李月華 郝艷艷 姚麗丹 吳剛 趙珍 薛峰 王晶

·論著·

2011—2015年新疆維吾爾自治區(qū)實施結(jié)核病防治規(guī)劃的成本效益分析

李月華 郝艷艷 姚麗丹 吳剛 趙珍 薛峰 王晶

目的 評價新疆維吾爾自治區(qū)(以下簡稱“新疆”)2011—2015年實施《新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年》(以下簡稱“規(guī)劃”)的成本效益。方法 按照《全國結(jié)核病防治規(guī)劃終期評估實施方案》，主要進行成本-效用比、效益-成本比來進行成本-效果的評價，收集新疆2011—2015年14個地、州(市)和94個縣(市、區(qū))規(guī)劃評估表、結(jié)核病控制監(jiān)測年報表和季報表，對2011—2015年新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃實施的成本-效益進行分析。結(jié)果 2011—2015年，新疆共投入結(jié)核病防治經(jīng)費18 632.4萬元，共發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者145 229例，登記患者中因結(jié)核病死亡633例，涂陽患者治療成功32 725例，涂陰患者治療成功92 419例。累計減少因結(jié)核病死亡35 675例，避免新感染385 170例，避免新發(fā)患者38 518例，節(jié)約醫(yī)療費用3774.8萬元人民幣，挽回的社會總價值1 796 933.2萬元人民幣。成本-效用比為246.6，效益-成本比為96.6。即每挽回1個傷殘調(diào)整生命年(DALY)損失所需要的投入金額為246.6元人民幣，每投入1元人民幣結(jié)核病防治經(jīng)費可產(chǎn)生96.6元人民幣的社會經(jīng)濟效益；每成功治療1例活動性肺結(jié)核患者所需要的社會成本為1488.9元。結(jié)論 新疆實施結(jié)核病防治規(guī)劃后，實現(xiàn)了高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率的目標，取得了顯著的社會效益和經(jīng)濟效益。

結(jié)核； 綜合預防； 衛(wèi)生經(jīng)費支出； 費用效益分析

結(jié)核病是一種經(jīng)呼吸道傳播，嚴重危害人類健康的慢性傳染病。全球結(jié)核病發(fā)病率自2000—2015年以來下降了18%，結(jié)核病死亡率自1990—2015年以來下降了47%[1]， WHO估算我國2015年的新發(fā)肺結(jié)核患者93萬例，次于印度(220萬例)和印度尼西亞(100萬例)，位居全球第三位[1]。結(jié)核病一般多發(fā)生在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，新疆維吾爾自治區(qū)(簡稱“新疆”)的結(jié)核病疫情嚴重，位于全國前列。為了有效地控制結(jié)核病的流行，自治區(qū)政府印發(fā)了《新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(以下簡稱“《規(guī)劃》”)，把結(jié)核病作為重大疾病加以控制，全面實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略。為了更加科學地防治結(jié)核病，現(xiàn)對《規(guī)劃》實施期間的新疆結(jié)核病防治工作的成本效益進行分析評價。

材料和方法

一、材料來源

數(shù)據(jù)來源于新疆14個地、州(市)和94個縣(市、區(qū))實施《規(guī)劃》的評估報告和評估調(diào)查表，以及2011—2015年新疆結(jié)核病監(jiān)測年報表、季報表。2011—2015年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)數(shù)據(jù)來源于歷年新疆統(tǒng)計年鑒。

二、研究方法與指標

(一)研究方法

參照《〈全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)〉終期評估實施方案》[2](以下簡稱“《實施方案》”)，收集地州、縣市級2011—2015年終期評估報告與自評調(diào)查表，對數(shù)據(jù)進行整理分析。

(二)研究內(nèi)容

主要進行成本-效用比、效益-成本比來進行成本-效果的評價。主要評價指標包括減少死亡例數(shù)、減少感染和發(fā)病例數(shù)、減少醫(yī)療費用、挽回的經(jīng)濟損失和對社會發(fā)展的貢獻等。

