王玉紅 董雅坤 王智慧 謝蘭品 李玉靜 王秋梅 池躍朋 梁亞充

·論著·

首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者耐藥情況分析

王玉紅 董雅坤 王智慧 謝蘭品 李玉靜 王秋梅 池躍朋 梁亞充

目的 分析首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者耐藥特點，為臨床制定合理的化療方案及結(jié)核病的防治提供依據(jù)。方法 搜集2014年1月至2015年12月河北省胸科醫(yī)院收治的首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者237例[標準治療復(fù)發(fā)組(63例),標準治療失敗組(26例),不規(guī)律治療組(148例)]，收集上述3組患者的晨痰或支氣管肺泡灌洗液行BACTEC MGIT 960快速培養(yǎng)，然后對鏈霉素(Sm)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、對氨基水楊酸異煙肼(Pa)、左氧氟沙星(Lfx)、利福布汀(Rfb)、阿米卡星(Am) 8種藥物進行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，并對其結(jié)果進行分析。結(jié)果 在237例首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中，有107例患者對8種檢測藥物耐藥，任一耐藥率為45.1%(107/237)，對一線抗結(jié)核藥物(Sm、INH、RFP、EMB、Rfb)耐藥率為41.8%(99/237)，對二線抗結(jié)核藥物(Pa、Lfx、Am)耐藥率為24.1%(57/237)；耐多藥率為22.4%(53/237)，廣泛耐藥率為1.3%(3/237)。8種檢測藥物耐藥率順位依次為：RFP(31.2%，74/237)、Sm(30.8%，73/237)、INH(26.6%，63/237)、Rfb(24.1%，57/237)、Pa(15.2%，36/237)、Lfx(11.8%，28/237)、EMB(10.5%，25/237)、Am(6.8%，16/237)。標準治療失敗組任一耐藥率[73.1%(19/26)]明顯高于標準治療復(fù)發(fā)組[50.8%(32/63)]和不規(guī)律治療組[37.8%(56/148)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.19，P<0.05)。結(jié)論 我院收治的首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者對任一抗結(jié)核藥物耐藥率高，特別是對一線抗結(jié)核藥物耐藥率高，耐多藥肺結(jié)核所占比率較高，不同復(fù)治類型耐藥率不同。

結(jié)核, 肺； 再治療； 結(jié)核, 抗多種藥物性； 數(shù)據(jù)說明, 統(tǒng)計

我國是結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，因各種原因?qū)е鲁踔问』蛑委熀髲?fù)發(fā)的患者中耐藥比例較高，這對于結(jié)核病的防治是一項巨大的挑戰(zhàn)。提高復(fù)治患者的治愈率，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。本研究通過分析河北省胸科醫(yī)院收治的首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥情況，并結(jié)合耐藥基線調(diào)查結(jié)果分析首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥特點，為臨床制定合理的化療方案及結(jié)核病的防治策略提供依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

搜集2014年1月至2015年12月河北省胸科醫(yī)院收治的首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者237例，收集患者的晨痰或支氣管肺泡灌洗液行BACTEC MGIT 960快速培養(yǎng)。237例患者中男175例(73.84%)，女62例(26.16%)，最小年齡11歲，最大年齡97歲，平均年齡(47.12±19.16)歲；11～歲年齡組患者19例，21～歲年齡組患者69例，41～歲年齡組患者78例，60～97歲患者71例。

復(fù)治肺結(jié)核的診斷標準參考文獻[1]，有下列情況之一者即可確診：(1)因結(jié)核病不合理或不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物治療≥1個月的患者；(2)初治失敗和復(fù)發(fā)患者。

二、方法

1.細菌培養(yǎng)及菌種鑒定：嚴格按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[2]進行操作。收集患者晨痰或支氣管肺泡灌洗液，經(jīng)消化、去污染處理后，接種于美國 BD 公司生產(chǎn)的BACTEC MGIT 960快速培養(yǎng)儀的培養(yǎng)基上。BACTEC MGIT 960檢測報陽經(jīng)涂片確認，然后接種于改良羅氏培養(yǎng)基，進行抗結(jié)核藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。進行藥敏試驗的藥物分別為：鏈霉素(Sm)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、對氨基水楊酸異煙肼(Pa)、左氧氟沙星(Lfx)、利福布汀(Rfb)、阿米卡星(Am)。行藥敏試驗時每種藥物的培養(yǎng)基包括：無藥對照培養(yǎng)基、低濃度含藥培養(yǎng)基和高濃度含藥培養(yǎng)基。低濃度含藥培養(yǎng)基和高濃度含藥培養(yǎng)基藥物含量分別為：Sm 10、100 μg/ml；INH 1、10 μg/ml； RFP 50、250 μg/ml；EMB 5、50 μg/ml；Pa 1、10 μg/ml；Lfx 2、20 μg/ml；Rfb 5、25 μg/ml；Am 10、100 μg/ml。

