王飛 王丹 王秋彬

低溫等離子髓核消融術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果

王飛 王丹 王秋彬

目的 探討低溫等離子髓核消融術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法 選擇行低溫等離子髓核消融術治療的160例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，采用視覺模擬評分法（VAS）和改良Macnab評分法分別評價手術前后患者的疼痛程度及療效。 結果 160例患者癥狀均有不同程度的改善，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。與術前比較，術后3d、3個月腰椎間盤突出患者的VAS均明顯降低（均P＜0.05）。術后3d療效優(yōu)良率為81.25%（130/160），有效率為93.75%（150/160）；術后3個月療效優(yōu)良率為75.00%（120/160），有效率86.25%（138/160）。 結論 在嚴格把握適應證的前提下，低溫等離子髓核消融術是一種操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、近期療效優(yōu)的腰椎間盤突出微創(chuàng)介入手術。

低溫等離子髓核消融術 腰椎間盤突出癥 臨床療效

腰椎間盤突出癥是椎間盤纖維環(huán)發(fā)生退行性改變，或外傷致椎間盤纖維環(huán)破裂，從而使髓核從裂隙中突出，刺激或壓迫到脊神經(jīng)根，繼而出現(xiàn)各種癥狀及體征的疾病。目前傳統(tǒng)治療方法是椎間盤摘除術，該術式為開放手術，手術創(chuàng)傷大，常常會引起硬膜囊損傷、神經(jīng)根損傷、椎間盤炎、血管損傷、腦脊液漏、腰痛等一系列并發(fā)癥，危險性大且費用高。近年來低溫等離子髓核消融術逐漸在臨床上推廣應用。有研究認為，對于保守治療效果不佳、手術指征不明顯或不愿意接受外科手術的盤源性、脊髓或神經(jīng)根源性型腰椎間盤突出癥患者，低溫等離子髓核消融術較為適用[1]。本院對近年來住院的腰椎間盤突出癥患者實施了低溫等離子髓核消融術，臨床效果滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年4月至2014年8月在本院治療的160例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，均行低溫等離子髓核消融術。其中男101例，女59例；年齡16～82（45±30）歲；病程（36±16）個月。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 美國Arthro Care System 2000等離子體組織氣化儀，17號5英寸脊柱穿刺針，美國Per－ DLE等離子刀頭，腳控消融開關，中西RJ17－DG3310C型號C型臂X線機。

1.2.2 手術步驟 患者取前曲側臥位于C型臂X線機上，患側在上，健側在下；在C型臂X線機透視下定位病變的椎間隙，標記進針點（腰椎棘突的患側上方8～10cm，與椎間盤平行的位置為進針點；L5～S1椎間盤取髂嵴最高點旁開中線6～8cm處進針），常規(guī)消毒鋪巾；2%利多卡因5ml局部浸潤穿刺點、筋膜、韌帶和椎間關節(jié)處局麻（嚴禁在椎間孔接近神經(jīng)根的部位注射麻藥，以免損傷神經(jīng)根）；穿刺針與腰背平面成45°傾斜角，從進針點透視下調節(jié)針尖方向與椎間盤間隙平行，穿刺針尖位于上下椎體的中央，深度達椎間盤的中后1/3（側位），中央稍偏患側（前后位）；若L5～S1穿刺方向與冠狀面呈45°～60°，與矢狀面呈35°～45°，穿刺針斜向骶尾部穿刺。穿刺成功后拔出穿刺針針芯，在C型臂X線機引導下置入連接到消融主機的腰椎專用低溫消融刀頭；確定刀頭的位置確切（距椎間盤后緣約3mm），設置能量檔為3檔、腳踩消融鍵時間為0.5～1s（若有明顯刺激癥狀則立即停止，重新放置刀頭；若無明顯刺激癥狀，繼續(xù)踩消融鍵10～15s），然后勻速360°緩慢轉動刀頭進行低溫等離子氣化消融，逆時針方向行氣化熱凝；將刀頭連同套管針一起拔出3mm，退至椎間盤中央，再次消融，方法同上；結束時旋出刀頭、拔出穿刺針，清潔消毒術野，粘貼敷料。手術過程中及結束時候詢問患者的自主感覺，若有需要可行第2個椎間盤消融術。

1.2.3 術后護理 術后佩戴腰圍4周，常規(guī)服用抗生素1d（若疼痛嚴重，可用地塞米松5mg/d，連續(xù)靜脈滴注3d）。1周內盡量少坐，多臥床休息，逐漸增加活動量。若出現(xiàn)癥狀反復，給予非甾體藥物消炎止痛及局部理療。經(jīng)6個月觀察癥狀仍無改善，且CT或MRI復查顯示椎間盤無明顯回納，考慮行第2次低溫等離子術或傳統(tǒng)開放手術治療。

1.3 療效評估 （1）術前及術后3d、3個月采用視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度[2]：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為中度疼痛。（2）術后3d、3個月采用改良Macnab評分法（根據(jù)臨床癥狀的改善情況）評價療效[3]：“疼痛消失，無活動功能障礙，恢復正常工作與活動”為優(yōu)；“疼痛消失，能從事輕工作”為良；“癥狀有所改善，仍有疼痛，不能工作”為可；“有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需行手術治療”為差。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，手術前后的比較采用t檢驗。

