田文華，張彩玲

（廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，廣東 梅州 514000）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)麻醉中的效果研究

田文華，張彩玲

（廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，廣東 梅州 514000）

目的探討快速康復(fù)外科（FTS）理念應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)麻醉中的效果。方法選擇2016年1月‐2017年6月于該院行胃腸道腫瘤手術(shù)的患者84例，以隨機(jī)數(shù)字表作為分組原則將研究對(duì)象分為對(duì)照組（42例）與研究組（42 例）。對(duì)照組采取傳統(tǒng)麻醉方案，研究組采取FTS理念進(jìn)行麻醉。觀察對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率與動(dòng)脈血壓的變化，以及拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間與住院時(shí)間。結(jié)果研究組切皮時(shí)、探查時(shí)、插管拔除后5 min時(shí)心率與動(dòng)脈血壓水平均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。研究組拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間與住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P ＜0.05）。結(jié)論FTS理念應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)麻醉中具有顯著的效果，適于臨床推廣。

快速康復(fù)外科理念；胃腸道腫瘤；手術(shù)；麻醉

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展與完善，人們已不僅僅滿足于單純的診療服務(wù)，而是追求更高的舒適化醫(yī)療、快速康復(fù)等目標(biāo)[1]。快速康復(fù)外科（fast track surgery,FTS）又稱為促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案，是指以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，在圍術(shù)期所實(shí)施的一系列優(yōu)化措施，用于改善或阻斷機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，以便達(dá)到節(jié)約住院費(fèi)、縮短住院時(shí)間及加快康復(fù)速度的目的[2]。為了進(jìn)一步提高胃腸道腫瘤手術(shù)患者的麻醉方案，2016年1月‐2017年6月，本院將FTS理念應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)麻醉中，收效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月‐2017年6月于本院行胃腸道腫瘤手術(shù)的患者84例，以隨機(jī)數(shù)字表作為分組原則將本次研究對(duì)象分為對(duì)照組（42例）與研究組（42例）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；②患者及其家屬對(duì)本次治療方案知情，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后早期需要抗凝治療、根治手術(shù)失敗、急診手術(shù)、姑息性手術(shù)及聯(lián)合其他臟器切除；②資料不全。對(duì)照組男22 例，女20例；年齡48～78歲（58.6±8.3）歲；疾病類型：胃癌20例，結(jié)腸癌16例，小腸間質(zhì)瘤3例，胃間質(zhì)瘤3例；合并癥：高血壓14例，糖尿病10 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?例，肺氣腫3例。