(三)相關(guān)定義與計算公式

1.社會成本：《規(guī)劃》實施期間新疆用于結(jié)核病防治的各級政府經(jīng)費和全球基金項目經(jīng)費總和。

2.社會效果評價：(1)減少肺結(jié)核患者死亡例數(shù)的計算方法。以未經(jīng)化療為對照前提，按照國際經(jīng)驗和以往研究，患者發(fā)病后，如未經(jīng)化學藥物治療，其后2年內(nèi)的病死率為50%。本次估算中，假設(shè)患者發(fā)病后，如果未經(jīng)化療，當年的病死率為25%[3]。則：減少肺結(jié)核患者死亡例數(shù)=登記活動性肺結(jié)核患者例數(shù)×0.25-登記患者中因結(jié)核病死亡的例數(shù)。(2)減少肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)的計算方法。在沒有任何干預措施的情況下，每一例傳染源1年平均傳染10名未受感染的健康人，感染者一生中的發(fā)病概率為10%[4]。有研究表明，在結(jié)核病的傳播中至少有17%為涂陰肺結(jié)核患者傳播[5]，估算約30%的涂陰肺結(jié)核患者具有傳染性。則：減少肺結(jié)核新發(fā)患者例數(shù)=(涂陽患者治療成功例數(shù)+0.3×涂陰患者治療成功例數(shù))×(涂陽治愈率-0.25)×10×0.1。

3.社會效益：(1)避免新發(fā)肺結(jié)核患者所減少的社會醫(yī)療費用支出(直接社會效益)計算方法。通過治愈傳染性肺結(jié)核患者，避免新發(fā)肺結(jié)核患者的產(chǎn)生，可以減少這些新發(fā)患者因治療疾病所帶來的醫(yī)療費用支出，避免不必要的社會醫(yī)療資源消耗。該指標估算和肺結(jié)核患者次均門診醫(yī)療費用[6](196元)、患者年均門診例次數(shù)[5](5次)有關(guān)：直接社會效益=避免新發(fā)肺結(jié)核患者例數(shù)×次均門診醫(yī)療費用(196)×每例患者年均門診例次數(shù)(5次)。(2)避免勞動力損失而挽回的社會經(jīng)濟價值(間接效益)計算方法。由于肺結(jié)核具有傳染性，通過治愈傳染性患者，除了挽回患者治愈后個人的勞動力損失以外，還可以因避免傳染給其他健康人而產(chǎn)生的額外勞動力損失，從而為社會挽回更多的社會經(jīng)濟價值。該指標估算和活動性肺結(jié)核患者勞動力人口比例(0.7)[7]、治療1例患者挽回的傷殘調(diào)整生命年(DALY)(9.5)有關(guān)[7]：間接效益=活動性患者治療成功例數(shù)×治療1例患者挽回的DALY(9.5)×活動性患者勞動力人口比例(0.7)×GDP(元)。

4．成本-效用比與效益-成本比：(1)成本-效用比指每挽回1個DALY損失所需要的投入金額。成本效用比=社會總成本/挽回的總DALY。(2)效益-成本比是指每投入1元結(jié)核病防治經(jīng)費，可產(chǎn)生的社會經(jīng)濟效益。效益-成本比=(直接效益+間接效益)/社會總成本。

(四)質(zhì)量控制

為保證分析數(shù)據(jù)的可靠性，將各地州縣市收集的自評表數(shù)據(jù)與結(jié)核病防治季報、年報和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)報告的數(shù)據(jù)進行逐一核對，數(shù)據(jù)一致方可使用；同時為確保自評表質(zhì)量，所有自評表采用2名工作人員平行雙錄入方式錄入數(shù)據(jù)庫，一致性檢驗無誤后，進行分析。

三、 統(tǒng)計學分析

全部資料應用EpiData 3.1軟件錄入，數(shù)據(jù)使用Excel表進行數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、社會成本

2011—2015年，新疆結(jié)核病防治社會總成本18 632.4 萬元，其中各級政府投入經(jīng)費17 755.5萬元，全球基金結(jié)核病項目經(jīng)費876.9萬元(表1)。

表1 2011—2015年新疆結(jié)核病防治工作經(jīng)費投入(單位：萬元)