2 結果

160例患者癥狀均有不同程度的改善，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術后3d、3個月腰椎間盤突出患者的VAS分別為（2.40±0.87）、（1.71±0.52）分，與術前（6.11±0.32）分比較，均明顯降低（均P＜0.05）。術后3d療效評價為優(yōu)108例、良22例、可20例和差10例，優(yōu)良率為81.25%（130/160），有效率為93.75%（150/160）；術后3個月療效評價為優(yōu)105例、良15例、可18例和差22例，優(yōu)良率為75.00%（120/160），有效率86.25%（138/160）。

3 討論

腰椎間盤是由軟骨終板、纖維環(huán)及髓核組成，其中髓核的主要成分是膠原蛋白、蛋白多糖，椎間盤細胞的的養(yǎng)分依靠纖維環(huán)外周和椎體內血管供應。椎間盤發(fā)生退變時，椎間盤內壓力約達24.07kpa[4]，嚴重影響纖維環(huán)對椎間盤中央的血液供應，導致椎間盤細胞和基質的營養(yǎng)中斷，發(fā)生髓核脫水、碎裂[5]以及組織脫水、碎裂，從而形成裂隙，即髓核物突出的通道。椎間盤突出會對神經(jīng)根造成壓迫，隨之引起神經(jīng)根水腫、滲出等炎癥反應等。因此，解除壓迫、清除神經(jīng)根周圍致痛介質或改善局部微循環(huán)是治療腰椎間盤突出癥的關鍵[6]。

低溫等離子射頻髓核消融術是將組織消融和射頻熱凝相結合，通過對椎間盤髓核組織進行消融、汽化，從而降低椎間盤內壓力，起到緩解疼痛的作用[7]。主要原理是應用100kHz射頻使組織內的離子（鉀離子、鈉離子等）形成等離子體，并將等離子體加速，加速的等離子體將髓核組織內的肽鍵打斷而形成元素分子和低分子氣體（氧氣、氫氣、二氧化碳），氣體通過穿刺通道溢出，進而解除對硬膜和神經(jīng)根的壓迫，最終達到治療目的[8]。射頻，又稱為等離子刀。等離子刀頭通過穿刺針的引導到達靶組織椎間盤髓核組織，使髓核達到減容、減壓，從而減輕病變對神經(jīng)根或神經(jīng)末梢的刺激，使癥狀明顯緩解。同時，去除掉部分髓核內組織而完成椎間盤內髓核組織的重塑，射頻熱凝使椎間盤髓核組織的膠原收縮從而固化。與其他減壓術相比，低溫等離子髓核消融術的特點是操作簡單、創(chuàng)傷小、安全。低溫等離子髓核消融術只打斷組織分子結構，只改變椎間盤的生化狀態(tài)，而不是對椎間盤的直接熱變性。在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，髓核消融術可使髓核減壓，但不導致壞死；組織汽化凝固僅局限于髓核內，而纖維環(huán)、終板和椎體不受影響；髓核消融術達到了對椎間盤的容積性摘除，且對周圍組織沒有明顯的熱和結構性損傷，對脊柱的穩(wěn)定性亦無影響[9]。與其他微創(chuàng)手術相比，低溫等離子髓核消融術具有創(chuàng)傷更小、消融更徹底、療效更好的特點。其適應證如下：（1）腰腿痛，以腿痛為重者，直腿抬高試驗陽性；（2）神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，如淺感覺異常、肌力下降、反射異常等；（3）經(jīng)CT或MRI證實椎間盤突出或局限性膨出，且臨床癥狀和體征與影像診斷相符。符合上述條件經(jīng)保守治療2～3個月無效者考慮行低溫等離子髓核消融術[10]。禁忌證如下：（1）有出血體質伴有嚴重心腦血管疾病者；（2）孕婦；（3）精神障礙患者；（4）突出間盤有鈣化或骨化；（5）椎間盤間隙或椎管明顯狹窄、椎體滑脫；（6）椎間盤明顯脫出或游離進入椎管；（7）有手術史（同一層面）或化學溶髓核術史；（8）伴有嚴重的強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎；（9）椎間盤感染、椎體骨折或腫瘤；（10）有脊髓受壓變性，出現(xiàn)錐體束征；（11）椎間盤高度減少2/3，或嚴重變性或出現(xiàn)真空?？偟膩碚f，低溫等離子髓核消融術是一種安全的微創(chuàng)手術，在穿刺過程中引起下肢一過性放射痛則需要稍微退針，改變進針方向和角度，再繼續(xù)操作，若進針確實困難考慮選擇同節(jié)段對側間隙進行穿刺與消融，一般不會留下明顯的后遺癥狀[11]。

低溫等離子髓核消融術操作快捷、安全、有效，整個手術治療過程僅需5～10min，術后無脊髓、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。該術式在我國有近10年的發(fā)展，臨床用于腰椎間盤突出的療效明確。

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2015-08-18）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2015-967

313000 湖州市第一人民醫(yī)院康復科（王飛、王秋彬）；骨科（王丹）

王飛，E-mail：wangfei1234567@hotmail.com