研究組男23 例，女19例；年齡48～78歲（58.5±8.4）歲；疾病類型：胃癌21例，結(jié)腸癌15例，小腸間質(zhì)瘤3例，胃間質(zhì)瘤3例；合并癥：高血壓15例，糖尿病10例，冠心病8例，肺氣腫3例。兩組性別、年齡、疾病類型及合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組采取FTS理念進(jìn)行麻醉，具體方法：①術(shù)前巡視時(shí)向患者進(jìn)行手術(shù)與麻醉知識(shí)宣教，講解相關(guān)注意事項(xiàng)。②術(shù)前6～8 h禁止攝入固體食物，術(shù)前2 h服用300 ml 12.5%糖分飲料，術(shù)前不進(jìn)行灌腸，不留置導(dǎo)尿管，不插胃管。③通過(guò)加熱腹腔沖洗液、保暖床墊等方法，將患者術(shù)中與麻醉蘇醒期體溫控制在36℃。④ 通過(guò)全身麻醉（全麻）復(fù)合連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉方案實(shí)施麻醉，在手術(shù)部位做穿刺點(diǎn)，實(shí)施硬脊膜外穿刺置管操作。完成穿刺后應(yīng)用3～4 ml 1.5%利多卡因，實(shí)驗(yàn)后若無(wú)不良反應(yīng)，再次在硬脊膜外腔注入8 ml 1.5%利多卡因。待出現(xiàn)麻醉平面后馬上進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管插管。誘導(dǎo)時(shí)靜脈注入0.5 mg/ kg咪唑安定、4.0～5.0 μg/kg瑞芬太尼、1.0～1.5 mg/ kg異丙酚、0.1 mg/ kg維庫(kù)溴胺，插管后有效連接麻醉機(jī)。維持麻醉時(shí)持續(xù)泵入4.0～5.0 mg/（kg·h）異丙酚、15.0～20.0 μg/ （kg·h）瑞芬太尼，并按需求間斷靜脈注入維庫(kù)溴胺。術(shù)中持續(xù)泵注5～7 ml/h的1.2%利多卡因，直至完成手術(shù)前30 min；以微量泵持續(xù)泵入3.0～5 .0μg/ （kg·min）多巴胺，并根據(jù)術(shù)中血壓水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，直至完成手術(shù)。⑤全程實(shí)施限制性輸液模式，即根據(jù)術(shù)中血紅蛋白水平、液體的出入量進(jìn)行輸血與輸液，晶體液輸入總量控制在1.0 L以下，晶/膠 =1.0～1.5。麻醉前應(yīng)用代血漿萬(wàn)汶10 ml/kg，若術(shù)中無(wú)大出血等情況，不輸入血制品。⑥術(shù)后實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，完成手術(shù)前30 min推注6 ml的0.25%布比卡因+2.0 mg氟哌利多+2.0 mg嗎啡的負(fù)荷量，維持量為100 ml的0.125%布比卡因+3.0 mg氟哌利多+6.0 mg嗎啡，泵注速度為2 ml/h,若術(shù)中無(wú)特殊狀況則無(wú)需應(yīng)用引流管。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采取傳統(tǒng)麻醉方案，具體方法：術(shù)前1 d清潔灌腸，術(shù)前6～8 h常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前插導(dǎo)尿管、胃管；手術(shù)均采用全身麻醉，全麻方法、麻醉藥物用量與研究組相同。術(shù)后以靜脈自控鎮(zhèn)痛，即1.0 mg芬太尼+0.9 NaCI%80 ml+5.0 mg氟哌利多，泵注速度為2 ml/h。若術(shù)中平均動(dòng)脈壓降低20%，則加快輸液速度，并靜脈推注麻黃堿或多巴胺等提高血壓水平。術(shù)后常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察對(duì)比兩組患者插管5 min、切皮時(shí)、探查時(shí)及插管拔除后5 min時(shí)心率與動(dòng)脈血壓的變化。②觀察對(duì)比兩組患者拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間與住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件處理與分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心率與動(dòng)脈血壓的變化

