，文明

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又稱震顫麻痹，是一種常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙為主要臨床特征，是老年病人常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一[1]。據(jù)最新流行病學(xué)顯示[2]，我國(guó)PD患病率為0.3%，65歲以上人群PD的患病率為1.7%，85歲以上人群則高達(dá)5%，它作為一種典型的慢性變形疾病，在老年人群占有較高發(fā)病率。楊文明教授從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作多年，積累了較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，治療本病可得心應(yīng)手，本人有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

帕金森病屬于中醫(yī)“顫證”范疇，又稱“顫振”“振掉”等。本病病因復(fù)雜，其中包括年老體虛、情志過(guò)激、飲食不節(jié)、勞逸失當(dāng)，上述原因?qū)е職庋幘澨?，不能濡養(yǎng)筋脈；或痰濁、瘀血壅阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)；或熱甚動(dòng)風(fēng)，擾動(dòng)筋脈，而致肢體拘急顫動(dòng)。本病的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本為氣血陰陽(yáng)虧虛為主；標(biāo)實(shí)為火、痰、瘀為患，標(biāo)本之間密切聯(lián)系，風(fēng)、火、痰、瘀可因虛而生，諸邪又可進(jìn)一步耗傷陰、精、氣、血。風(fēng)、火、痰、瘀之間又可以相互轉(zhuǎn)化。楊文明教授認(rèn)為，帕金森病病位在肝，病久涉及脾、腎，肝腎不足是發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血與內(nèi)風(fēng)始終貫穿疾病的整個(gè)過(guò)程及各個(gè)階段，并且內(nèi)風(fēng)、瘀血日久可致痰、熱等其他病理因素的產(chǎn)生，瘀血阻塞脈道，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失濡養(yǎng)，而產(chǎn)生手足顫動(dòng)、屈伸不利，血瘀與內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生具有一定聯(lián)系，故正虛血瘀是該病發(fā)生的主要病因病機(jī)。臨床多癥見(jiàn)腰膝酸軟、耳鳴、神疲乏力、表情淡漠、健忘、納呆、口中多見(jiàn)流涎、口干、小便頻數(shù)、大便干結(jié)、舌體及舌下脈絡(luò)紫黯，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀無(wú)力。

2 治療特點(diǎn)

楊文明教授認(rèn)為，致病求本，帕金森病以瘀血為標(biāo)，本則多虛，故扶正去邪，在成方中多重滋補(bǔ)肝腎，佐以健脾，加用蟲(chóng)類藥物。一則肝腎乙癸同源，滋補(bǔ)肝腎使水能滋木，肝腎相交，氣血充足，髓充腦竅，筋脈得以充養(yǎng)，癥狀消減；二則帕金森病病人病程纏綿，無(wú)法根治，中醫(yī)認(rèn)為久病必虛，虛則不耐攻克，瘀血?jiǎng)t無(wú)法消除；即使正氣尚未虧損，也需添加扶正之品，如杜仲、淫羊藿、桑寄生、女貞子等；三則蟲(chóng)類藥物多具有搜風(fēng)熄風(fēng)、活血化瘀、通絡(luò)止痛、化痰散結(jié)之功，較一般活血化瘀藥物，作用力、攻性更強(qiáng)，治療范圍更廣，針對(duì)風(fēng)、痰、瘀、閉等多種病理因素，效力更強(qiáng)大和持久，同時(shí)蟲(chóng)類藥物抗血小板、抗凝、促纖溶作用突出。楊文明教授又指出，氣為血之帥，氣行則血行，組方時(shí)可酌情加用補(bǔ)氣之品，如黃芪、白術(shù)、黨參、白扁豆等。然一味使用活血之品，會(huì)耗傷胃氣，且活血化瘀藥行散力強(qiáng)，亦耗血?jiǎng)友?，治療中多加用益氣健脾、養(yǎng)血滋陰之品，如白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、制首烏、二冬等藥。