2.耐藥結(jié)果判讀：在對照培養(yǎng)基生長旺盛的前提下，低濃度含藥培養(yǎng)基菌落生長“+”(結(jié)核分枝桿菌菌落生長占培養(yǎng)基斜面面積的1/4為培養(yǎng)陽性)以上即提示為耐藥。

3.患者分組：按照初治用藥情況和治療結(jié)局將復(fù)治患者分成3組。(1)標準治療復(fù)發(fā)組(63例)：以《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]初治菌陰或菌陽肺結(jié)核推薦方案和療程為標準，初治時使用標準化療方案治愈后復(fù)發(fā)患者；(2)標準治療失敗組(26例)：以《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]初治菌陰或菌陽肺結(jié)核推薦方案和療程為標準，初治時使用標準化療方案治療失敗患者；(3)不規(guī)律治療組(148例)：以《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]初治菌陰或菌陽肺結(jié)核推薦方案和療程為標準, 化療方案不合理、療程不足、全療程中累計服藥次數(shù)少于應(yīng)服次數(shù)90%的患者。

4.耐藥結(jié)核病相關(guān)定義[4]：(1)單耐藥結(jié)核病(mono-resistant tuberculosis，MR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實對1種一線抗結(jié)核藥物耐藥。(2)多耐藥結(jié)核病(poly-resistant tuberculosis，PR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實對1種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥(但不包括同時對異煙肼和利福平耐藥)。(3)耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實至少同時對INH和RFP耐藥。(4)廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實在耐多藥的基礎(chǔ)上至少同時對1種氟喹諾酮類和1種二線注射類抗結(jié)核藥物耐藥。(5)利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)：結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗證實對RFP耐藥，包括對利福平耐藥的上述任何耐藥結(jié)核病類型：MR-TB、PDR-TB、MDR-TB和XDR-TB。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 16.0軟件對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。資料分析前對數(shù)據(jù)進行邏輯校對，并對異常值進行分析處理。率和構(gòu)成比主要用于分類變量的描述，不同組間耐藥率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥率情況

在237例首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中，有107例患者對8種檢測藥物耐藥，任一耐藥率為45.1%(107/237)；對一線抗結(jié)核藥物(Sm、INH、RFP、EMB、Rfb)耐藥率為41.8%(99/237)；對二線抗結(jié)核藥物(Pa、Lfx、Am)耐藥率為24.1%(57/237)。8種檢測藥物耐藥率順位依次為：RFP、Sm、INH、Rfb、Pa、Lfx、EMB、Am，具體見表1。

表1 237例結(jié)核分枝桿菌對8種檢測藥物的任一耐藥情況

二、首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者耐藥類型分布

MR-TB 32例，耐藥率為13.5%；PR-TB 11例，多耐藥率為4.6%；MDR-TB 53例，耐多藥率為22.4%；XDR-TB 3例，廣泛耐藥率為1.3%；RR-TB 74例，利福平耐藥率為31.2%。具體見表2。

三、不同特征首次復(fù)治涂陽患者的耐藥情況

11～歲年齡組患者任一藥物耐藥率為57.9%，21～歲年齡組患者任一藥物耐藥率為53.6%，41～歲年齡組患者任一藥物耐藥率為39.7%，60～97歲患者任一藥物耐藥率為39.4%。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.10，P>0.05)(表3)。

表2 不同耐藥類型在首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者中的分布

注 耐Sm+Am和耐RFP+Rfb屬于以上分類患者中的一部分

男性患者任一藥物耐藥率為45.7%，女性患者任一藥物耐藥率為43.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.09，P>0.05)(表3)。

標準治療復(fù)發(fā)組任一藥物耐藥率為50.8%，標準治療失敗組任一藥物耐藥率為73.1%，不規(guī)律治療組任一藥物耐藥率為37.8%，3組任一藥物耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.19，P<0.05)(表3)。

表3 不同特征首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥情況

四、237例患者中并發(fā)癥的發(fā)生情況

237例患者中，109例患者存在各種并發(fā)癥(表4)，其中并發(fā)糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者較多，發(fā)生率分別為16.5%和9.3%。

