吳雪瓊

·述評·

重視并進一步探索結核病的免疫治療

吳雪瓊

結核病(TB)是全球感染性疾病的頭號“殺手”。根據(jù)WHO 2016年報告，2015年全球有1040萬例TB患者、48萬例耐多藥結核病(MDR-TB)患者和10萬例單耐利福平的TB患者，合計180萬例患者死于TB[1]。我國是全球22個TB高負擔國家之一，也是27個TB耐藥嚴重的國家之一，TB疫情控制并不十分理想[1]。單純化療對于難治、復治TB尤其是MDR-TB、XDR-TB效果并不理想，在治療方案中免疫輔助治療是否有必要？它將發(fā)揮什么作用？筆者概要地就TB患者存在的遺傳免疫缺陷、免疫治療的作用、免疫治療制劑研發(fā)現(xiàn)狀進行闡述，并對其存在的問題和發(fā)展前景進行分析與探討。

TB患者存在免疫缺陷

我們要充分認識到，TB的發(fā)生、發(fā)展與TB患者的免疫功能密切相關。遺傳差異導致TB患者免疫缺陷或免疫功能異常，影響機體抵抗結核分枝桿菌(MTB)感染的效力，因此，TB不僅是一種細菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病。

全球人口中約有1/3 的MTB感染者，只有大約10%發(fā)病，90%終生不發(fā)?。欢襎B具有家族聚集傾向，這些現(xiàn)象均說明人類在抗MTB感染方面存在遺傳差異。近年來，已發(fā)現(xiàn)了一些結核感染和發(fā)病的易感基因，大多數(shù)與免疫系統(tǒng)和炎癥反應相關，如Toll樣受體(TLR)基因(TLR8、TLR4、TLR9、TLR2等)差異導致機體不能很好地激活固有免疫應答以抵抗MTB入侵[2-3]；天然抵抗相關的巨噬細胞蛋白1(nramp1)基因[4]、維生素D受體(VDR)基因[5]、巨噬細胞移動抑制因子(MIF)基因差異[6]導致單核-巨噬細胞功能異常，肺泡內巨噬細胞吞噬MTB后形成不成熟的吞噬小體，并抑制巨噬細胞活化，阻止吞噬小體與溶酶體融合，抑制吞噬溶酶體成熟，使MTB在巨噬細胞內長期潛伏不被殺滅，隨時可能被激活而導致發(fā)病[7]；人類白細胞抗原(HLA)基因[8](HLA-B、HLA-DR和HLA-DQ等)的差異影響了機體免疫功能的調控；作為調理素促進吞噬作用和增強補體作用的甘露糖結合植物凝集素(MBL)基因遺傳缺陷會導致MBL缺乏，而易使結核感染復發(fā)[9]；許多調節(jié)干擾素(IFN)-γ的細胞因子編碼基因[白細胞介素-12β(IL-12β)、IL-12p40、IL-18、IL-18Rα、IL-27、IFN-γR、信號轉導和轉錄激活因子1(STAT1)、腫瘤壞死因子-β(TNF-β)、TNF-α、TNFR2、IL-l、IL-10、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)等]的差異[10-11]，影響IFN-γ途徑在抗結核免疫中發(fā)揮作用，如阻礙IFN2γR的產生及其與IFN-γ的結合，可能導致MTB播散[12]。因此，在臨床上TB患者表現(xiàn)為Th1和Th2免疫應答失衡。在疾病的早、中期，機體免疫功能亢進，Th1型免疫增強，而后逐漸減弱；Th2型免疫逐漸增強，可能存在高水平的Th2型免疫應答抑制Th1型免疫應答的現(xiàn)象，使Th1型免疫向Th2型免疫轉移。此外，巨噬細胞、T淋巴細胞對升高的IFN-γ呈現(xiàn)低應答或無應答。在TB患者中后期表現(xiàn)為免疫功能低下，尤其是難治、復治TB患者通常CD3+、CD4+T淋巴細胞亞群明顯降低，而CD8+T淋巴細胞亞群明顯升高，導致細胞免疫功能低下，機體產生各種抗病因子的功能下降，體液免疫功能增強，TB病情惡化，單純的抗結核化療效果不佳[13]。

先天不足后天“補”