二、社會效果

1.減少肺結(jié)核患者死亡例數(shù)：2011—2015年，全區(qū)登記活動性肺結(jié)核患者145 229例，登記患者中因結(jié)核病死亡的例數(shù)633例，估算未經(jīng)治療死亡36 308例，則通過實施《規(guī)劃》計算[8]，全區(qū)減少肺結(jié)核死亡35 675例(表2)。

2.減少肺結(jié)核患者的發(fā)病例數(shù)：2011—2015年，全區(qū)涂陽肺結(jié)核患者治療成功32 725例，涂陰肺結(jié)核患者治療成功92 419例，累計避免感染例數(shù)385 170例，避免新發(fā)患者38 518例(表3)。

三、社會效益

1．避免新發(fā)肺結(jié)核患者所減少的社會醫(yī)療費用支出(直接社會效益)：2011—2015年，全區(qū)由于避免新發(fā)肺結(jié)核患者，累計減少社會醫(yī)療費用達3774.8萬元(表4)。

表2 2011—2015年新疆實施《規(guī)劃》期間通過控制減少的肺結(jié)核患者死亡例數(shù)

表3 2011—2015年新疆實施《規(guī)劃》期間通過治愈傳染性患者所避免的新發(fā)患者例數(shù)

表4 2011—2015年新疆執(zhí)行《規(guī)劃》期間避免產(chǎn)生新患者所減少的社會醫(yī)療費用

2.避免勞動力損失而挽回的社會總價值(間接效益)：2011—2015年，新疆通過實施《規(guī)劃》，避免勞動力損失累計達755 421.0 DALY，共挽回社會總價值1 796 933.2萬元(表5)。

四、經(jīng)濟學分析

1.成本-效用比：每挽回1個DALY損失所需要的投入金額為246.6元人民幣。

2.效益-成本比：每投入1元結(jié)核病防治經(jīng)費，可產(chǎn)生96.6元人民幣的社會經(jīng)濟效益。

3.成本-效果分析：新疆2011—2015年累計治療成功125 144例活動性肺結(jié)核患者，社會總成本為18 632.4萬元，則每成功治療1例活動性肺結(jié)核患者所需要的社會成本為1488.9元(表6)。

討 論

新疆自1992—2000年一直實施世界銀行貸款結(jié)核病控制項目(簡稱“衛(wèi)Ⅴ項目”)，1994年已全部實現(xiàn)以縣為單位的DOTS，覆蓋率達100%；2001—2010年實施世界銀行貸款/英國政府贈款中國結(jié)核病控制項目(簡稱“衛(wèi)十項目”)，雖然結(jié)核病防治工作取得了很大成效，但主要依賴世界銀行貸款和國際合作項目資金。從2011年開始，各類國際合作項目經(jīng)費逐漸減少，中國政府和各級地方政府不斷加大資金投入，2011—2015年新疆各級政府共投入經(jīng)費為17 755.5萬元，是目前我區(qū)實施結(jié)核病防治工作的主要經(jīng)費來源，我國政府部門能夠根據(jù)新疆結(jié)核病防治工作實際需求，不斷調(diào)整資金投入的領(lǐng)域，取得了很好的收益。

在政府政策落實并積極管理、監(jiān)控、評估、支持下，新疆在2011—2015年《規(guī)劃》實施期間共投入經(jīng)費18 632.4萬元，成功治療肺結(jié)核患者125 144例，避免了因結(jié)核病喪失勞動生產(chǎn)能力而造成的經(jīng)濟損失，預計挽回的社會總經(jīng)濟損失達1 796 933.2萬元。估計減少因結(jié)核病死亡35 675例，避免新發(fā)結(jié)核病38 518例，避免感染385 170例，有力地控制了傳染源，保護了廣大人民群眾的健康。同時全區(qū)每挽回1個DALY損失所需要的投入金額為246.6元；每投入1元結(jié)核病防治經(jīng)費，可產(chǎn)生96.6元人民幣的社會經(jīng)濟效益。通過《規(guī)劃》的實施，新疆積極發(fā)現(xiàn)、治療、管理肺結(jié)核患者，結(jié)核病防治成本-效果與成本-效益顯著，使結(jié)核病綜合控制能力得到了明顯加強，社會效果顯著。

