陳楓李雅靜陳望強(qiáng)俞佳丁彩飛鮑嚴(yán)鐘

鮑嚴(yán)鐘論治慢性非細(xì)菌性前列腺炎臨床經(jīng)驗

陳楓1李雅靜1陳望強(qiáng)2俞佳2丁彩飛2鮑嚴(yán)鐘2

慢性非細(xì)菌性前列腺炎；辨證論治；奇恒之腑；鮑嚴(yán)鐘

鮑嚴(yán)鐘主任中醫(yī)師是國家級名老中醫(yī)，全國繼承老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，長期從事中醫(yī)外科臨床及科研工作，在治療男科疑難雜癥方面臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸隨師侍診，收益頗豐?，F(xiàn)將鮑老師診治慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（chronic abacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndr-ome，CAP/CPPS）的臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下，以饗同道。

1 前列腺病理生理特點

鮑老師認(rèn)為，前列腺應(yīng)定位在與任督二脈相通的精室[1]，如女子之胞宮，并與胞宮同屬奇恒之府。《靈樞·五音五味》曰：“沖脈任脈，皆起于胞中?！薄端貑枴の宀貏e論》云：“腦髓骨脈膽女子胞，此六者地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不泄，名曰奇恒之府。”作為奇恒之府，前列腺的生理特點是“有藏有泄”，病理特點是“既漏且堵”。首先，前列腺乃藏精之所，宜封藏固秘，但易受欲火的煽動而時有泄漏。其次，前列腺也是排精之通道，宜隨精之按需排泄而道通途暢，但也常經(jīng)邪火的煎灼而使敗精痕濁堵于內(nèi)。鮑老師認(rèn)為該病以痰、濕、瘀阻為主因，常兼肝郁、腎虧、脾虛。這是基于對“肝足厥陰之脈，.......過陰器，抵小腹”（《靈樞·經(jīng)脈》），“傷于濕者，下先受之”（《素問·太陰陽明論》），“中氣不足，溲便為之變”（《靈樞·口問》）等經(jīng)文的理解。鮑老師認(rèn)為，該病屬本虛標(biāo)實，治療上以利濕化痰祛瘀治其標(biāo)，疏肝健脾補(bǔ)腎治其本。臨床應(yīng)用鮑老師制定的敗醬草合劑，療效顯著。

2 辨證論治

2.1 按前列腺觸診分型論治[2]正常的前列腺腺體應(yīng)柔軟有韌性，表面均勻飽滿有彈性，而不應(yīng)有壓痛。鮑老師非常重視前列腺觸診在臨床辨證的運(yùn)用，并將其病理改變創(chuàng)造性地分成7種類型，即腫脹型、潴留型、萎縮型、硬化型、結(jié)節(jié)型、出血型、無液型，并在此基礎(chǔ)上辨證施治。（1）腫脹型：前列腺體比正常為大，質(zhì)軟有彈性，雙側(cè)對稱，中央溝淺或消失，可觸及纖維化感，前列腺液白細(xì)胞大于正常。（2）潴留型：前列腺體比正常為大，飽滿感明顯，似有水波波動，觸診無纖維化感，伴小腹、會陰脹痛，行前列腺按摩時大量腺液流出，按摩后會陰部有輕快感，脹痛癥狀緩解明顯。前列腺液內(nèi)白細(xì)胞可在正常范圍或大于正常。常見于未婚青年或長期禁欲者。（3）萎縮型：前列腺體縮小、平塌或凹陷，無彈性感，前列腺液中卵磷脂小體減少或消失，伴有神疲乏力，性欲淡漠，性功能下降，脈沉細(xì)或弱，舌質(zhì)淡苔薄白。（4）硬化型：前列腺體縮小，伴有硬結(jié)，腺體雖高低不平，表面仍光滑。（5）結(jié)節(jié)型：前列腺體正常大小，腺體出現(xiàn)單個或多個小結(jié)節(jié)，前列腺輕度壓痛，前列腺液中的白細(xì)胞中度升高或少許，臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿后余瀝不盡感。（6）出血型：常同時伴有精囊炎，表現(xiàn)為無痛性血精，或精液、前列腺液見多量紅細(xì)胞，肛門指診可觸及腫大的精囊腺，常伴有腰酸，以性交后明顯，面色不華，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅苔薄。（7）無液型：前列腺體腫大，無中央溝，腺體彈性較差，按摩后前列腺液少或無。