兩組插管時(shí)心率與動(dòng)脈血壓水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；研究組切皮時(shí)、探查時(shí)、插管拔除后5 min時(shí)心率與動(dòng)脈血壓水平均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比

研究組拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間與住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心率與動(dòng)脈血壓的變化 （±s）

組別 例數(shù)心率/（次/min） 動(dòng)脈血壓/kPa插管5 min 切皮時(shí) 探查時(shí) 插管拔除后5 min 插管5 min 切皮時(shí) 探查時(shí) 插管拔除后5 min研究組 42 67.4±10.5 73.2±11.5 74.2±7.3 75.4±10.5 15.2±2.2 15.6±2.2 16.5±1.2 15.3±1.8對(duì)照組 42 69.5±7.2 83.5±14.6 84.5±16.2 84.5±10.5 15.6±1.4 18.5±2.6 18.4±2.2 19.4±1.3 t值 0.656 4.052 4.063 4.365 0.642 5.056 5.156 5.326 P值 0.523 0.032 0.033 0.030 0.452 0.028 0.027 0.024

表2 兩組患者拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比 （±s）

組別值 例數(shù) 拔管時(shí)間/min 手術(shù)時(shí)間/min 肛門恢復(fù)排氣時(shí)間/h 住院時(shí)間/d研究組 42 10.3±2.3 112.5±12.6 24.6±12.6 9.3±1.5對(duì)照組 42 25.5±5.3 134.6±18.6 53.5±10.6 11.6±2.5 t值 4.856 6.656 5.896 3.985 P值 0.029 0.020 0.022 0.042

3 討論

目前，隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題的加劇及人們生活方式的變化，胃腸道腫瘤的發(fā)生率也呈顯著上升的趨勢(shì)。由于老年患者儲(chǔ)備能力與機(jī)體耐受力較低，顯著降低了對(duì)麻醉的耐受程度[3]。因此，探尋一種新的方式強(qiáng)化胃腸道腫瘤患者的麻醉管理方案十分必要。

FTS理念最早由丹麥學(xué)者Kehlet提出并應(yīng)用，其目的是通過(guò)一系列的措施來(lái)縮短患者的康復(fù)速度，保證其就醫(yī)舒適度[4]。FTS干預(yù)中術(shù)前不進(jìn)行灌腸、不留置尿管與胃管，術(shù)后保溫措施均是為降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)質(zhì)量提供有利的保障。本文研究結(jié)果顯示，研究組切皮時(shí)、探查時(shí)、插管拔除后5 min時(shí)心率與動(dòng)脈血壓水平均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。有學(xué)者指出，雖然全麻可以滿足肌松、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛等基本手術(shù)要求，但單純?nèi)闊o(wú)法完全抑制手術(shù)區(qū)域刺激與腎上腺髓質(zhì)軸-交感神經(jīng)反應(yīng)，易造成心率加快與血壓增高問(wèn)題[5]。硬脊膜外阻滯可以阻滯交感神經(jīng)，抑制傳入性刺激，穩(wěn)定患者的應(yīng)激狀態(tài)。同時(shí)，完成手術(shù)前于硬膜外應(yīng)用2.0 mg嗎啡鎮(zhèn)痛，可以保證停止麻醉后患者腦脊液內(nèi)的藥物濃度高于最低有效鎮(zhèn)痛量，繼而興奮支配胃腸功能的副交感神經(jīng)，加快胃腸道恢復(fù)速度，為患者盡早下床與進(jìn)食提供有利的保障。

圍手術(shù)期患者液體治療應(yīng)以保證水電解質(zhì)與循環(huán)血量平衡為原則，通常情況下術(shù)中輸液總量包括基礎(chǔ)需求量、開(kāi)腹后蒸發(fā)液體、淋巴液與組織液丟失量及第三間隙液[6]。然而，以傳統(tǒng)術(shù)中輸液為原則實(shí)施液體治療，胃腸道惡性腫瘤患者易發(fā)生液體正平衡狀態(tài)，超負(fù)荷的液體能夠減少腸系膜血流，影響消化道活性[7]。FTS中限制性補(bǔ)液可以在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下，有效維持血溶量，強(qiáng)化組織氧供，進(jìn)一步保證了電解質(zhì)的穩(wěn)定性，且避免因液體過(guò)多而胃腸道黏膜水腫、喪失張力。同時(shí)，F(xiàn)TS要求患者術(shù)前口服含糖飲品，可以改善患者長(zhǎng)時(shí)間禁飲、禁食所帶來(lái)的不適感。本文研究結(jié)果顯示，研究組拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間與住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。結(jié)果可見(jiàn)，F(xiàn)TS干預(yù)能夠有效增強(qiáng)胃腸道腫瘤患者的麻醉效果，縮短拔管時(shí)間與術(shù)中操作時(shí)間，加快胃腸功能恢復(fù)速度與整體的康復(fù)速度[8]。

總之，F(xiàn)TS理念應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)麻醉中具有顯著的效果，適于臨床推廣。

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R735 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.028

2017-07-28

（張立芳 編輯）