目前臨床上TB治療以化療殺滅MTB為主，而對宿主的免疫缺陷、免疫失衡、免疫低下重視不夠。外因是通過內因起作用的，宿主抗TB免疫力的強弱決定了疾病的轉歸。因此，合理的抗結核化療的同時，聯(lián)合應用免疫調節(jié)劑，有助于調整患者機體的免疫狀態(tài)，提高TB患者的抗TB免疫，增強患者自身殺滅MTB的能力，從而加強化學藥物對結核病的治療效果，提高治愈率，降低復發(fā)率。

目前，進行免疫治療、免疫干預主要通過下列機制發(fā)揮抗TB作用：(1)調節(jié)T淋巴細胞、調動自然殺傷細胞、激活感染的巨噬細胞，誘導吞噬小體成熟并與溶酶體融合，發(fā)揮巨噬細胞殺菌功能[14]；(2)誘導細胞免疫應答，激活TB患者血和肺中大量特異的CD4+和CD8+T淋巴細胞，產生Th1型細胞因子如IFN-γ、IL-2等，這對于CD4+T淋巴細胞減少、IFN-γ降低的患者是非常有必要的[13-14]；(3)調動MDR-TB患者免疫功能，防止或消除MTB對化療藥物的耐受[15]；(4)誘導巨噬細胞自噬作用，促進MTB的清除[16]；(5)激活細胞毒性T淋巴細胞(CTL)、活化巨噬細胞清除胞內持留MTB，以期縮短療程或預防復發(fā)[13-14]。

免疫治療制劑臨床應用的現(xiàn)狀

免疫治療是指通過免疫系統(tǒng)直接或間接增強機體的抗結核作用，并取得良好療效的治療方法，主要包括免疫調節(jié)和免疫重建2個方面。目前，免疫治療制劑在臨床上應用輔助化療均取得良好療效，使TB患者體重增加，促進癥狀改善、病灶吸收、空洞縮小及閉合、痰菌陰轉、減少復發(fā)，提高了治愈率，尤其對復治、難治性TB及MDR-TB、XDR-TB均有較好的輔助治療作用[17]。已在臨床應用或在開展臨床實驗的免疫治療制劑主要有以下6類：

1. 微生物制劑：目前已商品化的主要有滅活母牛分枝桿菌制備的微卡菌苗、滅活草分枝桿菌制備的烏體林斯、卡介苗多糖核酸制備的斯奇康注射液等[17]。遺憾的是它們在臨床應用后并未達到預期的效果，臨床療效存在爭議。究其原因主要是臨床應用不規(guī)范，有的患者每天注射1針，大多數(shù)每周1～2次；免疫治療制劑不是化療藥物，應用不能太頻繁，這不符合免疫規(guī)律，會誘導免疫耐受、治療無效，甚至可能會誘發(fā)“郭霍現(xiàn)象”，導致病理損傷。因此建議：每3～4周注射1次，3～5次為1個療程，療程間隔3個月。此外，也可能是滅活的細菌成分只能誘導短暫的Th1型細胞免疫應答，不能誘導特異的CTL應答，而不能像活疫苗那樣刺激機體產生持久、有效的具有免疫保護力的細胞免疫反應。目前，有幾個新的免疫治療制劑在開展臨床實驗，如熱滅活的非致病性NTM免疫治療制劑Mw [M.indicuspranii (MIP)]用于治療包括TB、癌癥等多種疾病，目前已進入Ⅲ期臨床實驗[3]；由減毒MTB的細胞片段制備的治療性疫苗——MTB特異性片段疫苗(RUTI)目前也進入了Ⅲ期臨床實驗[18]；由恥垢分枝桿菌經特殊工藝加工而成的無細胞溶菌制劑恥垢分枝桿菌菌苗正在開展Ⅰ期臨床實驗。

2. 免疫系統(tǒng)產物：應用細胞因子(如IL-2、IFN-γ、IL-12等)、小分子免疫肽(如胸腺肽或胸腺因子D、轉移因子等)、高劑量免疫球蛋白協(xié)同化療進行非特異性免疫治療[14]，取得良好療效。但這些免疫調節(jié)劑半衰期短、費用高，貧窮的TB患者難以承擔；部分免疫系統(tǒng)產物的直接應用可能會產生不良反應，如應用IFN-γ可能產生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲勞、頭痛等不良反應，大劑量IL-12治療時的不良反應較大。

3. 中藥治療：許多中草藥(如黃芪、靈芝、大蒜、夏枯草、穿心蓮、白頭翁、貓爪草、牛蒡子等)具有明顯的非特異性免疫調節(jié)作用，可提高機體免疫力而發(fā)揮抗結核作用；臨床上已聯(lián)合應用一些中成藥制劑(如芪貝膠囊、黃芪膠囊、百令膠囊等)以“扶正固本”[19]。但中醫(yī)藥的挖掘、普及還有待加強。

