仍存在，可重復(fù)操作。同法穿刺并處理經(jīng)過潰瘍區(qū)域較粗大的靜脈及靜脈周圍粗大靜脈團(tuán)塊，設(shè)定功率12W。對于潰瘍及周圍粗大的靜脈團(tuán)塊，如激光治療效果欠佳，可局部浸潤麻醉下輔助小切口斷扎靜脈或縫扎法阻斷靜脈[4]。術(shù)后潰瘍面常規(guī)消毒，紗布及彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高，指導(dǎo)患者活動足趾。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意患者是否有胸悶、胸痛等情況。常規(guī)抗感染、消腫、換藥、控制基礎(chǔ)疾病對癥治療，病情允許給予低分子肝素針抗凝。術(shù)后1周復(fù)查多普勒彩超，如血流再通，可追加治療1次。

1.4 結(jié)果 本組25例患者經(jīng)治療后2個月復(fù)查，患肢靜脈性潰瘍均愈合良好，術(shù)后隨訪半年均未復(fù)發(fā)。

2 討論

據(jù)統(tǒng)計，美國嚴(yán)重慢性靜脈疾病成年患者中下肢靜脈曲張發(fā)病率約6%[5]，我國成年人發(fā)病率據(jù)估計與之大致相仿，其中疾病進(jìn)展至下肢靜脈性潰瘍病變不在少數(shù)。對于普通患者，大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+淺表靜脈剝脫術(shù)對靜脈性潰瘍療效確切，也一直是靜脈曲張疾病的主要和標(biāo)準(zhǔn)治療方法。近年來由此基礎(chǔ)上改良而來的各種治療方法對下肢靜脈曲張均有一定的療效。美國下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病治療指南推薦對靜脈性潰瘍除采用壓力療法外還應(yīng)去除功能不全的淺靜脈以減少靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)，推薦等級為1A級（強(qiáng)烈推薦，高等級文獻(xiàn)證據(jù)支持）[5]。也有研究表明，嚴(yán)重的交通支返流是靜脈性潰瘍的發(fā)病原因[6]。針對交通靜脈的治療與去除功能不全的淺靜脈對于下肢靜脈性潰瘍的治療同樣重要[7]。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)及由此基礎(chǔ)上改良而來的各種治療方法均需要全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，而局麻下能對下肢靜脈曲張采取治療的泡沫硬化劑（聚桂醇注射液加空氣，Tessari方法配置），對于交通靜脈治療也存在著深靜脈血栓及肺動脈栓塞的風(fēng)險[8]。但部分下肢靜脈曲張患者因各種原因無法耐受麻醉，如各種不同病程的心肌梗死、心功能不全、多臟器功能不全、嚴(yán)重的心臟瓣膜功能疾病等，因全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險極大，因此無法開展常規(guī)手術(shù)。

超聲引導(dǎo)腔內(nèi)激光治療通過多普勒超聲精確定位于潰瘍及周圍交通靜脈，并在盡量不損傷深靜脈的前提下使靜脈腔內(nèi)皮細(xì)胞及鄰近組織碳化，從而使靜脈腔內(nèi)血栓形成，管腔閉塞。筆者團(tuán)隊通過反復(fù)臨床實(shí)踐得出，定位于交通靜脈中心處，并調(diào)低激光功率（10W）可有效避免對深靜脈的損傷，避免深靜脈血栓形成。局部麻醉特別是光纖定位成功后對于光纖光點(diǎn)周圍的追加局部浸潤麻醉，可減輕激光治療的不適，保證手術(shù)的正常進(jìn)行。術(shù)前在彩超醫(yī)師輔助下對交通靜脈及經(jīng)過潰瘍的粗大靜脈的標(biāo)記定位，可有效縮短術(shù)中尋找交通靜脈的時間。條件允許醫(yī)院可在彩超醫(yī)師輔助參與下在標(biāo)記的同時采取治療。對于淺表靜脈及經(jīng)過潰瘍的粗大靜脈，局部浸潤麻醉下小切口斷扎靜脈結(jié)合縫扎法阻斷靜脈，術(shù)后彩超復(fù)查顯示可有效阻斷潰瘍周圍激光治療效果欠佳的粗大靜脈血流，能解決潰瘍遷延不愈的根本原因。術(shù)后抬高患肢，有利下肢血液回流，鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，可預(yù)防肺動脈栓塞的發(fā)生，如病情允許可預(yù)防性使用低分子肝素抗凝。對于術(shù)后出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀的患者，需立即絕對臥床[9]，既要注意基礎(chǔ)疾病加重可能，也需排除下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞。在此基礎(chǔ)上，通過換藥、藥物治療、下肢彈力繃帶加壓包扎等治療，可有效解決該類患者潰瘍遷延不愈問題，效果滿意。但值得注意的是，超聲引導(dǎo)腔內(nèi)激光治療方法畢竟為非常規(guī)手術(shù)，單純解決局部曲張靜脈團(tuán)塊及交通支返流問題，仍存在靜脈曲張性潰瘍于下肢別處再發(fā)等問題；此類患者全身狀況差，局麻手術(shù)畢竟有創(chuàng)，術(shù)中及術(shù)后不確定因素多，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，術(shù)后藥物、物理治療及長期門診隨診治療必不可少，否則潰瘍再發(fā)等風(fēng)險極大。故推薦此方法于口服藥物、換藥、壓力療法等措施無效基礎(chǔ)上采用。

綜上所述，局麻下超聲引導(dǎo)腔內(nèi)激光治療可有效解決部分下肢靜脈性潰瘍患者無法耐受全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉等而無法手術(shù)治療的問題，方法簡單，療效確切。在臨床靜脈性潰瘍治療過程中，其不失為一種不錯的補(bǔ)充。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1318

314000 嘉興市第二醫(yī)院血管外科

陳春倫，E-mail:185198381@qq.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）