表4 237例患者中并發(fā)癥的發(fā)生情況

五、患者并發(fā)癥與耐藥的關(guān)系

有并發(fā)癥的患者任一藥物耐藥率為40.4%(44/109)，無并發(fā)癥的患者任一藥物耐藥率為49.2%(63/128)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.86，P>0.05)。

討 論

MDR-TB是中國和全世界面臨的嚴重公共衛(wèi)生問題，MDR-TB防治工作已列為全國結(jié)核病防治規(guī)劃中的重點工作之一。2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，從涂陽肺結(jié)核患者分離的結(jié)核分枝桿菌總耐藥率為37.79%，其中初治肺結(jié)核總耐藥率為35.16%，復(fù)治肺結(jié)核總耐藥率為55.17%[5]。

首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核為第一次接受復(fù)治治療的患者，這部分患者接受過抗結(jié)核治療，其耐藥情況可能會有別于初治患者及多次復(fù)治患者。本研究結(jié)果顯示，對8種檢測藥物任一耐藥率為45.1%，與全國耐藥性基線相比，首次復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的耐藥率較初治患者高，較復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥率低。本研究發(fā)現(xiàn)，首次復(fù)治肺結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥物耐藥率為41.8%，對二線抗結(jié)核藥物耐藥率為24.1%?？婅髌嫉萚6]研究發(fā)現(xiàn)，不同用藥史的肺結(jié)核患者耐藥率差異懸殊，耐藥率和耐多藥率均隨用藥時間和種類的增加呈升高趨勢。本研究也發(fā)現(xiàn)，標準治療失敗組耐藥率(73.1%)明顯高于標準治療復(fù)發(fā)組(50.8%)和不規(guī)律治療組(37.8%)，這與范玉美等[7]的報道相似。標準治療失敗組耐藥率高可能與患者原發(fā)感染菌株為耐藥菌株有關(guān)，以及是否存在用藥劑量不足或吸收不良等因素的影響，目前未見相關(guān)報道，需進一步研究。在臨床工作中，對與耐藥肺結(jié)核患者有密切接觸史的新發(fā)患者，應(yīng)盡早行藥敏試驗，可以及時發(fā)現(xiàn)此類患者。

本研究發(fā)現(xiàn)首次復(fù)治肺結(jié)核患者對RFP、Sm、INH的耐藥率較高，分別為31.2%、30.8%、26.6%，RFP的耐藥率略高于Sm和INH，此結(jié)果與全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告的復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥INH>RFP>Sm有區(qū)別[8]。本研究顯示，首次復(fù)治肺結(jié)核患者中耐多藥率較高，達22.4%，接近全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查復(fù)治肺結(jié)核總耐多藥率為25.64%的報道結(jié)果[5]。因此，應(yīng)用H-R-Z-E-S方案治療首次復(fù)治肺結(jié)核患者可能會導(dǎo)致近1/4患者治療效果欠佳，應(yīng)該對復(fù)治患者開展藥敏試驗，以便早期診斷耐多藥肺結(jié)核并及時調(diào)整治療方案，提高該類患者的治愈率。本研究顯示，首次復(fù)治肺結(jié)核患者廣泛耐藥率為1.3%，低于全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果報道的復(fù)治肺結(jié)核患者廣泛耐藥率(2.06%)[5]，且藥敏試驗結(jié)果顯示Lfx和Am的耐藥率均較低；因此，應(yīng)用Lfx和Am治療首次復(fù)治肺結(jié)核患者可能會取得不錯的療效。雖然研究表明[9]，氨基糖苷類藥物之間具有不同程度的交叉耐藥，耐多藥肺結(jié)核對Sm有很高的耐藥率，推薦在治療耐多藥患者時首選卷曲霉素；但是本研究發(fā)現(xiàn)同時耐Sm和Am的患者僅為4.2%，因此Am用于治療首次復(fù)治肺結(jié)核患者仍是不錯的選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)，在首次復(fù)治肺結(jié)核患者對Rfb的耐藥患者對RFP均耐藥，且同時耐RFP和Rfb的患者比率與利福平高濃度耐藥率相近，說明RFP和Rfb之間存在交叉耐藥。高麗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Rfb和RFP交叉耐藥率為85.9%，Rfb和RFP交叉耐藥率隨RFP的耐藥程度加大而升高，而利福平高濃度耐藥時幾乎全部存在交叉耐藥，這與本研究結(jié)果相似；《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》[4]中也指出，Rfb與RFP有高度交叉耐藥，因此，RR-TB患者原則上不推薦使用Rfb。

