王宗平 徐一鵬 李方印 王華 陳貴平 朱紹興

腹腔鏡下陰莖癌改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)23例臨床報道

王宗平 徐一鵬 李方印 王華 陳貴平 朱紹興

目的 分析腹腔鏡下陰莖癌改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析23例行腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的陰莖癌患者的臨床資料。 結(jié)果 23例患者手術(shù)均順利完成；術(shù)中出血量10～50（20±9）ml。一側(cè)淋巴結(jié)清掃手術(shù)時間60～100（75±9）min，平均清掃出淋巴結(jié)4～17（15±2）枚。8例患者淋巴結(jié)陽性，其中淋巴結(jié)陽性伴癌結(jié)節(jié)2例。術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)淋巴漏2例、單側(cè)淋巴漏2例，單側(cè)下肢水腫2例，單側(cè)淋巴囊腫2例，單側(cè)蜂窩織炎1例。隨訪期間出現(xiàn)單側(cè)局部復(fù)發(fā)2例，陰囊皮下轉(zhuǎn)移1例，肺部及骨轉(zhuǎn)移1例。 結(jié)論 腹腔鏡下陰莖癌改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全有效的治療手段，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

陰莖癌 腹腔鏡 腹股溝 淋巴結(jié)清掃術(shù)

陰莖癌是一種少見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家的部分地區(qū)發(fā)病率較高。陰莖癌的轉(zhuǎn)移途徑主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20%～40%的患者在確診時已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由于化療效果不理想，陰莖癌發(fā)生轉(zhuǎn)移則預(yù)后不良[1]。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前最有效的治療方法，50%以上患者可通過手術(shù)治愈，然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來有學(xué)者提出了一些針對開放式腹股溝淋巴結(jié)清掃的改良技術(shù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，但是局部復(fù)發(fā)率仍較高[3]。腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于泌尿外科；與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，療效相當(dāng)，但創(chuàng)傷更小。腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)在不降低腫瘤控制的情況下，可進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者選擇23例行腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)陰莖癌患者的臨床資料進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年8月至2016年8月在浙江省腫瘤醫(yī)院行腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的23例陰莖癌患者的臨床資料。發(fā)病年齡45～79歲（中位年齡66歲）；行單側(cè)清掃4例，行雙側(cè)清掃19例；同時行陰莖全切術(shù)4例，同時行陰莖部分切除術(shù)13例，系陰莖部分切除術(shù)后6例；合并糖尿病2例，高血壓5例；既往有腦梗死病史1例。所有患者術(shù)前活檢或外院病理檢查+本院會診確診為陰莖癌，病理類型均為陰莖鱗狀細胞癌。術(shù)前均行胸部X線片或CT、腹盆腔CT檢查，明確無遠處轉(zhuǎn)移及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。11例患者腹股溝區(qū)觸及腫大淋巴結(jié)，但未侵及皮膚。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，雙下肢分開，稍外旋并外展約45°，膝關(guān)節(jié)彎曲下垂約90°，用記號筆標識清掃范圍：上界為腹股溝韌帶上方2cm，自恥骨結(jié)節(jié)至髂前上棘內(nèi)上方的腹股溝韌帶平行線；內(nèi)界為自恥骨結(jié)節(jié)垂直向下約15cm；外界為髂前上棘內(nèi)上方垂直向下約20cm；下界為內(nèi)外界下端連線。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，于上界中點垂直下方約25cm處作一長2cm的橫切口；逐一切開皮膚及皮下組織，逐一解剖找到Camper筋膜淺層，仔細分離Camper筋膜淺層后顯露出白色、半透明纖維膜性層；以此作為分離平面，剪刀伸入切口向兩側(cè)作鈍銳性分離，游離出盡可能大的平面。于此切口上方兩側(cè)分別距此切口5cm處置入5mm Trocar套管，于第一切口置10mm Trocar放入30°鏡子，縫線固定所有Trocar。游離淺筋膜與深筋膜的間隙，向上至腹外斜肌腱膜，外側(cè)至縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為長收肌內(nèi)側(cè)，解剖出大隱靜脈，清除腹股溝區(qū)淋巴結(jié)及脂肪組織，清除大隱靜脈周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，保留大隱靜脈。在股三角內(nèi)下方切開股動靜脈鞘，清除腹股溝管淋巴結(jié)，將標本裝袋從10mm Trocar孔取出，用大量蒸餾水沖洗，于10mm Trocar孔放置引流管并接負壓球吸引。術(shù)后予彈力繃帶加壓包扎，注意檢查皮膚血供情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 23例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；術(shù)中出血量10～50（20±9）ml。一側(cè)淋巴結(jié)清掃手術(shù)時間60～100（75±9）min，平均清掃出淋巴結(jié)（4～17（15±2）枚。8例患者淋巴結(jié)陽性，其中淋巴結(jié)陽性伴癌結(jié)節(jié)2例（1例患者左側(cè)腹股溝清掃出2枚淋巴結(jié)陽性伴2枚癌結(jié)節(jié)，右側(cè)清掃出5枚淋巴結(jié)陽性伴1枚癌結(jié)節(jié)；另1例患者左側(cè)清掃出4枚淋巴結(jié)陽性伴1枚癌結(jié)節(jié)）。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后留置引流管10～20（12±2）d，患者住院5～9（7±1）d。術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)淋巴漏2例、單側(cè)淋巴漏2例（均自行緩解）；單側(cè)下肢水腫2例（自行恢復(fù)）；單側(cè)淋巴囊腫2例（其中1例未及時就診而感染破潰，經(jīng)對癥治療后緩解）；單側(cè)蜂窩織炎1例（抗炎治療后治愈）。隨訪至2016年9月30日，期間出現(xiàn)單側(cè)局部復(fù)發(fā)2例，陰囊皮下轉(zhuǎn)移1例，肺部及骨轉(zhuǎn)移1例。

