金夢(mèng)謠 曹靈勇

淺談建中類方論治虛勞病

金夢(mèng)謠 曹靈勇

虛勞??；虛邪賊風(fēng)；建中類方；金匱要略

虛勞又稱虛損，是由多種原因所致以正氣虧損、氣血陰陽(yáng)不足為主要病機(jī)的多種慢性虛弱的證候總稱[1]。虛，指無(wú)形正氣的不足，包括氣血陰陽(yáng)，津液的不足；損，指有形物質(zhì)的損耗[2]?！端貑?wèn)·生氣通天論》云:“陽(yáng)氣者，煩勞則張，精絕。陽(yáng)氣受到擾動(dòng)，不能安于其位，精血漸耗，發(fā)展為虛勞。汪泳濤[3]認(rèn)為，陰精虧虛是仲景論虛勞的主要病機(jī)特點(diǎn)。

1 虛勞病因——虛邪賊風(fēng)

《素問(wèn)·八正神明論》曰：“虛邪者，八正之虛邪氣也。正邪者，身形若用力汗出，腠理開(kāi)，逢虛風(fēng)，其中人也微，故莫知其情，莫見(jiàn)其形”?！疤摗?，指邪氣肉眼不見(jiàn)，亦指人體在正虛之時(shí)，倍受外邪侵襲?！百\”，指邪氣不知不覺(jué)地侵入人體，人體津血被賊風(fēng)暗耗。丁玉波[4]認(rèn)為，虛邪賊風(fēng)指自然界中的六淫、戾氣等外感病邪，可在正虛時(shí)傷人，亦可在正盛時(shí)侵入。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》中明確指出邪風(fēng)傷陰精的病理特點(diǎn)：“故邪氣勝者，精氣衰也”，這就直接表明了邪風(fēng)傷陰精，而漸漸發(fā)展為虛勞?！鹅`樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪從毛發(fā)入，入則抵深……”。風(fēng)邪以善行數(shù)變?yōu)樘攸c(diǎn)，其性清揚(yáng)開(kāi)瀉，使人體肌表腠理處于渙散的狀態(tài)，腠理不固則津液在體表消耗亡失?！督饏T要略》云：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行”。虛勞病的脈象浮大中空，脈象浮大提示邪風(fēng)擾動(dòng)人體陽(yáng)氣；脈象中空提示津血不足，脈道不充。虛勞病重要的病機(jī)是津虛血弱。筆者認(rèn)為邪風(fēng)是虛勞病發(fā)病的重要因素，關(guān)于虛勞病的論述仲景之說(shuō)與《內(nèi)經(jīng)》一脈相承。

2 虛勞病機(jī)

2.1 營(yíng)衛(wèi)不和津虛血弱邪風(fēng)侵襲人體，與衛(wèi)陽(yáng)交爭(zhēng)，產(chǎn)生虛熱。正如《傷寒論》12條所言：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出”，表明衛(wèi)陽(yáng)被郁，營(yíng)陰虧虛，產(chǎn)生虛熱，腠理開(kāi)放，津液外泄于表，可以出現(xiàn)自汗、盜汗等，體現(xiàn)了虛勞病的重要病機(jī)——營(yíng)衛(wèi)不和?！秱摗?5條“此為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯”進(jìn)一步解釋了“陽(yáng)浮陰弱”“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”的病機(jī)?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第13條云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”，“四肢酸疼，手足煩熱”為津虛血弱，津液不能濡養(yǎng)肢體則見(jiàn)四肢酸疼；津虛血弱則虛熱內(nèi)生，故可見(jiàn)咽干口燥。《金匱要略編注》云：“虛勞病若傷后天中氣，則營(yíng)衛(wèi)不充于五臟，臟腑無(wú)賴，精血漸衰，則臟腑各自為病，顯證百出也”?！白浯隆碧崾緳C(jī)體受到表邪的侵襲，出現(xiàn)里氣的上逆?！凹隆?，由于津血虧虛，血不載氣而浮越于上，擾動(dòng)心神，出現(xiàn)心悸?！案怪型础睘槠⑽柑澨?，氣血生化無(wú)源，津血不能濡養(yǎng)所致。

2.2 精氣不藏亡血失精邪風(fēng)虛熱擾動(dòng)人體陽(yáng)氣，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)失權(quán)、營(yíng)陰不制，精氣不藏?！扒骞?、亡血、失精”是由于陽(yáng)氣不能固攝陰精，而陰精妄泄，使陽(yáng)氣更加浮越[5]。陽(yáng)氣不固，陰不內(nèi)守，陰陽(yáng)不和，則精氣不藏，亡血失精。小建中湯證條文中“衄”、“夢(mèng)失精”提示著亡血失精的病機(jī)。精血在下焦亡失表現(xiàn)為下利清谷、男子遺精、女子崩中漏下?！疤搫诶锛?，諸不足，黃芪建中湯主之”，《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯“治婦人產(chǎn)后虛羸不足”，“婦人產(chǎn)后，虛羸不足”提示氣血不足、精血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和的病機(jī)。

3 虛勞論治——建中類方

李德輝[6]認(rèn)為，營(yíng)衛(wèi)和而身體強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)虛而身體損，建中湯治療虛勞病的機(jī)理主要是從營(yíng)衛(wèi)入手，來(lái)調(diào)和氣血、陰陽(yáng)、脾胃，從而達(dá)到治療的目的，其實(shí)質(zhì)在于振奮中焦化生氣血。

