文／曹 健

近年來，政府不斷出臺政策引導(dǎo)社會力量進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。但是，由于資本逐利的天性導(dǎo)致社會辦醫(yī)始終扭曲在逐利與公益性之間，以至于社會資本在舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時，如何獲取合理回報已成為一大難題。如何正確調(diào)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和營利性之間的矛盾，已成為衛(wèi)生計生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會資本面臨的一大難題。

大力鼓勵社會辦醫(yī)難免泥沙俱下

近年來，受政策推動，我國社會資本進(jìn)入民營醫(yī)院的熱情日益高漲，民營醫(yī)院的數(shù)量和總診療人次數(shù)都得到了快速發(fā)展。2006年～2015年，我國的民營醫(yī)院數(shù)量從4150家增加到14518家，10年間數(shù)量增長了10368家，年均復(fù)合增長率為13.3%，民營醫(yī)院總數(shù)已超過公立醫(yī)院，占到全國醫(yī)院總數(shù)的52.7%。

但另一方面，民營醫(yī)療市場的發(fā)展也伴隨著跌宕：很多民營醫(yī)院的盈利模式非常值得警惕，部分地方政府的激勵政策也有待商榷，民營醫(yī)院的廣告投放更是累受質(zhì)疑。因此，我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范化監(jiān)管方面，顯然還有漫長的路要走。

自2000年以來，我國對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按非營利性和營利性實施分類管理，二者執(zhí)行不同的稅收政策和財會制度，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行政府指導(dǎo)價格；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，照章納稅。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，要繳納各種稅額包括：增值稅、企業(yè)所得稅和進(jìn)口儀器設(shè)備增值稅和關(guān)稅。

正是由于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高稅負(fù)問題，使得許多社會資本所舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊為非營利性醫(yī)院，目的并不完全是為了更好地回饋社會，而是意在“合法”地規(guī)避各項稅費及實現(xiàn)利潤轉(zhuǎn)移。

在大力鼓勵社會辦醫(yī)的同時，難免泥沙俱下，如何正確區(qū)分“真非營利性”與“偽非營利性”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于政府進(jìn)行合理監(jiān)管和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)具有著重要意義。

社會企業(yè)可能是第三條路

早期的非營利組織往往通過從事盈利業(yè)務(wù)以拓展財源，維持自身正常運營。隨著這類非營利組織的發(fā)展開始逐漸地將部門之間的界線模糊化、融合化，許多社會企業(yè)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者開始強(qiáng)調(diào)需同時兼顧社會價值和經(jīng)濟(jì)價值，在組織的運作型態(tài)上形成混合的體制，以便能夠更靈活地應(yīng)對所處的環(huán)境。由此出現(xiàn)了一類新型的企業(yè)——社會企業(yè)。作為一種混合型組織，社會企業(yè)出現(xiàn)在傳統(tǒng)的政府、企業(yè)和非營利三大部門之交集處，消融了非營利與營利的絕對區(qū)別，并逐漸演變成為一種全球性運動。

社會企業(yè)的出現(xiàn)，有效解決了商業(yè)企業(yè)與非營利組織所存在的缺陷。首先它和非營利組織一樣追求社會效益的最大化，同時又吸收了工商企業(yè)中自給自足、經(jīng)濟(jì)獨立的特征。因此，社會企業(yè)是在滿足自身的可持續(xù)發(fā)展的前提下，以商業(yè)思維來解決社會問題并力圖改善社會。

隨著社會的發(fā)展，以及社會企業(yè)的崛起與蓬勃發(fā)展，這種對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)劃分標(biāo)準(zhǔn)也需要迎來新的變革。對于我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過借鑒社會企業(yè)的發(fā)展路徑，可將現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)的劃分由非營利性和營利性兩類，改為非營利性、營利性和社會企業(yè)性（即準(zhǔn)營利性）3類。

還要跨過四道“門檻”

要在我國的醫(yī)療市場實施社會企業(yè)性（即準(zhǔn)營利性）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入，目前可能還有四道“門檻”需要跨過：

一是法律上的障礙。社會企業(yè)性醫(yī)院（準(zhǔn)營利性醫(yī)院）作為一種組織，其生存的首要條件便是其法律地位的合法性。在許多國家中，已經(jīng)出臺了專門的社會企業(yè)法，如意大利、英國、波蘭和韓國等國進(jìn)行了社會企業(yè)立法或?qū)Ψ尚抻啞＜词箾]有專門出臺針對社會企業(yè)的法律制度，但社會企業(yè)在這些國家中也具有合法性。

目前，全球部分國家的立法機(jī)構(gòu)正在創(chuàng)建特殊的法律框架下來應(yīng)對已經(jīng)被承認(rèn)的具有雙重目的社會企業(yè)對新法律條款的需求，并采取不同形式縮小慈善事業(yè)和商業(yè)活動之間的范圍。