首次復(fù)治肺結(jié)核耐藥情況在不同年齡組、不同性別及是否存在并發(fā)癥之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明年齡、性別及是否存在并發(fā)癥可能不是影響耐藥發(fā)生的主要因素；但是大量研究表明，患者存在并發(fā)癥、免疫功能差，是導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌內(nèi)源性復(fù)發(fā)或結(jié)核分枝桿菌再次感染的影響因素，并且存在并發(fā)癥的患者其治療效果較不存在并發(fā)癥的患者差，以肺結(jié)核并發(fā)糖尿病為例，患者的治療失敗率及病死率都較高[11]，并且糖尿病病程、治療前空腹血糖值均為糖尿病并發(fā)初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌轉(zhuǎn)陰的影響因素[12]；因此，應(yīng)重視首次復(fù)治肺結(jié)核患者的基礎(chǔ)疾病情況，酌情調(diào)整治療方案，適當延長療程。

綜上所述，我院收治的首次復(fù)治肺結(jié)核患者對任一藥物耐藥率高，特別是對一線抗結(jié)核藥物耐藥率高，耐多藥結(jié)核病所占比例較大。因此，在治療時應(yīng)根據(jù)不同復(fù)治類型、既往用藥情況、藥敏試驗及本地結(jié)核分枝桿菌的耐藥特點，制定個體化的患者復(fù)治化療方案。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Analysis of drug resistance to antituberculosis drugs of smear-positive pulmonary tuberculosis with first retreatment

WANGYu-hong,DONGYa-kun,WANGZhi-hui,XIELan-pin,LIYu-jing,WANGQiu-mei,CHIYue-peng,LIANGYa-chong.

2ndDepartmentofInternalMedicineforTuberculosis,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

XIELan-pin,Email：392512868@qq.com

Objective To analyze the drug-resistant characteristics for smear positive tuberculosis patients with first-time retreatment, in order to provide evidence for the prevention and treatment of tuberculosis and help in the clinical formulation of reasonable chemotherapy. Methods We collected 237 smear positive tuberculosis patients with first-time retreatment in Hebei Chest Hospital between January 2014 and December 2015 (including 63 patients in standard treatment relapse group, 26 patients in standard treatment failure group, and 148 patients in the irregular treatment group). We collected morning sputum or Bronchoalveolar lavage fluid from all patients and used BACTEC MGIT 960 for rapid culture. Then we used 8 drugs of Streptomycin (Sm), Isoniazid (INH), Rifampicin (RFP), Ethambutol (EMB), Isoniazid of aminosalicylic acid (Pa), Levofloxacin (Lfx), Rifabutin (Rfb) and Amikacin (Am) for the drug susceptibility testing, and analyzed the results. Results Among the 237 smear positive tuberculosis patients with first-time retreatment, 107 patients were detected as resistant to the 8 antituberculosis drugs. Any-drug resistant rate is 45.1% (107/237); first-line drug (Sm, INH, RFP, EMB, Rfb) resistant rate is 41.8% (99/237); second-line drug (Pa, Lfx, Am) resistant rate is 24.1% (57/237); multidrug-resistant rate (MDR) is 22.4% (53/237) and the extensively drug resistant (XDR) rate is 1.3% (3/237). with the drug-resis-tant rates from high to low, the 8 antituberculosis drugs were RFP (31.2%, 74/237), Sm (30.8%, 73/237), INH (26.6%, 63/237), Rfb (24.1%, 57/237), Pa (15.2%, 36/237), Lfx (11.8%, 28/237), EMB (10.5%, 25/237), and Am (6.8%, 16/237), respectively. The any-drug resistant rate in standard treatment failure group [73.1%, (19/26)] was significantly higher than the standard treatment relapse group [50.8%, (32/63)] and the irregular treatment group [37.8%, (56/148)]. The differences were statistically significant (χ2=12.19,P<0.05). Conclusion The any-drug resistant rate was high in the smear positive tuberculosis patients with first-time retreatment in our hospital, especially for the first-line antituberculosis drugs. The XDR-TB constituted a larger proportion. Drug resistant rates were different for different retreatment types.

Tuberculosis, pulmonary； Retreatment； Tuberculosis, multidrug-resistant； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.02.015

河北省科技計劃項目(132777249)

050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)二科(王玉紅、董雅坤、王智慧、謝蘭品、王秋梅、池躍朋、梁亞充)，檢驗科(李玉靜)

謝蘭品，Email：392512868@qq.com

2016-10-12)