在DOTS策略實施下，政府對結(jié)核病的重視程度大大提高，新疆從2011年起加大結(jié)核病防治政策的開發(fā)力度，對轄區(qū)內(nèi)65歲以上常駐老年人進行免費的結(jié)核病篩查、大中專院校新生的入學體檢中將免費X線胸片作為結(jié)核病篩查的常規(guī)項目、HIV感染者與AIDS患者免費開展結(jié)核病篩查等一系列工作，加大了患者的發(fā)現(xiàn)力度，使得原來未能發(fā)現(xiàn)的活動性患者得到及時登記治療。同時，在新疆結(jié)核病防治多層次、多元化的工作模式與協(xié)調(diào)配合的服務(wù)體系的引領(lǐng)下，將活動性肺結(jié)核患者納入新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理的范疇等政策的實施中，肺結(jié)核患者診斷、治療水平不斷提高，新疆發(fā)現(xiàn)了更多的結(jié)核病患者，尤其農(nóng)牧民在早期就能診斷，從而提高了活動性肺結(jié)核患者的登記率，同時治療管理水平和治療率也不斷提升。新疆2011—2015年成本-效用比為246.6，較前一個《規(guī)劃》的156.6增加了90.0，而效益-成本比為96.6，較前一個《規(guī)劃》的66.2增加了30.4[8]；說明政府加大結(jié)核病防治經(jīng)費投入的有效性[9]，新疆結(jié)核病防治成本-效果和成本-效用取得顯著成效，為下一個規(guī)劃的實施提供了參考。

表5 2011—2015年新疆執(zhí)行《規(guī)劃》期間避免勞動力損失所挽回的社會經(jīng)濟價值

表6 2011—2015年新疆《規(guī)劃》執(zhí)行期間社會效益、社會效果和社會成本情況

結(jié)核病是當今嚴重威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。全球結(jié)核病防治2025年的目標為：結(jié)核病死亡例數(shù)減少75%(與2015年相比)；結(jié)核病發(fā)病率減少50%(與2015年相比)，肺結(jié)核不會給家庭帶來災難性的影響[10]。而Lin 等[11]通過開發(fā)中國控制結(jié)核病的數(shù)學模型得出結(jié)論：如果定點醫(yī)院中治愈率不能保持在較高的水平，將患者從結(jié)核病防治機構(gòu)轉(zhuǎn)移到定點醫(yī)院有可能會妨礙全局結(jié)核病控制工作。為了更好地控制結(jié)核病，政府管理和問責制度，經(jīng)費、監(jiān)控和評估實施到位是做好結(jié)核病控制工作的關(guān)鍵[1]。政府在結(jié)核病預防和治療上應該做出承諾并給以足夠資源的支持，提高大家共同參與的積極性，鼓勵社區(qū)、公民社會組織、個人參與到結(jié)核病防治上。比如：兒童的預防接種、高危人群篩查等，早期診斷結(jié)核病患者，囑托患者合理使用抗結(jié)核藥物，提高患者用藥的依從性，定期復查，加強對結(jié)核病防治工作人員的培訓，逐步提高結(jié)核病防治工作人員的業(yè)務(wù)技能和工作水平。針對新疆少數(shù)民族眾多，應該開展多種少數(shù)民族語言文字的宣傳工作，充分利用報紙、電臺、廣播、網(wǎng)絡(luò)等媒體進行廣泛的結(jié)核病知識的健康教育和宣傳工作。

面對新疆結(jié)核病疫情嚴重的嚴峻形勢，我們在結(jié)核病預防控制方面仍有一定的提升空間。我們要努力探索研究結(jié)核病防治的新方法，發(fā)現(xiàn)、開發(fā)有關(guān)結(jié)核病診治的新工具、新措施和新的干預方法，積極預防控制結(jié)核??；另外，要繼續(xù)加強結(jié)核病防治部門與定點醫(yī)院、綜合醫(yī)院的合作，在患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、規(guī)范化管理方面探索新技術(shù)，提高防治能力，努力達到2025年全球結(jié)核病防治的目標。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis control 2015.Geneva: World Health Organization, 2015.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)終期評估實施細則[EB/OL]. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2010[2012-09-02]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/wsbysj/201009/48837.shtml.

