李 嫦 單靈芝 林筱潔 林圣云 李仕祥

蠶砂提取物治療再生障礙性貧血作用機制

李 嫦 單靈芝 林筱潔 林圣云 李仕祥

再生障礙性貧血；中醫(yī)藥；蠶砂提取物；機制

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡稱再障，一種自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為進行性貧血、發(fā)熱及出血。中藥治療再障有明顯的療效[1]。中藥蠶砂又名蠶矢，性味甘溫，入肝、脾、胃經(jīng)，有燥濕、祛風和胃化濁、活血定痛、養(yǎng)血化瘀之功?，F(xiàn)就中藥蠶砂提取物調(diào)節(jié)再障的發(fā)病機制做此綜述。

1 中西醫(yī)對再障發(fā)病的認識

1.1 西醫(yī)對再障發(fā)病的認識再生障礙性貧血是由于骨髓造血微環(huán)境的缺陷，造血干細胞減少（或缺陷），適應性及固有免疫機制異常導致紅骨髓總量減少，骨髓有核細胞增生下降和外周全血細胞減少為特征的一組綜合病癥[2]。近年研究表明再障發(fā)病的主要因素是免疫機制的異常，尤其是T淋巴細胞數(shù)量和功能異常及T淋巴細胞亞群失衡[3]。而造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變則是異常免疫的結(jié)果[4]。

1.2 中醫(yī)對再障發(fā)病的認識再生障礙性貧血與中醫(yī)“髓勞”相似，可歸屬于中醫(yī)“血證”、“虛勞”、“血虛”等范疇。腎藏精，精生髓，髓化血，腎精充盈，則髓足血充[5]；腎精不足，骨髓生化無源，則髓枯血竭；腎之陰精不足，則虛熱內(nèi)生，熱擾脈絡，迫血妄行而出血。脾胃運化的水谷精微功能正常，則機體充養(yǎng)；若脾胃受損則氣血生化乏源而至頭暈、乏力、面色蒼白等氣血虛癥狀[6]。若脾氣不足，則不能助血循行，血行停滯則成瘀血。中醫(yī)認為，“髓勞”病機為先天不足，后天失養(yǎng)所致，病位在骨髓，與五臟功能協(xié)調(diào)相關，其中與腎、脾關系密切，其病性為本虛或本虛標實[7]。

2 中藥對再障的作用機制研究

2.1 以補腎為治法高鋒等[8]研究發(fā)現(xiàn)以補腎陽為主的右歸丸（熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸、杜仲）能干預信號通路中轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducers and activators of transcription3，STAT3）發(fā)生磷酸化過程，由此導致其細胞結(jié)構(gòu)紊亂，致使下游相關基因受到抑制，因此RORrt的表達下調(diào)，從而減少了初始CD4+T細胞向Th17轉(zhuǎn)化率。程志安等[9]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，補腎陰代表方六味地黃丸及補腎陽代表方金匱腎氣丸可促進大鼠骨髓間充質(zhì)干細胞（BMSCS）來源的前脂肪細胞向成骨分化，進而改變骨髓造血微環(huán)境。

2.2 以補腎兼健脾為治法朱麗等[10]予具有補腎健脾、活血化瘀、清熱解毒作用的鹿龍再生湯（黨參、黃芪、鹿角膠、仙鶴草、熟地、阿膠、油松節(jié)、炙牛角腮、雞血藤、枸杞、仙靈脾、補骨脂、甘草）給急性再生障礙性貧血（SAA）模型小鼠灌胃，檢測發(fā)現(xiàn)該方能夠促進SAA小鼠骨髓單個核細胞BFU-E及CFU-GM集落的形成，并能修復已損傷的骨髓造血干細胞。胡令彥等[11]研究發(fā)現(xiàn)以健脾補腎法為主的方劑，如補腎基礎方（菟絲子、黃芪、太子參各24g，女貞子、白術、白芍、小薊、炒牡丹皮各15g，制半夏、炒枳殼各10g，炙甘草6g）可以降低AA患者中造血負調(diào)控因子IL-16水平，升高正調(diào)控因子TGF-β1水平，從而恢復造血功能。

2.3 以補腎兼益氣血為治法章俏雷等[12]通過觀察臨床病例發(fā)現(xiàn)，慢性再生障礙性貧血（CAA）患者通過環(huán)孢素軟膠囊聯(lián)合安雄、司坦唑醇口服基礎上加用“益腎生血方”加減（熟地黃20g，黃芪30g，菟絲子、山茱萸、茯苓、懷山藥、附子（先煎）、旱蓮草、淫羊藿、補骨脂各10g，甘草3g）治療后較單純使用環(huán)孢素軟膠囊聯(lián)合安雄、司坦唑醇口服治療的對照組，前者外周血中IFN-γ水平下降更明顯，且亦能下調(diào)CD3、CD8細胞表達水平，刺激CD4細胞表達，也能抑制IFN－γ/T－bet通路的異?；罨?調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡。

