魏玉楨 劉永紅 周安娜 趙琳 李昕頔 劉翕然 張星虎

7例神經(jīng)白塞氏病臨床和影像特點分析

魏玉楨 劉永紅 周安娜 趙琳 李昕頔 劉翕然 張星虎

貝赫切特綜合征；臨床表現(xiàn)；影像學(xué)

白塞病(Behcet disease，BD)是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，好發(fā)年齡16～40歲，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)等器官[1]。神經(jīng)系統(tǒng)受累稱神經(jīng)白塞病(neuro-Behcet disease，NBD)，約占BD的9.4%，是該病致殘和死亡的主要原因之一[2]。本文通過對7例NBD患者的臨床表現(xiàn)及MRI特點進行總結(jié)歸納，旨在為臨床診斷提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象收集2011-11—2016-11首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)感染免疫科收治的NBD患者7例?；颊邼M足國際BD研究小組制定的NBD確診標(biāo)準(zhǔn)[3]，即滿足以下全部3條：(1)滿足1990年國際研究組制定的BD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)由BD引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(存在客觀體征)，影像學(xué)和/或腦脊液檢查存在相關(guān)或典型異常表現(xiàn)；(3)除外其他原因。

1.2方法回顧性分析入組病例的臨床資料，總結(jié)其臨床表現(xiàn)(神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn))、實驗室檢查和中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI特點和治療情況。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)7例患者中男5例，女2例，首診年齡24～55歲，中位年齡34歲。BD病程2～20年，NBD發(fā)病年齡22～46歲，中位年齡33歲，平均于BD發(fā)病后的4年出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，NBD病程2個月～9年。1例同時出現(xiàn)單側(cè)肢體無力的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和發(fā)熱、乏力、結(jié)膜炎和皮炎的全身表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為共濟失調(diào)6例(85.7%)，感覺運動異常5例，復(fù)視/眼動異常5例(71.4%)，錐體束征4例(57.1%)，行為認(rèn)知異常、頭暈、頭痛、上瞼下垂、視力下降各3例，失語2例，視野缺損、錐體外系癥狀各1例。除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外均伴有系統(tǒng)性癥狀再發(fā)或加重，其中口腔潰瘍7例，發(fā)熱6例，生殖器潰瘍4例，皮膚病變5例(其中毛囊炎2例，結(jié)節(jié)性紅斑2例，濕疹1例)，口腔潰瘍外消化道損害2例(萎縮性胃炎和肛周膿腫1例，反流性食管炎和非萎縮性胃炎1例)，結(jié)膜炎1例。

2.2實驗室檢查7例患者中紅細胞沉降率增快2例，C反應(yīng)蛋白升高者5例。6例存在腦脊液異常，其中壓力升高1例(190 mmH2O，1 mmH2O=9.8 Pa)，白細胞數(shù)增多5例(14～153個/μL)，蛋白含量升高5例(68.6～115.3 mg/dL)。7例患者腦脊液病原學(xué)檢查、寡克隆區(qū)帶均為陰性。

2.3影像學(xué)特點患者均行頭MRI檢查，患者均有腦干受累，丘腦、基底節(jié)受累各6例(圖1～3)，室旁病灶5例，脊髓受累2例(其中頸髓受累1例，頸髓、胸髓均受累1例)，顳葉受累2例，額葉、下丘腦區(qū)域、視束受累各1例。MRI檢查顯示病灶形態(tài)為點、片狀，多表現(xiàn)為長T1長T2信號或等T1稍長T2信號；DWI為高或等信號；5例患者行SWI/GRE序列，均發(fā)現(xiàn)不同形狀低信號，呈點狀、類圓形、線狀、條狀。合并腦萎縮4例，其中丘腦萎縮1例(圖1A)，腦干萎縮3例(圖1B)，小腦萎縮2例。5例患者行MRA+MRV檢查，僅1例發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為上矢狀竇顯影淡，左側(cè)橫竇粗細不均，左側(cè)乙狀竇、靜內(nèi)靜脈較細。6例患者頭部增強掃描出現(xiàn)病灶片狀、條狀或不規(guī)則強化。懷疑脊髓受累者3例行脊髓MRI檢查，其中發(fā)現(xiàn)脊髓受累者2例，其中1例頸髓受累，可見病灶輕度強化(圖1C、1D)，另1例頸髓、胸髓均受累(圖3B)。無患者出現(xiàn)腦/脊膜強化。

3 討論

BD是一種以復(fù)發(fā)性口腔、生殖器潰瘍，眼炎，關(guān)節(jié)炎，皮膚損害為特征的風(fēng)濕免疫疾病，所引起的血管周圍炎可累及幾乎所有組織，目前病因不明[1-2]。文獻報道顯示BD神經(jīng)系統(tǒng)受累率差異大，為1.3%～59.0%[5-6]，常于20～40歲、BD發(fā)病后的3～6年發(fā)病，少數(shù)患者也可為首發(fā)癥狀之一。男性BD患者神經(jīng)系統(tǒng)受累比例高于女性兩倍以上[7]。本研究收集的7例NBD患者，男∶女=5∶2，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累的年齡22～46歲，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平均出現(xiàn)于非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后的4年。這與文獻報道結(jié)果一致。

