王龍劍

單人手牽足蹬法與椅背復(fù)位法治療成人肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位效果比較

王龍劍

肩關(guān)節(jié)脫位；單人；手牽足蹬法；椅背復(fù)位法

肩關(guān)節(jié)脫位是一種臨床比較常見的脫位，約占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上[1]?；鶎庸莻麑？漆t(yī)院門診急診中多見，發(fā)病較急，患者較痛苦，通常要求在較短時(shí)間內(nèi)使患者在較小痛苦下完成復(fù)位。臨床上關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位的手法復(fù)位方法有手牽足蹬法、拔伸牽引法、側(cè)位懸垂法等。筆者結(jié)合本院臨床實(shí)際情況，分別采用單人椅背復(fù)位法與單人手牽足蹬法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位，并對(duì)臨床效果進(jìn)行比較。

1 臨床資料

2013年10月—2015年10月本院門診急診肩關(guān)節(jié)脫位患者80例，隨機(jī)分為單人椅背復(fù)位法組40例，男22例，女18例；年齡18～75歲，平均41歲；左側(cè)15側(cè)，右側(cè)25例；均為外傷，其中新鮮脫位28例，習(xí)慣性脫位5例，外院手法復(fù)位失敗7例，平均受傷時(shí)間5.5h；手牽足蹬法復(fù)位法組40例，男20例，女20例；年齡19～73歲，平均40歲；左側(cè)21例，右側(cè)19例；均為外傷，其中新鮮脫位29例，習(xí)慣性脫位4例，外院手法復(fù)位失敗7例，平均受傷時(shí)間4.5h。術(shù)前均經(jīng)過X線檢查證實(shí)確診為單純肩關(guān)節(jié)脫位或合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，排除合并嚴(yán)重骨折及神經(jīng)血管損傷及開放損傷者。

2 治療方法

單人椅背復(fù)位法組：取平時(shí)診室常用單人靠背木椅子，背高40cm，坐高40cm，在椅背上放一卷棉紙，保護(hù)腋下血管、神經(jīng)、免受損傷。患者取側(cè)坐位，患側(cè)腋部跨于椅背上，患肢盡量往外伸出指尖垂向地面，患者頭部可以靠在椅背上，以減少患者疼痛不適，讓患肢盡量處于放松狀態(tài)。術(shù)者一手固定患側(cè)腕部向地面牽引，使患者身體向前下傾斜，逐漸向下用力（用力要均勻，逐漸加重）牽引（若患者體型壯肌肉結(jié)實(shí)時(shí)，可屈患肘，用自己膝蓋向下頂壓患肘部以牽引患肢），同時(shí)可以前屈后伸輕輕擺動(dòng)患者患肢，另一手扶住患者肩部揉按患肩，令患者放松，1～2min后，可聽到咯噔聲，并感覺有滑動(dòng)時(shí)表示已復(fù)位，同時(shí)患者覺肩部疼痛明顯減輕。檢查肩部各向活動(dòng)及搭肩試驗(yàn)滿意后，用繃帶或三角巾將肩關(guān)節(jié)懸吊固定3～4周，并進(jìn)行常規(guī)功能練習(xí)。

單人手牽足蹬復(fù)位法組：患者仰臥，取一卷棉紙置于患側(cè)腋下，以保護(hù)軟組織。術(shù)者立于患者患側(cè)，雙手握住患者患側(cè)腕部，用一足背外側(cè)（右側(cè)脫位用右足，左側(cè)脫位用左足）置于患者腋窩內(nèi)。術(shù)者雙肘、雙膝伸直，一足著地，另一足蹬住腋窩的姿勢下，予肩外旋，稍外展，緩慢有力地向下牽引患肢，然后內(nèi)收、內(nèi)旋，充分利用足背外側(cè)為止點(diǎn)的杠桿作用，將肱骨頭撬入關(guān)節(jié)盂內(nèi)。當(dāng)有回納感時(shí)，復(fù)位即告成功。復(fù)位時(shí)，患者足背外側(cè)盡量頂住患者腋窩底部，動(dòng)作要徐緩，不可使用暴力，以免損傷腋部血管神經(jīng)，及導(dǎo)致外科頸或肋骨骨折[2]。檢查肩部各向活動(dòng)及搭肩試驗(yàn)滿意后，用繃帶或三角巾將肩關(guān)節(jié)懸吊固定3～4周，并進(jìn)行常規(guī)功能練習(xí)。

觀察指標(biāo)：觀察兩組復(fù)位失敗率及患者滿意度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.0軟件，兩組等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

單人椅背復(fù)位組40例一次復(fù)位成功39例（97.5%）,術(shù)中未出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥；復(fù)位失敗1例（2.5%），為后脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折卡壓，患者高齡且合并嚴(yán)重高血壓，因擔(dān)心疼痛引起心腦血管意外故未行此法復(fù)位；患者不滿意1例（2.5%）。單人手牽足蹬組40例一次復(fù)位成功30例（75.0%），失敗10例（25.0%），其中5例老年駝背不能平躺，難以耐受位置改變時(shí)的疼痛，4例青壯年肌肉豐厚牽引力度不夠，1例患者酒后不配合復(fù)位。復(fù)位失敗患者均改為臂叢麻醉下手法復(fù)位，術(shù)后均拍X線片證實(shí)肩關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)復(fù)位成功。復(fù)位后出現(xiàn)臂叢神經(jīng)牽拉傷癥狀2例；合并肱骨頭骨裂1例。因骨折移位行手術(shù)治療；2例老年患者復(fù)位后出現(xiàn)肋骨骨裂；不滿意8例（20.0%）。兩組復(fù)位失敗率及患者不滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

