，

目前心內(nèi)科急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后間斷反復(fù)胸痛發(fā)生率仍居高不下，雖然冠狀動(dòng)脈大血管病變已行血運(yùn)重建，但仍有不少病人因潛在性心肌缺血而時(shí)發(fā)胸痛癥狀。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病管理指南強(qiáng)調(diào)[1]在關(guān)注冠狀動(dòng)脈狹窄之外，還應(yīng)重視冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙(coronary microvascular dysfunction，CMD)及冠狀動(dòng)脈痙攣。故臨床上需密切關(guān)注冠心病病人潛在心肌缺血隱患，針對(duì)CMD的病因病機(jī)，積極尋求有效治療途徑，以期切實(shí)改善冠心病病人遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 “陽(yáng)微陰弦”是CMD病機(jī)的高度概括

CMD的主要臨床表現(xiàn)為微血管性心絞痛或心臟X綜合征、PCI術(shù)后無復(fù)流及肥厚性心肌病心絞痛，目前已成為心血管疾病防治領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[2]。根據(jù)其發(fā)病部位和臨床癥狀一般歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心脈痹阻”等范疇?！瓣?yáng)微陰弦”是《金匱要略》中提到的對(duì)胸痹病因病機(jī)的高度概括?！瓣?yáng)微”即寸口脈沉而細(xì)，是指上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振；“陰弦”即尺脈弦緊，邪內(nèi)盛，水飲內(nèi)停[3]。《類證治裁·胸痹》云：“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也。陽(yáng)微陰弦揭示了胸陽(yáng)不振、陰邪上乘陽(yáng)位，相互搏結(jié)而致胸痹的病機(jī)特點(diǎn)”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭游迤撸?yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?；“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，指出女子五七、男子五八，機(jī)體開始出現(xiàn)陽(yáng)明脈衰及腎氣衰，是由生、長(zhǎng)、壯到老、已的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。CMD的臨床證候多見于中老年人，存在精氣漸衰，正氣虧虛的特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，臟腑陽(yáng)氣虧虛是其發(fā)病之本，而痰濁、瘀血、伏邪痹阻心脈則是發(fā)病之標(biāo)[4-5]。

1.1 心陽(yáng)不振是CMD的病因之本 《素問·生氣通天論篇》[6]曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也?！比梭w的生命活動(dòng)須有賴于陽(yáng)氣的溫煦、濡養(yǎng)，方能御邪、提高免疫力，防止疾病的發(fā)生。心居胸中，清陽(yáng)之位，其性屬火，為陽(yáng)中之太陽(yáng)。心為陽(yáng)臟，主陽(yáng)氣而鼓動(dòng)血運(yùn)，使血脈暢通，血運(yùn)全身，生機(jī)不息。心為五臟六腑之大主，心火溫養(yǎng)五臟六腑，周身上下，其生理功能正常與否，與陽(yáng)氣盛衰密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“五八腎氣衰”。人到中年，心腎陽(yáng)氣日漸虛衰，陰邪益盛，陽(yáng)氣無力推動(dòng)血液，而致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈?；谛呐K本身的特性，決定了心血管疾病的主要病因?yàn)樯辖龟?yáng)氣不足，若心陽(yáng)不振，陰邪上乘，水飲、痰濁、瘀血、伏邪相互搏結(jié)脈道，心脈痹阻，陽(yáng)氣不通，不通則痛。

1.2 心脈痹阻是CMD的病機(jī)關(guān)鍵 《素問·脈要精微論》曰“夫脈者，血之府也?！薄靶闹餮}”，心脈相連是人體氣血精微運(yùn)行的通道。病邪閉阻于臟腑、肢體、經(jīng)絡(luò)所致的多種疾病，其主要病機(jī)是痹塞不通。痹者，閉也，不通之義，論其病理狀態(tài)泛指氣機(jī)痹阻、痰瘀痹阻等?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通”。臟氣虧虛，痰瘀毒邪內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，痹阻心脈使然。此乃臟氣虧于內(nèi)，痰瘀毒痹于脈之理。

2 深入理解CMD“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)理論

2.1 心陽(yáng)不振體現(xiàn)CMD特點(diǎn) 冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙是由于微血管阻塞、抵抗或再灌注損傷及炎癥反應(yīng)所致，多由功能異常引起。近年來缺血性心臟病的診斷與治療從“狹窄斑塊”為中心已逐漸轉(zhuǎn)向以“心肌缺血”為中心，尤其要關(guān)注CMD和內(nèi)皮功能異常[7]。根據(jù)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可用反映血管張力變化的冠脈血流對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)合心之生理特性，冠脈微血管功能與心陽(yáng)不振密切相關(guān)。首先，從血流途徑看，冠脈微血管是冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)的必經(jīng)通路；心為陽(yáng)臟，主持陽(yáng)氣，鼓動(dòng)血運(yùn)，方能使血脈暢通。其次，從二者功能看，冠脈微血管是機(jī)體進(jìn)行物質(zhì)交換的唯一場(chǎng)所，直接參與人體的新陳代謝。五臟化生氣、血、津液都需心血的灌溉滋養(yǎng)，方能各守其職；心主血脈，有賴于心氣之推動(dòng)，而心氣又需心陽(yáng)的溫煦激發(fā)。心陽(yáng)旺盛則心氣充沛，心氣充沛則血運(yùn)正常。正如《素問·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。陽(yáng)氣充盛，則血脈溫通，經(jīng)氣暢達(dá)。