楊文明治療本病，常分期辨證施治，按照安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院帕金森病臨床路徑進(jìn)行辨證加減運(yùn)用，在治療早期，多選用補(bǔ)虛祛邪的方藥，在中晚期的治療中，應(yīng)重視補(bǔ)虛環(huán)節(jié)，多選用補(bǔ)虛的方藥，注重心理指導(dǎo)、功能鍛煉、護(hù)理照料。在疾病發(fā)展過(guò)程中，病人常出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理疾病，楊師在診治過(guò)程中，多勸導(dǎo)病人解除心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)病人積極面對(duì)生活，調(diào)暢情志，節(jié)制飲食，使氣機(jī)條達(dá)，氣行血暢，在美多芭等藥物使用過(guò)程中，堅(jiān)持不求全效，細(xì)水長(zhǎng)流原則，盡量延緩疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。

3 病案舉例

病例[1]，女，77歲。首診2017年4月11日。主訴“漸進(jìn)性四肢不自主抖動(dòng)8年余，動(dòng)作緩慢3年?！辈∪?年前無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)左下肢不自主抖動(dòng)，后逐漸累及右下肢、左上肢及右上肢，精神緊張時(shí)明顯，睡眠時(shí)消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)動(dòng)作緩慢，主要表現(xiàn)為起步困難，走路有前沖傾向，雙上肢聯(lián)動(dòng)動(dòng)作減少，尚無(wú)轉(zhuǎn)身困難，曾在外院診斷為“帕金森病”，予以調(diào)節(jié)肌張力等治療，為求進(jìn)一步診療，就診我科。平時(shí)有頭暈，腰酸，飲食及睡眠一般，二便尚可。既往史：曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，曾因以為妊娠行手術(shù)治療。月經(jīng)及婚育史：已絕經(jīng)，育1子1女，配偶及子女均體健。?？撇轶w：神情，言語(yǔ)稍含糊，面具臉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 cm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，四肢肌力V-級(jí)，雙上肢肌張力齒輪樣增高，雙下肢肌張力鉛管樣增高，書(shū)寫(xiě)困難，始動(dòng)時(shí)間為3.5s，拐彎時(shí)間為3.1 s，腱反射(++)，雙側(cè)巴賓斯基征(-)，閉目難立征(-)，指鼻及跟膝脛實(shí)驗(yàn)尚準(zhǔn)穩(wěn)，雙側(cè)輪替動(dòng)作笨拙，四肢靜止性及姿位性震顫(+)，腦膜刺激征(-)。中醫(yī)四診：肢體顫振、拘痙，活動(dòng)受限，項(xiàng)背前傾，步態(tài)慌張，發(fā)甲焦枯，兼有頭暈，腰酸，舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：顫病(肝腎虧虛夾瘀證)，西醫(yī)診斷：帕金森病。治法：培補(bǔ)肝腎，活血熄風(fēng)。處方：制何首烏15 g，天麻9 g，生地15 g，玄參10 g，鉤藤15 g，蒺藜10 g，丹參15 g，赤芍10 g，杜仲10 g，桑寄生9 g，生牡蠣30 g(先煎)。14劑，水煎服，每日一劑，分早餐后及16：00服用。

二診時(shí)間2017年4月25日，震顫幅度明顯減輕，右手為中等度，左手及上下肢為輕度，頭暈及腰酸癥狀改善，肌張力增高程度也減輕，始動(dòng)時(shí)間1.3 s，拐彎時(shí)間2.3 s，寫(xiě)字情況較前好轉(zhuǎn)，生活基本可自理。治療前后肌電圖及腦電圖可見(jiàn)明顯改變，明顯的群放電位為治療前肌電圖改變，治療后群放電位明顯減少。治療后腦電圖α波指數(shù)較治療前明顯增高，療效顯著。

