繆道一 張凌洲 陳文良 林傳甫 吳建偉

克氏針動(dòng)態(tài)牽引支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療手指近指間關(guān)節(jié)Pilon骨折

繆道一 張凌洲 陳文良 林傳甫 吳建偉

骨折；近指間關(guān)節(jié)；動(dòng)態(tài)牽引；內(nèi)固定

指骨近指間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較為常見，尤以Pilon骨折[1]比較特殊，其受傷機(jī)制與其它骨折不同，因此其手術(shù)處理方式有其特殊性。我院采用自制克氏針動(dòng)態(tài)牽引[2]結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)式治療28例患者31指的近指間關(guān)節(jié)（簡稱PIPJ）Pilon骨折，經(jīng)短期隨訪療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年10月—2016年4月本科收治近指間關(guān)節(jié)Pilon骨折28例31指，男18例，女10例，年齡17～52歲，受傷至手術(shù)時(shí)間為0.5～6天。損傷原因：運(yùn)動(dòng)傷14指，工傷9指，意外墜落傷5例，車禍傷3指。受傷手指：中指15例，食指8例，環(huán)指6例，小指2例。所有患者均為閉合性骨折，不伴有指神經(jīng)、指動(dòng)脈及屈伸肌腱等損傷，排除陳舊性骨折病例。

1.2 手術(shù)方法28例均于圍手術(shù)期預(yù)防性使用一線抗生素48h?；贾诔曇龑?dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)麻醉，麻醉起效后上氣囊止血帶。患肢外展位常規(guī)的消毒鋪巾，于患指PIPJ的背側(cè)贅型切開皮膚（不破壞關(guān)節(jié)背側(cè)皺褶皮膚結(jié)構(gòu)），銳性劈開伸肌腱和關(guān)節(jié)囊（盡可能保護(hù)關(guān)節(jié)周圍組織），使關(guān)節(jié)面充分暴露，關(guān)節(jié)面的較大骨塊在直視下復(fù)位，使用螺釘或者克氏針進(jìn)行固定,力求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，逐層修補(bǔ)縫合皮膚。在于近節(jié)指骨和中節(jié)指骨遠(yuǎn)端各植入兩枚1.2mm克氏針（克氏針垂直指骨），兩者兩側(cè)均指頭端折彎成90毅，在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的平面將遠(yuǎn)側(cè)克氏針折彎成“S”型，而在指頭平面將克氏針折彎成“S”型，并且用橡皮筋牽引克氏針，手術(shù)中使用C臂機(jī)了解克氏針位置、PIPJ間隙大小及骨折位置情況，根據(jù)關(guān)節(jié)間隙大小調(diào)節(jié)橡牽引張力。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)使用一線抗生素預(yù)防感染，酒精紗條纏繞克氏針的釘?shù)馈Ｐg(shù)后第一天康復(fù)科介入功能訓(xùn)練，1個(gè)月后拆除支架，繼續(xù)康復(fù)科鍛煉隨訪。隨訪內(nèi)容為了解骨折愈合趨勢和功能恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)在數(shù)字化X線軟件圖像上測量術(shù)前健指（不包括拇指）及術(shù)后骨折愈合后患指近指間關(guān)節(jié)間隙，參照TAM（total active movement，TAM）系統(tǒng)評(píng)定方法評(píng)定手指功能[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；良：TAM>健側(cè)的75%；可：TAM>健側(cè)的50%；差：TAM<健側(cè)的50%。

2.2 結(jié)果28例患者都獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月（平均4.6個(gè)月），骨折全部愈合。功能評(píng)定：優(yōu)15指，良12指，可3指，差1指，優(yōu)良率87.1%。

術(shù)前健指近指間關(guān)節(jié)間隙（0.74±0.13）mm，術(shù)后患指近指間關(guān)節(jié)間隙（0.69±0.14）mm?；贾感g(shù)后近指間關(guān)節(jié)間隙與健指比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.78，P>0.05）。