[3] 張賀秋,趙雁林,馮曉燕,等.現(xiàn)代結(jié)核病診斷技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:3.

[4] 許群,烏正賚,金水高,等.初治涂陽肺結(jié)核病人及其傳染性所致疾病負擔的評價方法研究.衛(wèi)生研究,2003,32(6):558-561.

[5] 馬艷,李亮,成詩明,等.涂陰肺結(jié)核病的流行現(xiàn)狀與診斷進展.結(jié)核病健康教育,2008,(2)：12-18.

[6] 國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心.2013第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2013.

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[8] 薛峰，吳衛(wèi)東，依帕爾,等. 新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)實施效果評價.中國防癆雜志,2013,35(4):246-250.

[9] 寧紅曉，田生盛，施學忠.2001—2010年許昌市實施結(jié)核病防治規(guī)劃衛(wèi)生經(jīng)濟學評價.預防醫(yī)學論壇，2013,19(3)：175-177.

[10] L?nnroth K,Glaziou P,Weil D,et al. Monitoring health and social protection coverage in the context of tuberculosis care and prevention. PLoS Med,2014,11 (9):e1001693.

[11] Lin HH,Wang L,Zhang H, et al. Tuberculosis control in China: use of modelling to develop targets and policies. Bull World Health Organ,2015,93 (11):790-798.

(本文編輯：王然 李敬文)

The cost-benefit analysis on tuberculosis control and prevention in Xinjiang Uygur Autonomous Region in 2011—2015

LIYue-hua*,HAOYan-yan,YAOLi-dan,WUGang,ZHAOZhen,XUEFeng,WANGJing.

*DepartmentofTuberculosisControl,InstituteofTuberculosisPreventionandControlinWuhan，Wuhan430022,China

WANGJing,Email:tlfwj@163.com

Objective To evaluate the cost-benefit on the implementation of Tuberculosis (TB) Control Programme in Xinjiang Uygur Autonomous Region from 2011—2015. Methods According to the final evaluation plan of the National TB Programme, using analytic methods of cost-utility ratio, cost-benefit ratio and cost-effect, the evaluation forms, annual and quarterly reports on TB control and surveillance in 14 prefectures and 94 counties of Xinjiang from 2011—2015 were collected to analyze the cost-benefit on the implementation of TB Control Programme in Xinjiang Uygur Autonomous Region from 2011—2015. Results 186.324 million Yuan had been invested on TB in Xinjiang during 2011—2015. There were 145 229 active TB cases registered in Xinjiang, among whom 633 died of TB, there were 32 725 smear positive TB cases successfully cured, and 92 419 smear negative TB cases completed treatment. 35 675 TB cases avoided death due to regular treatment, 385 170 people avoided being infected, 38 518 cases avoided TB, and 37.748 million Yuan was saved in hospital expenditures, the social overall cost of about 17.97 billion Yuan was saved. The cost-utility ratio was 246.6, the cost-benefit ratio was 96.6. 246.6 Yuan was needed to save one disability-adjusted life year (DALY), and one Yuan investment on TB produced 96.6 Yuan social and economic benefits. The social cost of curing an active TB patient was 1488.9 Yuan. Conclusion Through the implementation of the TB Control Programme in Xinjiang, the goals of high case detection rate and high cure rate have been achieved, as well as significant social and economic benefits.

Tuberculosis, universal precautions； Health expenditures； Cost-benefit analysis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.014

新疆維吾爾自治區(qū)重大疾病醫(yī)學重點實驗室開放課題(SKLIB-XJMDR-2012-5, SKLIB-XJMDR-2014-14, SKLIB-XJMDR-2016-4)

430022 武漢市結(jié)核病防治所結(jié)控科(李月華)，耐多藥項目辦(吳剛)；新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸科(郝艷艷、姚麗丹、王晶)；新疆維吾爾自治區(qū)疾病預防控制中心結(jié)核病控制中心(趙珍、薛峰)

王晶，Email:tlfwj@163.com

2016-07-25)