按：病人年過(guò)七旬，正氣虧虛，肝腎不足。肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨痿軟；腎為作強(qiáng)之官，主司技巧，腎虧技巧不能，作強(qiáng)失司，故見(jiàn)肢體不自主震顫，且伴有頭暈、腰酸、舌暗等癥。治療培補(bǔ)肝腎、活血熄風(fēng)之法，選用生地、玄參、蒺藜、杜仲、桑寄生、何首烏補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)，丹參、赤芍活血化瘀，“血行風(fēng)自滅”。

病例[2]，女，60歲，首診2017年4月12日，主訴“漸進(jìn)性肢體不自主抖動(dòng)、動(dòng)作笨拙5年余，加重2月余”。病人于5年前無(wú)明顯誘因情況下逐漸出現(xiàn)右上肢輕微不自主抖動(dòng)，動(dòng)作緩慢，活動(dòng)欠靈活，精細(xì)動(dòng)作完成差，診斷為帕金森病，并予以苯海索、金剛烷胺、溴隱亭等藥物治療后癥狀緩解，近2月前病人自覺(jué)右上肢抖動(dòng)加重，影響日常生活，為求進(jìn)一步診療，就診我科。既往史：病人身體狀況良好，無(wú)其他疾病史、手術(shù)史及外傷史。月經(jīng)及婚育史：已絕經(jīng)，配偶及子女體檢。專科查體：神志清楚，表情缺乏，拖拽步態(tài)，雙瞳孔圓等，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力V級(jí)左上肢肌力呈鉛管樣增高，余肢體呈齒輪樣增高，雙側(cè)腱反射(++)，四肢靜止性震顫(+)，以右側(cè)明顯，姿位性震顫(+)，閉目難立征睜眼閉眼均稍搖晃，雙側(cè)病理征未引出。中醫(yī)四診：肢體顫振、拘痙，活動(dòng)受限，項(xiàng)背前傾，拖拽步態(tài)，舌質(zhì)紫暗，舌苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：顫病(血脈瘀阻證)，西醫(yī)診斷：帕金森病。治法：活血柔肝，熄風(fēng)通絡(luò)，擬抗顫止痙湯Ⅱ號(hào)加減，處方：制首烏12 g，白芍12 g，白芷10 g，木瓜10 g，肉蓯蓉10 g，五味子10 g，丹參12 g，雞血藤10 g，天麻20 g，鉤藤12 g，萆薢10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，全蝎3 g，珍珠母30 g(先煎)，蜈蚣3條。14劑，水煎服，每日一劑，分早餐后及下午4點(diǎn)服用。

二診時(shí)間2017年4月25日，震顫幅度明顯減輕，右上肢為中等度，肌張力增高程度也改善，動(dòng)作緩慢癥狀緩解，可完成部分精細(xì)動(dòng)作，生活基本可自理，飲食、睡眠可，二便調(diào)。治療前后肌電圖及腦電圖可見(jiàn)明顯改變，明顯的群放電位為治療前肌電圖改變，治療后群放電位明顯減少。治療后腦電圖α波指數(shù)較治療前明顯增高，療效顯著。

按：病人年過(guò)五旬，正氣虧虛，肝腎不足。肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨痿軟；腎為作強(qiáng)之官，主司技巧，腎虧技巧不能，作強(qiáng)失司，故見(jiàn)肢體不自主震顫，運(yùn)動(dòng)遲緩；久病多夾瘀，舌紫暗、苔薄白、脈弦澀均滿足血脈瘀阻之象。治療培補(bǔ)肝腎、活血熄風(fēng)之法，選方中以首烏、肉蓯蓉滋腎養(yǎng)肝填精，其為君藥；五味子、白芍益氣和血養(yǎng)陰為臣藥；雞血藤、丹參、全蝎、地龍通經(jīng)活血，天麻、鉤藤熄風(fēng)定振，共為佐藥；使以木瓜舒筋解痙，萆薢解肌除濕通絡(luò)，共奏虛實(shí)并治、標(biāo)本兼顧之功。

[1] 賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1452.

[2] De Lau LM，Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease[J].Lancet Neurol，2006，5：525-535.