陶志東葉俊材吳祥宗吳仁文

有限切開顯露法診治下脛腓損傷臨床觀察

陶志東1葉俊材2吳祥宗1吳仁文1

下脛腓損傷；踝部骨折；有限切開顯露法

踝部骨折是骨科常見的創(chuàng)傷，經(jīng)常伴隨著下脛腓聯(lián)合損傷，占踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的1%～11%[1]，術(shù)中一般使用Hook test實(shí)驗及外旋應(yīng)力實(shí)驗來判斷是否存在下脛腓聯(lián)合損傷。本科室2013年4月—2015年12月應(yīng)用有限切開顯露法診斷下脛腓聯(lián)合損傷18例，予以下脛腓聯(lián)合固定，取得滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組18例，男12例，女6例；年齡27～65歲，平均43.2歲，受傷至手術(shù)時間3～12天。高處墜落傷2例，行走扭傷6例，車禍10例；左側(cè)10例,右側(cè)8例，均為單側(cè)肢體損傷;根據(jù)AO Danis-Wenber分型[2]：B型 11例，C型7例；Lauge-Hansen分型[3]：旋前外旋型3例，旋后外旋型Ⅱ度9例，Ⅲ度6例，均為閉合性損傷。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 18例中8例行跟骨骨牽引,其余急診手法復(fù)位后石膏托臨時固定，待軟組織消退，皮紋征出現(xiàn)后手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 均采用持續(xù)硬膜外麻醉，雙踝骨折取仰臥位，三踝骨折取俯臥位，常規(guī)氣囊止血帶止血及驅(qū)血，復(fù)位順序外踝-后踝-內(nèi)踝，然后下脛腓聯(lián)合，關(guān)節(jié)面粉碎且累及后內(nèi)側(cè)的后踝骨折，采用后踝-內(nèi)踝-外踝順序。

外踝、后踝及內(nèi)踝內(nèi)固定：外踝采用后外側(cè)切口，保護(hù)腓淺神經(jīng)，用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或者1/3管型鋼板固定，斜形或螺旋形骨塊加用垂直骨折線拉力螺釘（使用螺釘者后上鋼板，以免影響術(shù)中后踝C臂透視）。后踝骨塊，根據(jù)術(shù)前CT軸位分析，采用后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口，予以空心釘或鋼板固定。內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)弧形切口，采用兩枚空心釘固定。

下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定：骨折內(nèi)固定后，在前下脛腓聯(lián)合處，做2～3cm小切口或者利用腓側(cè)切口，向前側(cè)弧形延長，顯露下脛腓聯(lián)合前側(cè)，可見下脛腓前韌帶是否斷裂，同時在直視下做應(yīng)力外旋實(shí)驗。術(shù)中見腓骨外移2mm或術(shù)中C臂踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍增寬在3～4mm或者更寬者，內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)復(fù)位下脛腓聯(lián)合及保持踝關(guān)節(jié)中立位，選用1或2枚皮質(zhì)骨螺釘在平行關(guān)節(jié)面上約2cm，冠狀面向前30°打入，三層皮質(zhì)固定。再次外旋實(shí)驗，檢驗固定效果，C臂透視，證實(shí)骨折復(fù)位、下脛腓關(guān)系及踝穴正常后，沖洗切口，關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后處理 常規(guī)24h使用第一代頭孢抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后第一天即指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)伸屈活動，以促進(jìn)血腫吸收，減少粘連形成，增強(qiáng)肌力。堅持功能鍛煉，活動幅度和力量要循序漸進(jìn)。定期攝片，X線示骨折線模糊，開始部分負(fù)重行走，術(shù)后8～10周拆除下脛腓聯(lián)合固定螺絲，3個月左右，骨折骨性愈合后完全負(fù)重。

3 結(jié)果

18例均獲得6個月～2年術(shù)后隨訪，平均17.2個月，骨折愈合時間為10～13周，未出現(xiàn)切口感染及骨折延遲愈合或不愈合。根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)13例，良3例，可2例，無差，優(yōu)良率為88.9%。術(shù)后均復(fù)查脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面附近下脛腓聯(lián)合的軸位CT掃描,提示下脛腓聯(lián)合匹配正常。手術(shù)前后經(jīng)典病例見圖1～4（封三）。