以虛勞亡血失精為例，后世醫(yī)家多用滋補(bǔ)氣血之品、溫補(bǔ)脾腎之藥，而張仲景選用了建中類方。小建中湯為桂枝湯倍用芍藥，加飴糖而成；黃芪建中湯為小建中湯加黃芪；當(dāng)歸建中湯為小建中湯加當(dāng)歸而成?？v觀建中類方：桂枝，辛甘溫，溫養(yǎng)衛(wèi)氣、解肌祛風(fēng)；配生姜，解在表之虛邪賊風(fēng)；配芍藥可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。芍藥味微苦酸寒，養(yǎng)營(yíng)斂津，利小便，除血痹；配大棗滋養(yǎng)營(yíng)陰，生化氣血津液；配甘草、飴糖和中扶虛，平補(bǔ)津液之虛弱，兼能清虛熱。劉志杰[7]認(rèn)為，小建中湯調(diào)和上下內(nèi)外，外能解表通營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)能破血痹，交陰陽(yáng)。黃芪建中湯，為小建中湯加黃芪固表實(shí)表，固表補(bǔ)虛之力強(qiáng)于小建中湯，《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芪“主大風(fēng)、補(bǔ)虛”，該方可以除表里濕滯。當(dāng)歸建中湯用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，補(bǔ)養(yǎng)中焦津液胃氣，加當(dāng)歸溫通血脈而養(yǎng)血。經(jīng)方治療虛勞病的重點(diǎn)著眼于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，判斷營(yíng)衛(wèi)的化源、輸布的狀態(tài)，牢牢抓住營(yíng)衛(wèi)不和、津虛血弱的病機(jī)，截?cái)嗤鲅Ь畡?shì)，使?fàn)I衛(wèi)和而精氣藏，胃氣充而津血復(fù)。

4 醫(yī)案菁華

張某，男，67歲。退休干部。主訴：腹部疼痛半年伴有腹部灼熱不適，加重1周?？淘\：平時(shí)易上火，鼻干，流鼻血?？诟煽诳?，飲多，飲熱。納可，胃脘時(shí)脹，無(wú)惡心，無(wú)燒心。大便日一行，偏干，夜尿1～2次。面色淡黃，惡寒，手足溫，時(shí)身熱汗出，汗后不涼。偶有心悸，偶爾失眠。下肢重度按腫。舌質(zhì)紅，苔薄黃，潤(rùn)。脈浮弦。

擬：小建中湯7付：桂枝18g，白芍36g，生姜、炒甘草各18g，大棗24g，飴糖烊化40mL。二診：7天后復(fù)診。腹部疼痛緩解，下肢腫勢(shì)消減，口已不苦，腹部發(fā)熱感消失，面色好轉(zhuǎn)。大便日一行，質(zhì)偏稀。眠可。胃脘脹痛明顯減輕。身熱汗出減輕。現(xiàn)惡寒，鼻干，口干欲飲。舌紅苔薄黃，潤(rùn)。擬黃芪建中湯7付，黃芪、桂枝各18g，白芍36g，生姜、炒甘草各18g，大棗24g，飴糖烊化40mL。服藥7天后諸癥除。

患者惡寒，時(shí)身熱汗出，汗后身不涼，脈浮弦，是太陽(yáng)中風(fēng)的表現(xiàn)；口干口苦，飲多，大便偏干，偶失眠，時(shí)鼻干流血，胃脘時(shí)脹，腹部時(shí)熱是津虧不能濡養(yǎng)而產(chǎn)生虛熱的表現(xiàn)；睡眠不佳為津液虧虛不能濡養(yǎng)心神所致；面色淡黃為津血不足，不能充養(yǎng)面部所致；下肢浮腫為營(yíng)血淤滯而津液停聚而成。選用小建中湯，用桂枝湯對(duì)治太陽(yáng)中風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)和則太陽(yáng)中風(fēng)自解，倍用芍藥通營(yíng)血淤滯，淤滯去則津液輸布自調(diào)，加飴糖而生化津血，津血生而虛熱自出。此為建中湯“甘以治水”、“甘能除熱”的法則。二診，經(jīng)過(guò)一診的治療津血漸復(fù)，病位較前偏表，選用黃芪建中湯加強(qiáng)實(shí)表之功。

5 小結(jié)

筆者認(rèn)為虛邪賊風(fēng)和營(yíng)衛(wèi)理論是張仲景以建中法統(tǒng)攝虛勞病的直接緣起。剖析虛勞病病因病機(jī)，可以看出張仲景受到了《內(nèi)經(jīng)》“虛邪賊風(fēng)”理論和“營(yíng)衛(wèi)理論”的影響。在治療層面，仲景深刻認(rèn)識(shí)虛勞病的病機(jī)選用建中類方，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為根本，于表外散虛邪賊風(fēng)，給邪氣以出路；于里補(bǔ)津養(yǎng)血，安保胃氣，補(bǔ)虛勞之損耗。有的放矢，可謂萬(wàn)全。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：80.

［2］王永炎，栗德林.今日中醫(yī)內(nèi)科（下卷）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：905-906.

［3］汪泳濤.虛勞證治重在拯陰──張仲景虛勞方證辨析［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，02（32）：14-15.

［4］丁玉波，趙桂芝.淺談《內(nèi)經(jīng)》中“虛邪賊風(fēng)”含義［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，04（34）：2-4.

［5］馬民，李德輝.調(diào)和營(yíng)衛(wèi)在《金匱要略》治療虛勞病中的意義［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，09（31）：1707-1709.

［6］李德輝，馬民.《金匱要略》以桂枝湯加減治療虛勞病機(jī)理探討[J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，06（23）：927-929.

［7］劉志杰.《金匱要略》師承課堂實(shí)錄［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：426.

（收稿：2016-12-08修回：2017-01-08）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（杭州310053）

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