3 討論

陰莖癌的主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。首先是腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨后至盆腔淋巴結(jié)，最后發(fā)展為遠處轉(zhuǎn)移。陰莖癌根治性區(qū)域淋巴結(jié)清掃可以治愈半數(shù)以上的微轉(zhuǎn)移患者。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見并發(fā)癥有淋巴漏、下肢及陰囊水腫、皮瓣壞死、傷口感染等，相關(guān)文獻報道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達30%～70%[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的進步，近期研究顯示并發(fā)癥有下降趨勢（切口裂開發(fā)生率達9%～24%，蜂窩織炎發(fā)生率達24%～58%，腹股溝感染發(fā)生率達3%～27%，淋巴囊腫發(fā)生率達12%～27%，慢性下肢水腫發(fā)生率達21%～34%）[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，部分學(xué)者嘗試用腹腔鏡技術(shù)來降低腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥。2003年Bishoff等[5]首先對2例陰莖癌患者尸體、1例T3N1M0陰莖癌患者施行腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，得出結(jié)論為該技術(shù)可行；但由于陰莖癌患者腫大淋巴結(jié)與股血管的關(guān)系密切，故術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。Tobias－Machado等[6]對開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的比較研究表明，腹腔鏡手術(shù)的平均手術(shù)時間要長于開放手術(shù)，但切取的總淋巴結(jié)數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)相似；此外，腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥相對較少。

筆者認為腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)減少術(shù)后并發(fā)癥的理由如下：（1）小切口手術(shù)，能更好地保留皮膚的血液供應(yīng)及淋巴引流；（2）切口遠離大血管，無需行縫匠肌轉(zhuǎn)移術(shù)，創(chuàng)傷較??；（3）腔鏡下小淋巴管被放大，超聲刀可安全地凝閉淋巴管。對于較大的分支采用結(jié)扎或結(jié)扎夾夾閉，可有效減少淋巴漏和淋巴囊腫形成；（4）保留大隱靜脈，可減少術(shù)后水腫的發(fā)生率。Catalona等[7]最早報道了“將保留大隱靜脈作為減少腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的技巧之一”，他認為這能減少下肢水腫的發(fā)生。Zhang等[8]嘗試在外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留大隱靜脈，結(jié)果顯示在不影響控瘤效果的前提下，保留大隱靜脈能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中單側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)時間為60～100min，術(shù)中出血量為10～50ml，與相關(guān)文獻報道一致[6，9]；單側(cè)清掃出淋巴結(jié)4～17枚，其中8例患者淋巴結(jié)陽性，與既往報道相符[6，10]。術(shù)后留置引流管10～20d，與Tobias－Machado等[6]、Pahwa等[10]研究結(jié)果不一；原因可能與拔管標準有關(guān)（本研究采用連續(xù)3d引流＜10ml作為拔管標準，其他2位學(xué)者采用引流量≤50ml作為拔管標準）。隨訪期間發(fā)現(xiàn)單側(cè)局部復(fù)發(fā)2例，原因可能如下：（1）與淋巴結(jié)的結(jié)外侵犯、癌結(jié)節(jié)相關(guān)，建議對淋巴結(jié)結(jié)外侵犯及癌結(jié)節(jié)形成者作術(shù)后輔助放療；（2）因手術(shù)切口小，整塊標本取出困難，故將標本切成塊后再裝袋取出，增加了腫瘤播散的風(fēng)險；（3）淋巴結(jié)殘留。此外，筆者總結(jié)腹腔鏡下改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的注意事項如下：（1）術(shù)前先標出清掃范圍，有利于術(shù)中隨時觀察，保證清掃的徹底性；（2）術(shù)中氣腹壓力不可過高，開始擴張時壓力可達15mmHg，術(shù)中需降至5～10mmHg[6]；（3）術(shù)中盡可能結(jié)扎血管及淋巴管。若使用結(jié)扎夾，盡可能選擇可吸收夾或小號結(jié)扎夾，避免術(shù)后皮下異物。

總之，腹腔鏡下陰莖癌改良腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其是皮瓣壞死、切口裂開及切口感染等。

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2017-04-10）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2017-790

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院泌尿外科（王宗平、徐一鵬、李方印、王華、朱紹興）；浙江省中醫(yī)院胃腸外科（陳貴平）

朱紹興，E-mail：zhusx@zjcc.org.cn