在2004年，我國首次引入社會企業(yè)這一概念，但迄今為止，尚未正式使用社會企業(yè)一詞，而是以“有一定造血功能的公益性組織”予以描述，對于社會企業(yè)的定義也缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。

給予社會企業(yè)性醫(yī)院法律上的合法性，對中國醫(yī)療事業(yè)和社會企業(yè)性醫(yī)院的發(fā)展來說至關(guān)重要，它也是社會企業(yè)支持體系得以建設(shè)和完善的根基。在現(xiàn)階段，更應(yīng)當(dāng)鼓勵非營利性新醫(yī)院可以經(jīng)營營利性醫(yī)療業(yè)務(wù)，打破營利性和非營利性之間的溝壑，才能真正使非營利性醫(yī)院實現(xiàn)更好地發(fā)展，使社會企業(yè)性醫(yī)院邁向大眾視野，更好地服務(wù)患者。

二是改革登記管理制度。在2000年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》中，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進(jìn)行管理。對政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級財政給予合理補(bǔ)助；其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府補(bǔ)助，醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行政府指導(dǎo)價；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅。

在新形勢下，社會資本舉辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)愈來愈多，且政府更是希望到2020年社會辦醫(yī)達(dá)到總床位數(shù)的25%，據(jù)此目標(biāo)尚有一半的任務(wù)沒有完成。要想實現(xiàn)此目標(biāo)和對社會辦醫(yī)進(jìn)行有效監(jiān)管與分類支持，也必須改革現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記管理制度，將社會企業(yè)性醫(yī)院（準(zhǔn)營利性醫(yī)院）納入進(jìn)來。

三是明確政策支持。從美國的經(jīng)驗來看，不計后果地直接給予社會企業(yè)資金會造成它們喪失獨立性，主要是以合同制方式對其進(jìn)行間接協(xié)助。社會企業(yè)在得到資金支持的同時，也可以保持自身獨立性。國外政府已經(jīng)開始在現(xiàn)行的政府采購框架中，明確將社會企業(yè)納入采購對象。

政府還可以向社會企業(yè)提供補(bǔ)貼，包括直接補(bǔ)貼和間接補(bǔ)貼兩種。

正如政府可以給予工商企業(yè)和非營利組織直接補(bǔ)貼一樣，政府也可以給予社會企業(yè)直接補(bǔ)貼，例如葡萄牙等國對社會企業(yè)給予它們直接財政補(bǔ)貼和其他物質(zhì)性支持，幫助社會機(jī)構(gòu)提高服務(wù)水平以滿足人們的個性化需求。此外，政府還向社會企業(yè)的設(shè)施建設(shè)和項目開展提供補(bǔ)助資金。

間接補(bǔ)貼是對社會企業(yè)員工的工資補(bǔ)貼，這是由于某些社會企業(yè)是為促進(jìn)弱勢群體就業(yè)而建立的，有助于政府實現(xiàn)社會福利政策目標(biāo)。

稅收減免則是政府對社會企業(yè)的最大鼓勵政策。如英國政府在2002年出臺“社區(qū)利息稅減免方案”，鼓勵對社區(qū)和社會企業(yè)的投資，給予投資者25%的稅收減稅（所得稅或公司稅）；意大利規(guī)定社會企業(yè)可以在某些方面享受一定的稅收優(yōu)惠。

因此，我國在鼓勵社會企業(yè)性醫(yī)院舉辦的同時，也應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的政策支持和財稅優(yōu)惠。

四是建立第三方監(jiān)督促進(jìn)機(jī)制。在對社會企業(yè)的監(jiān)督管理方面，英國在2004年出臺了《CIC法案》，在CIC法下由國務(wù)大臣任命一名公共的獨立官員（管理者），由其實施對社會企業(yè)的管理。在2006年的新法案下，要成立CIC，就必須接受管理者對它們是否提供社區(qū)利益的檢測，以及評估它們是否為了造福社區(qū)，并說明組織的職員、經(jīng)理、成員等群體的經(jīng)濟(jì)利益；美國依然是以聯(lián)邦稅收法為主要工具，對具有社會企業(yè)性質(zhì)的公司和組織進(jìn)行審查和財務(wù)監(jiān)督。此外，在美國，各類基金會、咨詢公司、研究機(jī)構(gòu)等民間力量也為各式各樣的社會企業(yè)進(jìn)行全方位的服務(wù)和幫助，為社會企業(yè)能力建設(shè)提供了有力的支持。

我國社會企業(yè)性醫(yī)院的監(jiān)督制度可以借鑒英美等國的經(jīng)驗，以及我國非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院監(jiān)管體制的經(jīng)驗與教訓(xùn)，除了國家衛(wèi)生計生委的業(yè)務(wù)管理外，還可以在全國建立起統(tǒng)一的第三方機(jī)構(gòu)來對社會企業(yè)性醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督和促進(jìn)，包括引入政府服務(wù)外包、種子基金、戰(zhàn)略規(guī)劃、市場分析等新的機(jī)制和做法。