2.2 心脈痹阻與CMD微栓塞的相關(guān)性 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為冠脈微循環(huán)障礙的病機(jī)主要為心絡(luò)受損，血瘀阻絡(luò)[8]。津血同源，痰瘀相關(guān)，痰瘀互結(jié)，郁久腐化，則凝聚成毒，從而形成痰、瘀、毒相互交結(jié)的病理局面[9]。《素問·至真要大論篇》曰：“太陰在泉……民病積飲，心痛”。津液不能正常輸布，滯留成痰；痰阻脈道，血行不暢，壅塞成瘀；瘀阻心脈，氣血運(yùn)行不暢發(fā)為疼痛。此外，在內(nèi)傷雜病的基礎(chǔ)上，由于臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢，體內(nèi)的生理病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積日久而成毒邪，其既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可比擬為中醫(yī)的“精微物質(zhì)”，如輸布不利，則易化為痰、瘀、毒堆積于脈。因痰致瘀、痰瘀交阻、毒邪瘀阻絡(luò)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的主要趨勢(shì)，也是CMD發(fā)病的核心因素[11]。

3 “陽(yáng)微陰弦”對(duì)CMD的論治意義

3.1 干預(yù)CMD的微客觀指標(biāo) CMD是心臟X綜合征和PCI后無復(fù)流及肥厚性心肌病心絞痛等疾病的共同發(fā)病機(jī)制，而冠脈內(nèi)皮功能障礙則又是CMD發(fā)生的重要機(jī)制，也是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，可作為心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12-14]。研究表明冠心病病人的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)、NO與“陽(yáng)微陰弦”理論有著密切的聯(lián)系，是其客觀的物質(zhì)基礎(chǔ)[15]。

3.2 對(duì)心臟X綜合征的論治研究 近年來因胸痛接受冠狀動(dòng)脈造影的病人中20%～30%并無明顯的心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞[16]，此種胸痛一般認(rèn)為與冠脈微血管功能異常有關(guān)[17]。當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙時(shí)，舒張因子NO生物利用率降低或內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ等收縮因子的過度釋放，導(dǎo)致兩種調(diào)節(jié)因子失衡，阻力小血管舒縮異常，心肌灌注不足，而出現(xiàn)心絞痛癥狀，即心臟X綜合征。研究證實(shí)，臨床應(yīng)用理氣寬胸固本，化痰祛瘀除邪方藥能有效改善心臟X綜合征病人臨床癥狀及中醫(yī)證候、保護(hù)血管內(nèi)皮[18]?？蓽p少大鼠冠脈微血管血栓形成，改善冠脈微血管血栓阻塞[19]。從歷史淵源和現(xiàn)實(shí)意義上，“陽(yáng)微陰弦”固本祛邪是其證治的重要方面。

3.3 對(duì)PCI后無復(fù)流的臨床意義 無復(fù)流作為PCI再灌注后常見的并發(fā)癥，梗死區(qū)域冠脈微血管病變被認(rèn)為是心肌無法恢復(fù)正常血流灌注的主要限制因素，冠脈微循環(huán)功能障礙是其重要的發(fā)病機(jī)制[12]。PCI術(shù)后雖然循環(huán)恢復(fù)，標(biāo)實(shí)癥狀減輕，但本虛證仍在，病人往往仍有畏寒、乏力、自汗、面色晄白等陽(yáng)虛表現(xiàn)。近期研究認(rèn)為，“陽(yáng)虛痰瘀”是心肌缺血再灌注無復(fù)流的主要病機(jī)，其主要病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，心之陽(yáng)氣不足為本，痰濁瘀血互結(jié)為標(biāo)，“陽(yáng)虛痰瘀”對(duì)心肌缺血再灌注無復(fù)流有重要的臨床意義[4]。預(yù)防和祛除伏邪也是防治PCI術(shù)后無復(fù)流、慢血流等危險(xiǎn)因素的重要手段[5]。

4 小 結(jié)

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CMD尚缺乏有效的治療藥物和方法，而中醫(yī)藥干預(yù)亦還需系統(tǒng)化的理論探索[20]。心脈痹阻作為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙或痙攣的基本病機(jī)，已廣泛得到認(rèn)同，但因胸痛接受冠脈造影的病人有些并無明顯的心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞[16]，難以用心脈痹阻來概括。又因CMD具有多虛的特點(diǎn)，加之其發(fā)病機(jī)制涉及血管內(nèi)皮損傷、血管平滑肌功能異常及缺血再灌注損傷等[21]，因此“扶陽(yáng)固本”是其重要的證治方面。本研究提出心陽(yáng)不振是CMD的病因之本，心脈痹阻是其病機(jī)關(guān)鍵，兩者組合則能較為全面地概括CMD進(jìn)展的整個(gè)過程。根據(jù)CMD臨床發(fā)病機(jī)制，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠脈微循環(huán)的理解，通過對(duì)“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)進(jìn)行充分闡述，從微栓塞和冠脈微循環(huán)的功能障礙的兩方面進(jìn)行探討，可進(jìn)一步豐富中醫(yī)學(xué)治法在CMD方面的臨床運(yùn)用，以期為冠脈微循環(huán)障礙的防治提供有效策略。

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