肩關(guān)節(jié)脫位臨床上較常見，多由外傷所致。由于肩關(guān)節(jié)特殊的球凹關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，組成肩關(guān)節(jié)的肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)囊和韌帶薄弱松弛，外力易于導(dǎo)致肱骨頭脫出。當(dāng)暴力作用迫使上臂急驟強(qiáng)力外展時(shí)，肩峰抵住肱骨大結(jié)節(jié)部位產(chǎn)生杠桿作用，肱骨頭頂破關(guān)節(jié)囊下方薄弱處，而脫出于關(guān)節(jié)盂下方形成下脫位，下脫位可由肌肉牽拉而形成前下脫位或前脫位。若暴力使臂外展并背伸傾向時(shí)，則發(fā)生前脫位；外展并有屈曲傾向時(shí)，則發(fā)生后脫位。目前臨床上有多種復(fù)位方法。其中最常用的是單人手牽足蹬法，但是對(duì)于青壯年上臂肌肉發(fā)達(dá)或肌肉難以有效松弛者，需要術(shù)者具有較大力量才可以完成。復(fù)位失敗原因，筆者分析，主要還是術(shù)者牽引維持力量不足及不夠持久，難以對(duì)抗患肩疼痛導(dǎo)致肌肉收縮所產(chǎn)生的力量，并且用力不當(dāng)也容易造成神經(jīng)血管損傷。耐受力低下的老年骨質(zhì)疏松患者極易造成肱骨上段及肋骨骨折[3]，本組發(fā)生3例。大多數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位患者，在脫位狀態(tài)下將立位行走狀態(tài)更換為仰臥位過程中，疼痛非常明顯，尤其是老年駝背患者，難以平臥，這也是單人手牽足蹬組中患者不滿意不舒服的主要原因。而單人椅背復(fù)位法，利用杠桿及自身重力牽引原理[4]，將患者身體的重力移向患肢時(shí)，與椅背上方形成了對(duì)抗?fàn)恳?，且上肢形成外展外旋，使肱骨頭離開肩胛盂的前方或前下方或后方到達(dá)關(guān)節(jié)盂的下緣，椅背上方抵在患者肱骨上段內(nèi)側(cè)起到一個(gè)杠桿的支點(diǎn)作用，迫使肱骨頭向外進(jìn)入破裂的關(guān)節(jié)囊而復(fù)位。應(yīng)用本法整復(fù)時(shí)要注意用力不要突然，要試探性緩緩進(jìn)行，并可協(xié)助推送肱骨頭促其復(fù)位。側(cè)位懸垂使肩關(guān)節(jié)充分外展，此時(shí)關(guān)節(jié)囊皺襞消失，纖維關(guān)節(jié)囊完整部分能變得舒展平滑，而關(guān)節(jié)囊前下部破損裂口因纖維牽張收縮而變得開放通暢，有利于肱骨頭滑入[5]。單人椅背復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)脫位優(yōu)點(diǎn)：（1）患肢盡量往外伸出指尖垂向地面有利于使肩部肌肉充分放松松弛；（2）椅背上放一卷棉紙抵住肱骨頭，可以避免硬物抵壓導(dǎo)致的腋下疼痛不適，同時(shí)借助患肢的力量牽引，使脫出的肱骨頭更有利于向肩胛盂靠近，部分患者在對(duì)抗?fàn)恳^程中即已復(fù)位，可大大節(jié)省術(shù)者的體力；（3）使用該手法時(shí)，患者頭部可以趴靠在椅背上，可以減少患者疼痛不適，讓患肢盡量處于放松狀態(tài)；（4）避免了以胸壁及肱骨為支點(diǎn)的杠桿力作用而造成患者肋骨或肱骨骨折。此法復(fù)位操作簡單易行，且相當(dāng)省力，在門急診沒有助手幫忙情況下單人即可操作，且患者痛苦非常小，在脫位狀態(tài)于立位行走狀態(tài)下更換為坐位過程中，疼痛不明顯，故患者容易接受，坐著就能完成復(fù)位。故此組患者滿意度高。本研究顯示，單人椅背復(fù)位法在門急診中復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)較單人手牽足蹬復(fù)位法更有優(yōu)勢。但對(duì)于術(shù)后隨訪及患者的最終功能恢復(fù)方面未做進(jìn)一步觀察，有待日后進(jìn)一步研究。

［1］胥少汀,葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：413.

［2］董?；郏煸讫?中醫(yī)正骨學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：298.

［3］李昊陽，李金良，辛兆旭.單人足蹬法復(fù)位與雙人手法復(fù)位治療肩關(guān)節(jié)脫位56例體會(huì)［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010，33（3）：42-43.

［4］李志華，丘青中.懸垂踩踏整復(fù)法結(jié)合外展外旋位固定治療初發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位40例［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，6（2）：125-126.

［5］洪源.側(cè)位懸垂手法復(fù)位治療肩關(guān)節(jié)脫位42例［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（5）：413-414.

（收稿：2016-07-28修回：2016-10-19）

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