孔孟丹 田成林

以舞蹈癥為首發(fā)癥狀的抗Yo抗體副腫瘤綜合征一例并文獻復(fù)習

孔孟丹 田成林

舞蹈癥；副腫瘤綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)；抗Yo抗體

1 病例報告

患者女，47歲，主因“全身不自主運動2個月余”入院。2015-07-29無明顯誘因出現(xiàn)全身無節(jié)律的不自主運動，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頸聳肩、抬臂、擺手、抬腿等動作，上肢重于下肢，隨意運動或情緒激動時加重，伴肢體麻木無力，右側(cè)為著。曾就診于某醫(yī)院，行頭顱MRI檢查結(jié)果未見異常，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，癥狀未見明顯改善。曾于2014-11確診為“雙側(cè)卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌ⅢC期”，行卵巢癌細胞減滅術(shù)+順鉑腹腔化療(腹腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液500mL+順鉑粉針100mg)，術(shù)后行靜脈輔助化療7次(紫杉醇或紫杉醇+鉑類)。每次化療后3～4 d內(nèi)均出現(xiàn)惡心嘔吐，2015-06上旬出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，不伴視物旋轉(zhuǎn)，給予止暈、改善循環(huán)等治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，后未再行化療。個人史及家族史無特殊。入院查體：意識清楚，構(gòu)音障礙。四肢可見不自主運動，表現(xiàn)為不自主的抬臂、擺手、抬腿等動作。高級皮層功能正常，腦神經(jīng)查體未見明顯異常，四肢肌張力減低，四肢肌力5級，四肢腱反射減低，雙側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準，雙側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，閉目難立征不能配合，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。入院后行腦MRI及增強、腦電圖、頸動脈超聲、椎動脈超聲檢查，結(jié)果未見明顯異常。肺CT檢查示右肺上葉2個實性小結(jié)節(jié)，考慮良性。肝、膽、胰、脾超聲檢查結(jié)果顯示胰腺與左肝間多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。泌尿系統(tǒng)超聲檢查結(jié)果顯示膀胱壁增厚。腦脊液檢查結(jié)果顯示，腦脊液常規(guī)、腫瘤標記物、免疫、細胞、涂片全套檢查均未見明顯異常，腦脊液蛋白893.00 mg/L，1周后復(fù)查腦脊液生化顯示蛋白1144.00 mg/L，兩次檢查糖及氯化物均在正常范圍，腦脊液細胞學未見異常，血、腦脊液自身免疫性腦炎抗體〔包括N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA-R)、接觸蛋白相關(guān)樣蛋白2(CASPR2)、α-氨基羥甲基惡唑丙酸受體(AMPA1-R)、AMPA2-R-Ab、LG11、γ氨基丁酸2受體(GABA2-R)〕、副腫瘤綜合征相關(guān)抗體(包括Hu、Yo、Ri、MA2、CV2)、神經(jīng)脊髓炎抗體〔包括水通道蛋白4(AQP-4)、視神經(jīng)脊髓炎抗體(NMO-Ab)〕、抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體(包括GM1、GQ1b、G1b IgG及IgM)均陰性，僅Anti-Yo抗體陽性。血腫瘤標志物CA125為718.40 u/mL、CA15-3為89.27 u/mL、CA724為11.270 u/mL。紅細胞沉降率20 mm/h。血清銅藍蛋白、凝血、生化、風濕相關(guān)篩查均未見明顯異常?？紤]副腫瘤性舞蹈癥，患者及家屬拒絕進一步治療，要求出院。

2 討論

副腫瘤性舞蹈癥是神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(PNS)中較少見的一型，具有高度腫瘤預(yù)測價值的抗體，如CRMP-5-IgG等對其診斷有較高的提示意義[1]，也是副腫瘤性舞蹈癥最常見的抗體。CRMP-5分布于成人中樞與周圍神經(jīng)元，且同時分布于小細胞肺癌組織，與多種臨床神經(jīng)綜合征相關(guān)[2]。Anti-Hu陽性相關(guān)的副腫瘤性舞蹈癥個案偶有報道，余抗體陽性的報道均較少。迄今，約報道了30余篇副腫瘤性舞蹈癥個案。多數(shù)病例與小細胞肺癌相關(guān)，同時也伴有胸腺瘤、乳腺癌、睪丸癌或者腎癌[1]。本例患者為中年女性，亞急性起病，逐漸進展，以全身不自主運動為主要臨床表現(xiàn)，副腫瘤抗體篩查抗Yo抗體陽性，既往有明確的卵巢癌病史1年，符合2004年歐洲副腫瘤性綜合征推薦診斷標準[3]確診的副腫瘤綜合征。

目前尚未檢索出抗Yo抗體陽性的副腫瘤性舞蹈癥的個案報道，僅檢索到1例抗Yo抗體陽性的副腫瘤性小腦變性患者，為72歲男性非小細胞肺癌(NSCLC)患者，以孤立的步態(tài)共濟失調(diào)為首發(fā)癥狀，進行性加重，18個月后出現(xiàn)雙側(cè)腳趾不自主運動和雙上肢舞蹈樣動作，其發(fā)病初期頭顱MRI檢查顯示輕度的小腦萎縮，最終考慮診斷為副腫瘤性小腦變性[4]。這與本文報道的患者起病形成、發(fā)生發(fā)展不同?？筜o抗體是由Greenlee等于1983年在副腫瘤性小腦變性患者中發(fā)現(xiàn)的攻擊浦肯野細胞的高效價抗體[5]。典型的抗Yo抗體陽性副腫瘤綜合征首發(fā)表現(xiàn)常為頭暈、眩暈，隨后出現(xiàn)進展迅速的共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、下跳性眼震以及震顫[6]。抗Yo抗體陽性常與肺癌及女性生殖系統(tǒng)癌癥相關(guān)[7]。相關(guān)抗體直接攻擊由浦肯野細胞以及相關(guān)腫瘤所表達的小腦變性相關(guān)蛋白[8]。該患者病程中無相應(yīng)小腦受累臨床表現(xiàn)，與臨床常見的抗Yo抗體副腫瘤綜合征不同，患者曾于2015-06出現(xiàn)頭暈等癥狀，推測可能與化療有關(guān)，且停止化療治療后，患者頭暈癥狀消失。

目前抗Yo抗體與副腫瘤性舞蹈癥的相關(guān)機制尚未明確。許多免疫介導的運動障礙性疾病的發(fā)病機制均與副腫瘤相關(guān)，相關(guān)抗體攻擊細胞表面或者突觸蛋白，從而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[9]。最常見的引起副腫瘤性小腦共濟失調(diào)臨床表現(xiàn)的副腫瘤性抗體為Anti-Yo、Anti-Tr、Anti-VGCCs，其通過攻擊不同途徑引起相似的臨床表現(xiàn)[9]。推測Anti-Yo抗體可能在某種途徑上與Anti-CV2/CRMP5存在交叉，從而產(chǎn)生相同的臨床表現(xiàn)。副腫瘤性舞蹈癥發(fā)病率較低，有關(guān)Anti-Yo抗體與副腫瘤性舞蹈癥的關(guān)系尚需進一步論證。在臨床工作中，建議對難以明確診斷的肌張力障礙疾病完善副腫瘤抗體相關(guān)篩查。

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10.3969/j.issn.1006-2963.2017.05.018

100000中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

田成林，Email：tianchenglin719@aliyun.com

R747.9

D

1006-2963(2017)05-0378-02

2017-02-10)

(本文編輯：時秋寬)