2.4 以補腎兼活血化瘀為治法吳迪炯等[13-15]通過對CAA臨床病例療效觀察和總結(jié)前人經(jīng)驗認為，久病兼瘀,怪病多痰，痰瘀互結(jié)，滋生新邪，侵犯髓骨，則更使精血生化乏源，加重疾病，故在治療CAA補腎同時兼以活血化瘀，從而調(diào)節(jié)骨髓間質(zhì)細胞的功能，改善造血細胞微環(huán)境。

3 中藥蠶砂提取物對再障作用機制研究

3.1 促進造血干細胞增殖及減少調(diào)亡魏克民[16]通過動物實驗證實蠶砂提取物能夠提升再障小鼠的血三系，并且促進骨髓有核細胞（簡稱BMC）、多能干細胞（簡稱CFU-S）、粒-單祖細胞(簡稱CFU-GM）恢復及骨髓基質(zhì)細胞修復。林庚庭等[17]研究發(fā)現(xiàn)，蠶砂提取物葉綠素銅鈉鹽能使再障小鼠脾臟H2-Bf的mRNA表達下調(diào)、CASH基因表達上調(diào)，并增強抑制CD95和CD120a介導的細胞凋亡能力，促使CD34+細胞凋亡減少。

3.2 改善骨髓造血微環(huán)境王靈聰?shù)萚18]研究發(fā)現(xiàn)，葉綠素銅鈉能夠提高再障小鼠外周血象，并能促進骨髓間充質(zhì)干細胞向成骨細胞分化。藥理研究表明，蠶砂提取物的分子結(jié)構(gòu)為由4個吡咯環(huán)組成的卟啉環(huán)，此結(jié)構(gòu)與血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)相似，可促進生血，還可以增加促紅細胞生成素的活性，使再障患者鐵利用障礙減輕。楊云等[19]臨床研究顯示，康力龍加環(huán)孢素聯(lián)合葉綠酸銅鈉片可提高慢性再生障礙性貧血的治療效果，使治療周期變短，并可以降低藥物性肝損發(fā)生率，推測蠶砂提取物通過上述藥理研究作用而改善造血微環(huán)境。

3.3 調(diào)節(jié)免疫細胞功能王守軍等[20]觀察葉綠素銅鈉鹽聯(lián)合中藥拆方治療再障小鼠發(fā)現(xiàn)，小鼠外周血中CD8+百分比顯著降低，CD4+百分比及CD4+/ CD8+比例升高，提示該治療方案可能通過調(diào)節(jié)T細胞亞群改善造血功能。Yin等[21]認為蠶砂提取物可適當增加AA模型小鼠的CD25+Foxp3+表達量并使TGF-β1維持在恰當?shù)臐舛葟亩乖僬闲∈驧SC起到了干預T淋巴細胞的作用。實驗研究[22]表明，葉綠素銅鈉鹽與環(huán)孢素合用時可產(chǎn)生協(xié)同作用而調(diào)節(jié)AA模型小鼠的異常免疫功能，進而恢復其骨髓造血功能，提高血三系。

3.4 調(diào)節(jié)細胞因子巨君芳等[23]動物實驗研究發(fā)現(xiàn)蠶砂提取物葉綠素銅鈉鹽能夠降低再障模型小鼠骨髓及外周血中造血負調(diào)控因子INF-γ及TNF-α表達量、改善造血因子IL-6的代謝，減少了INF-γ及TNF-α直接或間接破壞造血干/祖細胞的作用，并有效調(diào)節(jié)CD4+、CD4+/CD8+的比值。任莉等[24]觀察葉綠素銅鈉對再障模型小鼠骨髓MSC分泌TGF-β1的影響，實驗表明葉綠素銅鈉能提高AA模型小鼠骨髓間充質(zhì)干細胞的TGF-β1濃度，從而有效發(fā)揮免疫負調(diào)節(jié)作用，減少Fas途徑介導的干細胞凋亡。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥治療AA，雖然具有復發(fā)率低、副作用小及格低廉等優(yōu)勢，但因多為臨床療效觀察，對其作用機制及途徑的研究相對較少，因而限制了其臨床應用及推廣。其中蠶砂提取物雖能調(diào)節(jié)再障患者免疫功能，促進造血恢復，但對再障的治療機制研究尚不全面，也缺乏蠶砂為君的經(jīng)驗方，因而從多種不同角度開展中藥蠶砂對AA的作用機制研究，在此基礎上不斷加深對蠶砂的認識，探索中醫(yī)藥治療AA的新思路、新方法、新途徑，為中醫(yī)藥治療AA提供突破性理論指導，并提高再障治療效果及充分利用天然資源，將會給我們帶來極大的社會效益和經(jīng)濟效益。

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（收稿：2016-11-28修回：2017-01-18）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2015ZA180）

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院血液科（杭州310053）

林圣云，Tel：13588887285；E-mail：lysww2012@163.com