4. 干細胞治療：間充質干細胞具有很強的再生和修復能力，應用間充質干細胞聯(lián)合治療難治性TB、MDR-TB、XDR-TB、免疫缺陷并發(fā)播散性TB的成功，開創(chuàng)了TB治療的新模式[20]，但大量干細胞輸注、給藥途徑及時機等復雜問題尚需深入研究。

5. 重組蛋白疫苗(包括佐劑)：通過基因工程技術表達的蛋白抗原純化后制成的疫苗,其優(yōu)點是產量大、純度高、安全性好、無組織損傷，可反復應用、增強注射以維持效應T細胞記憶，但其免疫效果較差，需添加佐劑以增強其免疫原性[21]。MTB 72f/AS02A嵌合蛋白疫苗作為TB治療性疫苗已在國外完成了Ⅱ期臨床實驗。

6. 化學制劑：合成的HE2000[16α-溴-異雄酮(16 alpha-bromo-epiandrosterone，EpiBr)]可抑制炎癥細胞因子(IL-1β、TNF-α、IL-4、IL-6、IL-8等)產生，增加淋巴細胞、抗原遞呈細胞、循環(huán)樹突狀細胞、CD8+T細胞和T自然殺傷細胞的數(shù)量，使Th1免疫向Th2轉化，HE2000用于AIDS治療可使結核共感染的發(fā)生率減少42.2%[22]。目前正在進行Ⅱ期臨床實驗。

問題及展望

免疫治療應用于臨床已有一個多世紀，免疫調節(jié)劑的研發(fā)已形成一個較大規(guī)模的生物技術產業(yè)，在TB輔助治療制劑的研究與應用方面已取得了顯著進展，但在臨床治療上并未達到顯著效果，也未實現(xiàn)“超短程化療”的目標，仍存在諸多問題有待解決：(1)免疫治療的認識有待提高。臨床醫(yī)生和TB患者需充分認識到，免疫治療制劑不像化療制劑那樣能夠快速殺滅病原菌，立桿見影，但能夠增強宿主體質，固本培元，是其他治療手段發(fā)揮作用的基礎；結核特異性免疫調節(jié)劑如果臨床應用不規(guī)范，不僅不能達到預期的臨床效果，還可能出現(xiàn)“郭霍現(xiàn)象”或免疫耐受。(2)許多臨床應用問題有待解決。免疫制劑的用量、應用時機、療程、應用對象的免疫狀況，以及對其免疫功能的影響等問題尚需深入研究；此外，尚需建立相應的免疫技術、免疫指標進行合理檢測與評價，才能正確地進行免疫診斷，指導臨床開展合適的免疫治療。(3)清除潛伏感染MTB的能力需進一步驗證。進一步研究、篩選、比較免疫調節(jié)劑調動機體免疫功能、尤其是調節(jié)巨噬細胞、清除潛伏MTB的能力，以期能夠代替化療藥物開展結核潛伏感染人群的預防性治療，避免化療藥物的不良反應，降低TB發(fā)病率。(4)有效的免疫調節(jié)機制尚需闡明。結核免疫反應是一把雙刃劍，目前并不十分清楚從MTB侵入到機體后免疫應答的各個環(huán)節(jié)如何進行免疫調控、免疫調節(jié)和免疫干預，才能促進其抗結核反應而抑制其病理損傷(如抑制中性粒細胞過多地浸潤病灶)，趨利避害；要系統(tǒng)性地解析現(xiàn)有免疫調節(jié)劑的作用靶標和調控通路，為其合理應用奠定基礎。(5)不同類型的免疫調節(jié)新制劑的研發(fā)還需推進。尤其是針對機體面臨MTB侵害而存在的免疫缺陷環(huán)節(jié)，開發(fā)新型特異性免疫調節(jié)制劑[23]，彌補機體先天免疫缺陷的不足。

隨著免疫學和分子生物學的發(fā)展，免疫治療手段的逐漸增多，將能夠從分子和細胞水平上深入揭示人類TB的免疫應答機制，解決臨床應用的實際問題。免疫治療學的進一步發(fā)展，必將對TB的防治產生深遠的影響。

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(本文編輯：薛愛華)

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2017-01-06)