4 討 論

踝關(guān)節(jié)復(fù)合體由踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及其韌帶結(jié)構(gòu)共同組成。遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合韌帶由四部分韌帶組成，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下橫韌帶。下脛腓聯(lián)合前韌帶斷裂將對踝關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重的不良影響[3-4]。無論單獨(dú)的下脛腓聯(lián)合損傷，還是合并踝關(guān)節(jié)骨折，只要下脛腓聯(lián)合明顯分離或者潛在分離間隙＞2mm引起不穩(wěn)定都需要切開復(fù)位內(nèi)固定[1]。故無論采用何種內(nèi)固定方式，下脛腓聯(lián)合損傷必須修復(fù)，否則影響關(guān)節(jié)功能。

下脛腓聯(lián)合損傷的診斷，主要通過X線、CT、MRI、踝關(guān)節(jié)鏡、B超等檢查，但是以上除了踝關(guān)節(jié)鏡可信度較高外，其它均存在疑問[5]。另外從損傷機(jī)制看，踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)典的Lauge-Hansen分型中，旋前外旋型、旋后外旋型或者Danis-Wenber分型中，腓骨骨折靠近近端的B型、C型骨折以及Maisonneuve骨折等下脛腓聯(lián)合損傷者踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定幾率大，術(shù)前有條件的醫(yī)院，需常規(guī)攝片、CT掃描及MRI檢查，做足術(shù)前準(zhǔn)備。

術(shù)中下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)力試驗包括Hook測試法和外旋試驗。Hook測試法，固定患肢脛骨，使用骨勾向外牽拉外踝，若外側(cè)腓骨移動超過2mm，則提示陽性。外旋試驗，固定脛骨，足部外旋，在C臂機(jī)透視下觀察內(nèi)踝間隙，若間隙增寬則提示陽性。但是Rpakarinen等[6]前瞻性的比較了hook法和外旋法診斷脛腓聯(lián)合損傷的有效性，發(fā)現(xiàn)兩種方法組間一致性較好，而兩種方法敏感性均較差，提示臨床上脛腓聯(lián)合損傷誤診的較多。我科采取有限切開，直接暴露下脛腓聯(lián)合，術(shù)中判斷下脛腓聯(lián)合損傷，直視下復(fù)位有優(yōu)勢。

有限切開顯露法治療脛腓聯(lián)合損傷優(yōu)點(diǎn)：（1）直接暴露下脛腓聯(lián)合，直視下觀察下脛腓前韌帶是否斷裂，并且可以直接修復(fù) (本院用1號可吸收線修補(bǔ))。（2）通過術(shù)中外旋實(shí)驗，直接觀察腓骨移位情況，判斷下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定，必要時透視下觀察內(nèi)側(cè)間隙。（3）文獻(xiàn)[7]顯示下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的發(fā)生率高達(dá)52%，提示與健肢相比，下脛腓聯(lián)合損傷患者復(fù)位后存在明顯的腓骨內(nèi)移和外旋畸形。Davidovitch等[8]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中三維CT與標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中透視技術(shù)相比，并不能有效地降低韌帶聯(lián)合復(fù)位不良率，而是主要是通過術(shù)中多個透視參數(shù)評估下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況，并直視下檢查相應(yīng)的骨性標(biāo)志，以防止復(fù)位不良，直接顯露法打下脛腓聯(lián)合螺釘時，內(nèi)旋踝關(guān)節(jié),手指觸及下脛腓聯(lián)合前緣，使其平整，避免閉合復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合，導(dǎo)致腓骨復(fù)位不良，防止下脛腓聯(lián)合過度壓縮及外旋畸形。本組患者術(shù)后CT復(fù)查顯示，下脛腓聯(lián)合匹配，避免了復(fù)位不良。（4）目前下脛腓聯(lián)合損傷的判斷還需要將患者的病史、查體、影像學(xué)資料和術(shù)中判斷相結(jié)合，對于術(shù)者的經(jīng)驗也是一種挑戰(zhàn)。（5）有限切開顯露法術(shù)中診斷下脛腓損傷具有創(chuàng)傷小，誤差低，兼顧診治的特點(diǎn)。

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（收稿：2016-07-20 修回：2016-09-26）

1浙江省慶元縣中醫(yī)院骨傷科（慶元 323800）；2浙江省中山醫(yī)院骨科（杭州 310000）

陶志東，Tel：13867069008