3 討論

手指PIPJ骨折包括掌側(cè)骨折、背側(cè)骨折和Pilon骨折。早期是由Stern[1]提出，對于Pilon骨折以前關(guān)注較少，其發(fā)生過程是暴力在手指軸線上傳導(dǎo)，以致中節(jié)基底粉碎骨折，臨床上可見中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)面周圍分離，中心壓縮，骨折不穩(wěn)定，處理不當(dāng)易伴發(fā)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、半脫位。早期有人發(fā)明出牽引支架不存在牽引，為靜態(tài)支撐作用。有人進(jìn)一步改善其缺點(diǎn)，設(shè)計(jì)出各種動(dòng)態(tài)的牽引外固定架[4-6]，這種支架能早期鍛煉，但骨折塊間不存在內(nèi)固定，且關(guān)節(jié)面不能達(dá)到解剖復(fù)位，考慮到以上因素，本課題應(yīng)用動(dòng)態(tài)牽引支架結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)式，加強(qiáng)了關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和骨折的穩(wěn)定。手指功能良好恢復(fù)歸咎于以下幾個(gè)因素：（1）外固定牽引支架提供縱向牽引力量，一是能夠使骨碎片力線上復(fù)位，二是減少后期關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、掌板及關(guān)節(jié)囊攣縮。（2）通過小切口關(guān)節(jié)面暴露，使關(guān)節(jié)面能夠解剖復(fù)位內(nèi)固定，提供了關(guān)節(jié)修復(fù)基礎(chǔ)。（3）牽引支架結(jié)合內(nèi)固定提供了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)外固定，患指可以早期功能鍛煉，這是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。

本組患指術(shù)后與術(shù)前健指關(guān)節(jié)間隙對比無明顯差異，提示關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)較理想，這是指間關(guān)節(jié)后期功能恢復(fù)解剖基礎(chǔ)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無法避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷，后期容易出現(xiàn)軟骨吸收，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄，功能丟失。但是牽引支架能夠提供縱向牽引作用，減輕外傷后關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)軟骨后期修復(fù)。對于伴有肌腱神經(jīng)損傷、需要早期制動(dòng)病例以及不能配合早期活動(dòng)病例，本術(shù)式跟其他術(shù)式等相比無明顯優(yōu)勢。對于骨折粉碎，骨碎片很小，無法復(fù)位內(nèi)固定病例，更適合行關(guān)節(jié)移植[7-8]等術(shù)式。

手術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：（1）貫穿近節(jié)及中節(jié)克氏針需要垂直指骨并兩者平行，以免后期牽引出現(xiàn)力線不平衡。（2）關(guān)節(jié)暴露需要小切口，避免關(guān)節(jié)周圍組織進(jìn)一步損傷。（3）對于牽引力量大小研究有限，術(shù)中可見C臂機(jī)下根據(jù)對側(cè)手指間隙大小來調(diào)整張力，一般患指較健指關(guān)節(jié)間隙撐開1mm[9]。

［1］Stern PJ，Roman RJ，Kiefhaber TR，et al.Pilon fractures of the proximal interphalangeal joint［J］.The Journal of hand su-rgery，1991，16（5）：844-850.

［2］Henn CM，Lee SK，Wolfe SW.Dynamic External Fixation for Proximal Interphalangeal Fracture-Dislocations［J］.Operative Techniques in Orthopaedics.2012，22（3）：142-150.

［3］潘生德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，（3）：130.

［4］劉坤，陳仲強(qiáng)，熊革，等.一種新型動(dòng)態(tài)牽引外固定架治療近指間關(guān)節(jié)骨折脫位的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華手外科雜志，2014，30（3）：212-215.

［5］沈三歌，沈巖.指骨骨折雙向牽引治療器的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用［J］.中國骨傷，2000，13（10）：631.

［6］尹路.動(dòng)力性外固定支架治療指骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位及相關(guān)生物力學(xué)研究［D］：天津醫(yī)科大學(xué)，2007.

［7］王海明，范存義，姜佩珠，等.鉤骨腕掌關(guān)節(jié)移位重建指骨間關(guān)節(jié)的解剖學(xué)基礎(chǔ)研究［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2010，4（2）：233-238.

［8］Lindenblatt N，Biraima A，Tami I，et al.Hemi-hamate Autograft Arthroplasty for Acute and Chronic PIP Joint FractureDislocations［J］.HandchirMikrochirPlastChir，2013，45（1）：13-19.

［9］李玉成，田光磊，溫準(zhǔn)，等.微型外固定系統(tǒng)在掌指關(guān)節(jié)Pilon骨折治療中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)刊，2008，43（8）：34-37.

（收稿：2016-08-12修回：2016-10-26）

浙江省瑞安市科技創(chuàng)新項(xiàng)目（No.MS2015044）

浙江省瑞安市人民醫(yī)院骨科（瑞安325200）

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