趙 毅高 靜

青年原發(fā)性升結腸印戒細胞癌伴多發(fā)腺瘤1例并文獻復習

趙 毅1高 靜2

青年；原發(fā)性升結腸印戒細胞癌；惡性腫瘤；腺瘤

原發(fā)性結直腸印戒細胞癌是一種罕見的惡性上皮細胞腫瘤，目前描述該病的文獻報道很少，且臨床表現(xiàn)沒有特異性，較容易與發(fā)生于結直腸的其他炎癥性或腫瘤性疾病相混淆。本文報道1例升結腸原發(fā)性印戒細胞癌的病例，探討其臨床資料、病理組織學形態(tài)及免疫組化表型，并復習相關文獻，以提高臨床及病理醫(yī)生對該病的認識。

1 病例簡介

患者女，22歲，主訴腹痛腹脹20余天伴肛門停止排氣排便12天，于2012年12月19日收住我院。外院檢查：腸鏡示距肛門64cm處見結腸肝曲腫塊。病理活檢示低分化腺癌，大部分印戒樣?；颊咴谕庠河枰越场⑽改c減壓、補液、營養(yǎng)支持、灌腸等治療。既往無高血壓糖尿病史，個人史無特殊。體檢：臍周廣泛叩診鼓音，臍周壓痛明顯，無反跳痛。全腹未及包塊，肝脾肋下未及。腸鳴音活躍，6～10次/分。移動性濁音陰性。輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細胞6.5×109/L，血紅蛋白 119g/L，癌胚抗原 2.83μg/L。（2）彩超：腹腔積液。（3）螺旋CT：升結腸上段見一大小約5cm的軟組織團塊影，境界不清，結腸腔狹窄，其近端結腸及小腸明顯擴張，并可見氣液平面，遠端結腸腔縮小。增強掃描后軟組織團塊影呈中等程度強化。周圍脂肪間隙內(nèi)見腫大的淋巴結。余腹部臟器未見明顯占位。后腹膜未見明顯腫大淋巴結。

病理檢查：（1）巨檢：回盲部腸管，距盲腸盲端7cm處見一隆起型腫塊，大小5cm×4cm×3cm，累犯腸壁全層，切面灰白、實性、質(zhì)稍脆。盲端至腫塊間腸腔梗阻擴張，腸黏膜皺襞消失，距腫塊2cm處見帶蒂結節(jié)一枚，大小 1.3cm×1cm×0.5cm，切面灰紅、實性、質(zhì)中。距升結腸手術切緣3～7cm處見多枚隆起，直徑0.2cm～0.3cm。腸系膜內(nèi)捫及淋巴結24枚。網(wǎng)膜內(nèi)未及淋巴結。（2）鏡檢：①腫塊：腫瘤呈彌漫性生長，浸潤腸壁各層及漿膜外脂肪組織，腫瘤細胞不形成腺體結構，大部分腫瘤細胞含有黏液且大量黏液充滿胞漿將胞核擠壓于一側，形成典型的印戒樣外觀（圖1，插頁）。部分腫瘤細胞位于黏液湖中，彌漫浸潤形成很少的細胞外黏液。神經(jīng)（圖2，插頁）、脈管（圖3，插頁）及腸系膜淋巴結（8/24枚）（圖4，插頁）中均見腫瘤細胞浸潤。②結節(jié)：由腺管狀、絨毛狀結構（圖5，插頁）混合組成。絨毛中央為纖維血管軸心，表面被覆上皮黏液分泌輕度減少，瘤細胞復層化，部分核上浮，極向紊亂，異型性較明顯。③隆起：上皮高柱狀，排列成腺管狀結構（圖6，插頁），腺管較規(guī)則。瘤細胞輕度復層化，極向基本一致，有輕度異型。（3）免疫組織化學染色：TopoⅡ、MRP、P53 均陽性，Ki-67 陽性指數(shù) 80%，CK7、CK20、CerbB2 均陰性。（4） 特殊染色：AB/PAS陽性（圖7，插頁）。

病理診斷：（1）升結腸隆起型印戒細胞癌（瘤體大小5cm×4cm×3cm），侵犯腸壁全層至漿膜外脂肪組織，累犯神經(jīng)，脈管內(nèi)見瘤栓。8只淋巴結及周圍脂肪組織見轉(zhuǎn)移癌。（2）管狀絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變（瘤體大小 1.3cm×1cm×0.5cm）。（3）管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變（直徑0.3cm）。

2 討論

WHO將胃腸道印戒細胞癌作為腺癌的一個類型，或認為是胃腸道腺癌的一種變異型[1-2]。遵循WHO關于印戒細胞癌的定義：印戒細胞癌指腫瘤組織內(nèi)50%以上的成分是由胞漿中富含黏蛋白的腺癌細胞組成，黏蛋白充滿胞質(zhì)并使胞核移位。印戒細胞癌中酸性磷酸酶活性和β-葡萄糖醛酸酶活性高，破壞間質(zhì)纖維能力強，促進癌細胞分離，易向腸壁深層周圍浸潤，而對黏膜影響相對較少，以致從放射影像、內(nèi)鏡下及肉眼都難以辨識。

