金哲柱 金永軍 何 琳 蔣三亞 趙俊杰 李 翔 徐興偉

氣管插管導(dǎo)管預(yù)防性回腸造瘺插管在低位直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用

金哲柱 金永軍 何 琳 蔣三亞 趙俊杰 李 翔 徐興偉

低位直腸癌；并發(fā)癥；預(yù)防性回腸造口；氣管插管導(dǎo)管

腹腔鏡等微創(chuàng)外科及外科手術(shù)技巧已日趨成熟，但并未明顯降低低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺一直困擾著肛腸外科臨床醫(yī)生。術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生往往增加圍手術(shù)期風(fēng)險，延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)。研究[1]表明，預(yù)防性造口可以降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。筆者對高危直腸癌患者，應(yīng)用氣管插管導(dǎo)管經(jīng)末端回腸行插管造瘺術(shù)，預(yù)防吻合口瘺發(fā)生，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2014年1月—2016年6月間本院肛腸科收治的資料完整的低位直腸癌患者116例，其中男68例，女48例，年齡34～85歲；腫瘤下緣距肛門距離：5～6cm 28例，4～cm 50例，＜4cm 38例；腫瘤大體分型：潰瘍型42例，腫塊型46例，浸潤型28例；臨床病理分期[2]：TNMⅠ期12例，TNMⅡ期58例，TNMⅢ期40例，TNMⅣ期6例。高危因素：年齡＞70歲；術(shù)前行新輔助放化療、重度營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、高血壓、心功能不全、冠心病、心律失常、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、既往有腦血管意外、2型糖尿病、重度肥胖等。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療本組患者均采用氣管插管全身麻醉，采用氣管插管導(dǎo)管經(jīng)末端回腸行插管造瘺術(shù)。常規(guī)行直腸癌低位前切除術(shù)，手術(shù)操作嚴格遵循全直腸系膜切除（totalmesorectal excision，TME）原則，吻合采用雙吻合技術(shù)（doublestapling technique，DST），吻合處腸管無張力，保持血供良好。吻合結(jié)束后檢查上下切緣完整，骶前放置引流管。末端回腸預(yù)防性造口的方法：距回盲部10～15cm處末端回腸系膜對側(cè)腸壁做雙重荷包，第一個荷包直徑約2.5cm，沿荷包中心縱行切開回腸腸壁，將7.5號氣管導(dǎo)管向近端小腸內(nèi)插入，插入長度約5cm收緊荷包固定。氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)注約15mL生理鹽水，觀察氣囊漏氣，并將氣囊保持一定張力，避免氣囊充氣后導(dǎo)致小腸色澤發(fā)白。第二個荷包距第一個荷包外側(cè)0.5cm處并固定導(dǎo)管。于臍與右髂前上棘聯(lián)系中外1/3處切開皮膚約1.5cm，將氣管導(dǎo)管于該處拖出。將回腸造瘺處與壁層腹膜緊密固定2～3針后固定于皮膚。

2.2 拔除造瘺管指征根據(jù)管腔通暢情況，一般約術(shù)后10～16天即可拔管，拔管前常規(guī)性腸鏡下觀察吻合口愈合情況后拔除。

2.3 觀察指標(biāo)觀察術(shù)后吻合口愈合情況、并發(fā)癥如造口皮炎、吻合口瘺、造口旁疝、造口出血等。

3 治療結(jié)果

本組116例患者中，造口皮炎5例；無插管造瘺管拔出或入腸管內(nèi)急診手術(shù)者；未發(fā)生吻合口瘺、造口旁疝和造口出血；造口處皮膚經(jīng)久不愈者2例（患者為高齡存在低蛋白血癥，經(jīng)局麻后清創(chuàng)縫合內(nèi)口后治愈）。116例患者術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。

4 討論

目前臨床上作預(yù)防性造口的方法很多，其中應(yīng)用氣管插管導(dǎo)管作預(yù)防性回腸插管造瘺術(shù)具有創(chuàng)傷小、費用低、操作簡便、縮短手術(shù)時間、糞便轉(zhuǎn)流效果佳等優(yōu)點，特別是高齡、耐受力弱的老年病人避免了造口并發(fā)癥的發(fā)生及再次行回納的手術(shù)風(fēng)險，具有保護吻合口的優(yōu)點。隨著術(shù)前行新輔助放化療、高齡化及合并心腦血管等內(nèi)科疾患的患者數(shù)的增多，大大增加了手術(shù)風(fēng)險，最終引起吻合口組織的缺血缺氧出現(xiàn)吻合口瘺。

低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率與腸吻合位置密切相關(guān)，吻合口越低，發(fā)生吻合口瘺概率越高。文獻[3]報道，預(yù)防性回腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21%～70%。本組116例患者預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6%，低于國內(nèi)外文獻報道。

國外文獻[4]報道，回腸或結(jié)腸傳統(tǒng)預(yù)防性造瘺術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率為1.8%～28.0%。國內(nèi)文獻[5]報道，造口術(shù)后造口旁疝發(fā)生率為2.0%～16.0%。本研究中術(shù)后造口旁疝的發(fā)生率為0，低于國內(nèi)外文獻報道。

由于小腸造口排出的腸液具有較強的皮膚腐蝕性，對經(jīng)長期刺激造成造口周圍皮膚潰瘍、潰爛也不容忽視。預(yù)防性末端回腸造口周圍皮炎的發(fā)生率，國外文獻報道不一，約為12%～55%[6]，重者可發(fā)生膿腫或糜爛，嚴重者甚至需手術(shù)重置造口[7]。本研究中造瘺口周圍皮炎的發(fā)生率僅為4.3%，遠低于國內(nèi)外文獻報道。

綜上所述，我們認為低位直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用氣管插管導(dǎo)管作預(yù)防性回腸插管造瘺的方法安全可行，對于合并有吻合口瘺高危因素患者是一種首選的有效、簡便預(yù)防措施。

［1］Montedori A，Cirocchi R，F(xiàn)ainella E，et al.Covering ileo or colostomy in anterior resection for rectal carcinoma［J］. Cochrane Database Syst Rev，2010，65（5）：1399-1400.

［2］卿三華.結(jié)直腸癌臨床病理分期系統(tǒng)及其臨床意義［J］.世界華人消化雜志，2003，11（11）：1760-1763.

［3］Shabbir J，Britton DC.Stoma complications:a literature overview［J］.Colorectal Dis，2010，12（10）：958-964.

［4］Carne PW，Robertson GM，F(xiàn)rizelle FA.Parastomal hermia［J］.Br J Surg，2003，90（7）：784-793.

［5］蘭平，練磊.腸造口及其相關(guān)問題［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（4）：317-319.

［6］EI-Hussuna A，Lauritsen M，Bulow S.Relatively high incience of complications after loop ileostomy reversal［J］. Danish Medical Journal，2012，59（10）：543-546.

［7］Rathnayake MM，Kumarage SK，Wijesuriya SR，et al.Complications of loop ileostomy and ileostony closure and their implications for extended enterostomal therapy:a prospective clinical study［J］.International Journal of Nursing Studies，2008，45（8）：1118-1121.

（收稿：2016-12-05修回：2017-01-15）

杭州市紅十字會醫(yī)院肛腸外科（杭州310000）

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