2.2 瘀虛兩端為重虛為致病之常，瘀為致病之變?！凹膊≈畬嵐蕿榭紤]，而元氣之虛，應(yīng)尤甚焉。故凡診病者，必先查元氣為主”（《虛實章》）。鮑老師提出治療CPPS雖是一種炎癥，但不能見“炎”即消，如萎縮型慢性前列腺炎多為虛證，應(yīng)按“虛則補(bǔ)之”的原則，采用益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎法，待氣血充盈，肝腎和調(diào)，自可收到良好效果。而對于結(jié)節(jié)型、腫脹型前列腺炎，由于經(jīng)久難愈，腺管瘀阻，腺體腫大，不通則痛。如單用清熱解毒化濕之藥物，無疑是“隔靴搔癢”，必須采用活血祛瘀、散結(jié)通絡(luò)之品，方能使前列腺腺管通暢，通則不痛。鮑老師從虛、從瘀論治CPPS則正是基于對前列腺的生理病理特點的深刻理解。前列腺是“奇恒之府”，“腑以通為用”，不痛則痛；其也是藏精之所，必須時時顧及腎氣，以達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

2.3 重視中醫(yī)外治法[3]前列腺炎癥病灶位于體內(nèi)，但離肛門較近，這使得中醫(yī)外治的方式可直接與前列腺及周圍皮膚、黏膜接觸，發(fā)揮最大作用。前列腺（治療性）按摩、中藥灌腸和臍療是鮑老師臨床較為常用的中醫(yī)外治法，并自擬多種中藥灌腸方劑和臍療方，運(yùn)用于該病的臨床外治之中。辨證加減使用，配合辨證中藥湯劑口服，臨床療效顯著。

2.4 重視并發(fā)癥治療鮑老師認(rèn)為，CCPS主要有兩大并發(fā)癥：即性功能障礙和不育[4]。因此凡是這類患者都應(yīng)做前列腺相關(guān)檢查，正本清源。前列腺炎常合并精囊炎，臨床上可無癥狀，偶然性生活上發(fā)現(xiàn)有血精，或前列腺液中白細(xì)胞較多，中醫(yī)辨證屬陰虛火旺，虛火妄行而出血，方用知柏地黃丸加減。

2.5 日常飲食起居的調(diào)護(hù)鮑老師針對CPPS提出以下幾點：慎起居、暢情志、戒煙忌酒。首先，慎起居者，應(yīng)做到不久坐，不熬夜，不縱欲，忌食辛辣，防止前列腺不必要的反復(fù)充血，加重其病情；同時適量運(yùn)動，不僅可以使機(jī)體保持健康狀態(tài)，而且改善盆腔血液循環(huán)，加快病情恢復(fù)。其次，暢情志，由于此病發(fā)病緩慢、病情頑固、反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈，對于患者的精神心理影響較大，治療期間，給予言語寬慰，囑患者保持身心舒暢，避免焦慮、憂郁情緒的影響，增加其治療的信心和依從性?；颊呷粘Ｉ钪袘?yīng)盡量減少抽煙、飲酒；少食辛辣、肥膩及碳酸類飲品等食物，如此，方可做到對該病全面的預(yù)防和治療。