主要鑒別診斷[3]：（1）低分化腺癌：印戒細胞偶可散在或成片出現(xiàn)。癌的基本圖像為單行排列的癌細胞索，其間或鄰近有少量小而不規(guī)則的癌性腺體或腺樣結構，或呈實性癌巢，細胞有腺癌細胞的特點。當出現(xiàn)稍多時，建議在診斷中加以注明。（2）未分化癌：兩者均屬于惡性度很高的癌，鑒別診斷在臨床上實際意義不大。AB/PAS染色陰性或極少數(shù)細胞弱陽性，借此可區(qū)別。（3）印戒細胞淋巴瘤：胃腸道黏膜印戒細胞淋巴瘤非常罕見，瘤細胞彌散分離，彼此很少黏合，有相應惡性淋巴瘤背景。AB/PAS染色及上皮標記陰性，而CD45標記陽性，易于與之鑒別。（4）闌尾杯狀細胞類癌：其癌細胞保留杯狀細胞特點，多數(shù)呈柱狀、高腳杯狀或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量黏液，常排列成實性腺泡狀，核小、位于底部等。較易區(qū)別。（5）泡沫樣細胞-巨噬細胞[4]：印戒細胞癌中由于反應性炎細胞和泡沫細胞常存在于印戒細胞之間或其周圍，甚至印戒細胞CD68或溶菌酶也可弱陽性（可能與癌細胞退變有關），所以免疫組化上皮標記或AB/PAS染色及CD68或溶菌酶需同時標記，以免造成誤判。（6）其它良惡性腫瘤：轉(zhuǎn)移性印戒細胞型惡黑，靠追詢可疑惡黑病史，用S-100蛋白或HMB45標記陽性易于鑒別。乳腺印戒細胞型小葉癌轉(zhuǎn)移至胃腸黏膜時，缺乏胃癌的背景圖像。另應與發(fā)生于假膜性結腸炎中的印戒樣細胞變化[5]及其它炎癥性疾病中出現(xiàn)的良性印戒細胞改變相區(qū)別。

本例升結腸腫塊我們經(jīng)HE切片，免疫組織化學及AB/PAS染色證實其為升結腸印戒細胞癌。文獻[6]曾有報道癌轉(zhuǎn)移至結腸腺瘤性息肉，但此例有殘存的腺瘤且輔助檢查未發(fā)現(xiàn)其它部位的占位，我們還是有理由確信此結腸病變?yōu)樵l(fā)性。另有文獻[7]報道，免疫組織化學染色CK7陰性及CK20陽性支持大腸原發(fā)性癌，而CK7陽性及CK20陰性支持轉(zhuǎn)移癌。本例的CK7及CK20免疫組織化學染色均陰性，但結合其升結腸腫塊周圍多發(fā)的腺瘤，我們?nèi)钥紤]其為原發(fā)性升結腸印戒細胞癌并認為是腺瘤惡變所致。所以年輕人若發(fā)覺排便性狀改變應及時就醫(yī)并手術，以防病變癌變。

結直腸印戒細胞癌是一種少見的惡性腫瘤，占同期結直腸癌的0.1%～2.4%[8]，近年發(fā)病率有升高趨勢且多發(fā)于直腸。該病常發(fā)生于年輕人；患者表現(xiàn)為排便習慣改變、黏液血便和體質(zhì)量減輕；惡性程度高，進展速度快。文獻[9]報道，印戒細胞癌根治切除率低、易侵犯漿膜和淋巴結轉(zhuǎn)移、腹膜播散；預后不良，一組研究顯示其總體5年生存率為9.4%左右[8]。Hartman等[10]報道結腸印戒細胞癌5年生存率為19%。有報道[11]甚至認為印戒細胞癌手術方式應與乳頭狀和管狀腺癌不同，是獨立的預后因素。由于印戒細胞癌侵襲性強，大多患者手術時腫瘤已浸潤漿膜層或累犯周圍臟器，國外有學者認為術中腹腔溫熱化療能夠降低復發(fā)轉(zhuǎn)移率[12]，但其有效性尚待進一步研究。曲輝等[13]的研究提示，術后輔助放化療是改善結直腸印戒細胞癌預后的有效措施。徐崗村等[14]亦認為術后腹腔灌注化療等局部治療亦十分重要。此患者術后未行放化療，術后一年去世。

關于印戒細胞癌在大腸癌組織學類型中的構成比，國內(nèi)外學者的報道尚存在差異[8，15-16]。主要原因可能是采用的組織學分類方法不同，且與結直腸印戒細胞癌發(fā)病率低，報道少有關。規(guī)范化和使用統(tǒng)一的臨床病理組織學分類方法，將有助于推動結直腸印戒細胞癌的研究與防治。

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1杭州市紅十字會醫(yī)院病理科（杭州 310003）；2杭州市西溪醫(yī)院病理科（杭州 310023）

高靜，Tel：18858133531；E-mail：gaojinggaosong@163.com

（收稿：2017-02-22 修回：2017-05-22）