NBD依據(jù)受累部位可分為實質(zhì)型、非實質(zhì)型(僅有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管受累)和疊加型3類[2]。非實質(zhì)型約占20%，大于20%的患者為疊加型。本組資料顯示，行MRA+MRV檢查的5例患者中，僅1例發(fā)現(xiàn)血管受累，未發(fā)現(xiàn)單純非實質(zhì)受累者，可能與樣本量少有關(guān)。

NBD的臨床表現(xiàn)根據(jù)受累部位不同而不同。腦干受累可出現(xiàn)眼肌麻痹、腦神經(jīng)病、錐體束征等；大腦半球受累可出現(xiàn)偏癱、癲癇、失語、意識及認(rèn)知功能障礙等；脊髓受累可表現(xiàn)為截癱、感覺平面、括約肌功能障礙等；也可無臨床癥狀，僅查體發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征[2-3, 8]。本組7例患者上述表現(xiàn)均有涉及。文獻報道頭痛為BD最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，約70%的BD患者可出現(xiàn)頭痛[2]，但本組僅有3例患者(3/7)出現(xiàn)頭痛，可能與多數(shù)患者頭痛較輕微、無特異性而被忽略有關(guān)。此外，雖然神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以為首發(fā)表現(xiàn)，但一般不單獨出現(xiàn)，常伴有其他系統(tǒng)受累的證據(jù)[2]。本組7例患者均伴有發(fā)熱、潰瘍等全身表現(xiàn)。

血和腦脊液檢查有助于診斷，并對疾病的活動性有提示作用。紅細胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白升高提示疾病處于活動期[9]，70%～80%實質(zhì)型NBD患者存在腦脊液改變[2-3，10]，常表現(xiàn)為細胞數(shù)、蛋白含量升高，糖、氯化物正常，寡克隆帶陰性，呈非特異性炎性改變。

實質(zhì)型NBD的典型MRI表現(xiàn)為腦干上部病灶波及單側(cè)丘腦和基底結(jié)區(qū)[2-3]。病灶急性期呈低/等T1、高T2/FLAIR信號，DWI高信號，ADC彌散受限，SWI/GRE可見微出血，大量出血少見，可見強化病灶。慢性期呈非強化的小病灶，病灶也可完全消失。本研究中所有患者均有腦干受累，大于85%的患者出現(xiàn)丘腦和基底節(jié)受累。臨床上脊髓受累者占全部NBD的10%，而尸解研究中，28%的NBD患者可發(fā)現(xiàn)脊髓病灶[2]。頸髓受累最為常見，常累及脊髓背側(cè)，多為單發(fā)，類似斑片狀脫髓鞘，累及2～3個椎體節(jié)段，可有強化和周圍水腫。本組7例患者中，2例患者MRI檢查發(fā)現(xiàn)脊髓病灶。以脊髓病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的NBD應(yīng)與脊髓炎、脫髓鞘病、腫瘤性疾病、其他系統(tǒng)性風(fēng)濕免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡相鑒別。NBD的脊髓病變很少單獨出現(xiàn)，常伴非神經(jīng)系統(tǒng)全身癥狀和顱內(nèi)病灶，血和腦脊液寡克隆帶多陰性，如有腦干萎縮可作為NBD診斷的有力證據(jù)。

綜上所述，NBD是BD重癥的表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)多樣，MRI和腦脊液檢查為診斷的必要條件。了解NBD的臨床特征有助于對其進行早期診斷和治療，改善預(yù)后。

[1]Sakane T, Takeno M, Suzuki N, et al. Behcet’s disease[J]. N Engl J Med, 1999, 341(17): 1284-1291.

[2]Al-Araji A, Kidd DP. Neuro-Behcet’s disease: epidemiology, clinical characteristics, and management[J].Lancet Neurol, 2009, 8(2): 192-204.

[3]Kalra S, Silman A, Akman-Demir G, et al. Diagnosis and management of Neuro-Behcet’s disease: international consensus recommendations[J].J Neurol, 2014, 261(9): 1662-1676.

[4]International Study Group for Behcet’s Disease.Criteria for diagnosis of Behcet’s disease[J]. Lancet, 1990, 335(8697): 1078-1080.

[5]Tursen U, Gurler A, Boyvat A. Evaluation of clinical findings according to sex in 2313 Turkish patients with Behcet’s disease[J].Int J Dermatol, 2003, 42(5): 346-351.

[6]Farah S, Al-Shubaili A, Montaser A, et al. Behcet’s syndrome: a report of 41 patients with emphasis on neurological manifestations[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998, 64(3): 382-384.

[7]Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term mortality and morbidity of Behcet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center[J]. Medicine, 2003, 82(1): 60-76.

[8]Kidd D, Steuer A, Denman AM, et al. Neurological complications in Behcet’s syndrome[J]. Brain, 1999, 122 ( Pt 11):2183-2194.

[9]Yazici H, Fresko I, Yurdakul S. Behcet’s syndrome: disease manifestations, management, and advances in treatment[J]. Nat Clin Pract Rheumatol, 2007, 3(3): 148-155.

[10]Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasci B. Clinical patterns of neurological involvement in Behcet’s disease: evaluation of 200 patients. The Neuro-Behcet Study Group[J]. Brain, 1999, 122(Pt 11):2171-2182.

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.05.014

100050首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心神經(jīng)感染與免疫科

張星虎，Email：xhzhtiantan@hotmail.com

R747.9

D

1006-2963(2017)05-0369-03

2017-02-17)

(本文編輯：時秋寬)