3 典型病例

患者陸某，男，29歲，浙江平湖人。2013年6月27日初診。患者5年前開始出現(xiàn)盆腔部反復(fù)脹痛，伴有排尿后疼痛，小便色黃，無尿頻尿急癥狀，經(jīng)多處治療未見明顯好轉(zhuǎn)，疼痛反復(fù)發(fā)作。初診時感盆腔部脹痛，無發(fā)熱，胃納可，夜寐可，大便無殊，舌苔薄黃而糙，脈弦細(xì)。輔助檢查：華山醫(yī)院陰囊及前列腺B超示：雙側(cè)睪丸、附睪未見明顯異常。雙側(cè)精索靜脈未見明顯異常。前列腺鈣化、增大，體積21mL。直腸指檢：前列腺增大，飽滿感明顯，壓痛（原）。前列腺液常規(guī)示：WBC少許；卵磷脂小體減少。診斷：慢性非細(xì)菌性前列腺炎芋a類，氣滯血瘀證。治擬活血祛瘀、理氣止痛為法。擬方：炒川楝子10g，炒延胡索、炒當(dāng)歸各20g，炒川芎9g，炒白芍12g，炒三棱、炒莪術(shù)各10g，桃仁9g，紅花6g，黃芩9g，制乳香、制沒藥各3g，炒蒼術(shù)10g，茯苓12g，車前草、川萆薢各10g，金錢草20g，炒枳殼、川牛膝各10g，甘草3g，共14劑；輔以前列舒通膠囊1次3粒，1天3次。囑其房事有規(guī)律，不宜久坐或長途騎車。二診（2013年7月11日）：患者病史同前，納可，大便軟，小便無殊，苔薄白，脈弦細(xì)。治擬上方加炒谷麥芽各20g，共14劑；輔以前列舒通膠囊1次3粒，1天3次。三診（2013年7月25日）：查前列腺常規(guī)示W(wǎng)BC“+”，卵磷脂小體“++”，患者舌苔白糙，脈弦細(xì)。治擬6月27日方減黃芩，加地鱉蟲9g，丹參20g，共14劑；輔以前列舒通膠囊1次3粒，1天3次。四診（2013年8月8日）：患者會陰部脹痛好轉(zhuǎn)，查前列腺常規(guī)：WBC（+），性激素正常范圍，納佳，小便無殊。舌苔薄白，脈弦細(xì)，治擬6月27日方去黃芩、制乳香、制沒藥、金錢草，加川柏10g，蜀紅藤、忍冬藤各30g，路路通10g，共14劑；輔以前列舒通膠囊1次3粒，1天3次。五診（2013年8月22日）：復(fù)查前列腺常規(guī)，WBC少許多形細(xì)胞少許卵磷脂小體++?；颊邥幉棵浲摧^前好轉(zhuǎn)，舌黯苔白糙，脈弦細(xì)。治擬6月2日7方加去制乳香、制沒藥，丹參10g，忍冬藤、紅藤各30g，共14劑；輔以前列舒通膠囊1次3粒，1天3次。六診（2013年9月5日）：患者復(fù)診會陰及髂骨疼痛消，要求繼續(xù)鞏固療效，治擬調(diào)理善后14劑。

按：該患者病程長，經(jīng)多方治療無效，病屬沉疴。初診以疼痛為主訴，結(jié)合前列腺觸診為滯留型，證屬氣滯血瘀，濕熱瘀阻，不通則痛。急則治標(biāo)，治療以理氣活血止痛為先，正本清源為輔。方用桃紅四物湯（桃仁、紅花、炒當(dāng)歸、炒川芎、炒白芍）、金鈴子散（炒川楝子、炒延胡索）理氣活血止痛治標(biāo)，佐以萆薢分清飲加減（川萆薢、黃柏、蒼術(shù)、茯苓、丹參、車前子）清熱化濕治本，萆薢分清飲出自《醫(yī)學(xué)心悟·卷四》，具有清熱化濕、分清別濁之功效，為臨床常用方劑。前列舒通膠囊主要成分是黃柏、土茯苓、馬鞭草、赤芍等，輔助治療增強(qiáng)其清熱利濕、化瘀散結(jié)的功效。該患者經(jīng)理氣活血治療后，反見前列腺液常規(guī)化驗WBC增多，此為前列腺腺管疏通之象。經(jīng)理氣活血止痛、清熱化濕之劑治療3個月余，患者多年之頑疾得以痊愈。

［1］謝作鋼.鮑嚴(yán)鐘治療慢性前列腺炎經(jīng)驗［J］.天津中醫(yī)藥，2014，31（10）：611-612.

［2］鮑嚴(yán)鐘，丁彩飛，鄭若姮.慢性前列腺炎的中醫(yī)分型及治療方案探討［C］.浙江省中醫(yī)藥學(xué)會2008年不孕不育與性醫(yī)學(xué)研討會暨繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班資料匯編，2008：4.

［3］孫中明，鮑嚴(yán)鐘.前列腺按摩法的改進(jìn)［J］.中國男科學(xué)雜志，2008，22（11）：60-61.

［4］鮑嚴(yán)鐘.慢性前列腺炎分型辨治［J］.江蘇中醫(yī)藥，2006，27（5）：5-6.

（收稿：2017-01-06修回：2017-01-25）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（杭州310003）

丁彩飛，Tel：13588810881；E-mail：dingcaifei@163.com