趙 毅高 靜

·臨床報(bào)道·

舌骨水平甲狀腺錐狀葉乳頭狀癌誤診1例臨床病理分析

趙 毅1高 靜2

甲狀腺錐狀葉癌；甲狀舌管囊腫；甲狀舌管癌；異位甲狀腺；異位甲狀腺癌

甲狀腺錐狀葉、甲狀舌管囊腫和異位甲狀腺都是甲狀腺在胚胎發(fā)育時(shí)期異常發(fā)育所致，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，甲狀腺錐狀葉病變報(bào)道極少，甲狀舌管囊腫報(bào)道較多，但甲狀舌管的惡變率不到1%[1-2]。異位甲狀腺的發(fā)生極少見，約為1/30萬[3]，其癌變更為罕見[4-7]。本文分析1例甲狀腺錐狀葉乳頭狀癌患者的臨床資料、復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在提高對(duì)甲狀腺錐狀葉癌、甲狀舌管囊腫及其癌變、異位甲狀腺和異位甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)，減少誤診的發(fā)生，為臨床診療提供一定的幫助。

1 臨床資料

1.1 病史及體格檢查 患者女，29歲，已婚未育。因發(fā)現(xiàn)頸上部正中無痛性包塊4個(gè)月入院。既往橋本甲狀腺炎2年，母親甲狀腺癌病史20余年，余病史無殊。?？企w格檢查：頸正中部位、舌骨區(qū)見一包塊，大小約3.5cm×2.5cm，界尚清，表面光滑，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度可，無觸壓痛，皮膚無紅腫，包塊可隨吞咽上下活動(dòng)，余檢查均正常。

1.2 影像學(xué)及相關(guān)檢查 （1）頸部超聲提示：雙葉甲狀腺大小形態(tài)正常，峽部厚0.3cm，腺區(qū)內(nèi)回聲均勻，腺區(qū)內(nèi)彩色血流信號(hào)不豐富。左葉甲狀腺可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，內(nèi)部回聲均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)可見條狀彩色血流信號(hào)，頸部正中患者所指包塊處探查可見大小約3.2cm×2.2cm×2.5cm低回聲團(tuán)塊，邊界尚清，內(nèi)可見豐富彩色血流信號(hào)，其內(nèi)部可見粗大滋養(yǎng)血管。雙側(cè)頸部可見多枚淋巴結(jié)樣回聲，淋巴門清，內(nèi)彩色血流信號(hào)不豐富?？紤]：頸部正中皮下實(shí)性占位；甲狀腺回聲不均伴左葉甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及。（2）甲狀腺ECT報(bào)告示：雙葉甲狀腺未見腫大；雙葉甲狀腺未見明顯熱或涼結(jié)節(jié)；甲狀腺攝锝功能正常；頸部腫塊無攝锝功能，非甲狀腺組織考慮。（3）頸部CT提示：下頜部（舌骨下緣）皮下見腫塊影，邊尚清，大小約1.4cm×2.1cm，CT值約55HU，相鄰骨未見明顯骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)亦見低密度區(qū)，其強(qiáng)化程度等同甲狀腺且似見病灶部分與甲狀腺峽部相連，余所見頸部未見明顯占位?？紤]：下頜部（舌骨下緣）皮下腫塊，異位甲狀腺首先考慮。（4）胸片、心電圖、血檢等檢查均正常。

1.3 臨床診斷及手術(shù) 臨床診斷：（1）頸正中包塊：甲狀舌管囊腫；（2）橋本甲狀腺炎。手術(shù)見腫塊約3cm× 2cm×2cm，位于舌骨區(qū)域，包膜欠清，腫瘤組織成魚肉狀，腫塊上緣與舌骨中段相連，下緣見一條索狀結(jié)構(gòu)與甲狀腺峽部左側(cè)相連。術(shù)中腫塊快速病理檢查示：（頸部）甲狀腺濾泡上皮異型增生、浸潤性生長，考慮甲狀腺癌。術(shù)中普外科專家會(huì)診建議暫不行甲狀腺手術(shù)及擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后密切隨訪。

1.4 常規(guī)病理 顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞團(tuán)巢狀分布，累犯被膜，部分區(qū)呈不規(guī)則濾泡狀，腔內(nèi)無膠質(zhì)。瘤細(xì)胞核增大，有的核重疊，可見典型的乳頭狀癌細(xì)胞核的特征，即毛玻璃狀核和核溝，還可見砂粒體。周圍可見殘存正常甲狀腺濾泡，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化示腫瘤細(xì)胞CK19（+），TTF-1（+），TG（+），MC小灶（+），CD56個(gè)別細(xì)胞（+），Ki67（+＞10%），CK（H）灶（+），CaT（-）。病理診斷：甲狀腺乳頭狀癌（直徑1.5cm），累犯甲狀腺被膜，周圍呈慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎改變。

2 討論

甲狀腺椎狀葉是自甲狀腺峽部或一葉上方向上伸出的，長短不一，長者可達(dá)舌骨，為胚胎發(fā)育的遺跡，常隨年齡而逐漸退化，兒童發(fā)病率較成年人高。由于甲狀腺錐狀葉癌變罕見，且缺乏特異的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，故易誤診為甲狀舌管囊腫及頸部異位甲狀腺相關(guān)病變。通過本例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析總結(jié)，以供各臨床醫(yī)生參考，從而減少誤診的發(fā)生，確?；颊叩恼_有效治療。

2.1 臨床表現(xiàn) 甲狀腺錐狀葉、甲狀舌管囊腫和頸部異位甲狀腺的發(fā)病部位及臨床癥狀表現(xiàn)不具特殊性，因其位置、大小及有無病變而異。多表現(xiàn)為頸部無痛性包塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)地中等或柔軟、可隨吞咽移動(dòng)，無明顯不適反應(yīng)。當(dāng)病變漸進(jìn)性增大時(shí)，可產(chǎn)生疼痛、聲嘶、呼吸或吞咽困難等壓迫癥狀。另外，甲狀舌管囊腫可隨伸舌和吞咽上下移動(dòng)，故頸前包塊是否隨伸舌而移動(dòng)可作為其診斷的鑒別點(diǎn)但絕不是確診的依據(jù)。由于甲狀腺錐狀葉和頸部異位甲狀腺的發(fā)病率遠(yuǎn)低于甲狀舌管囊腫病變的發(fā)生，且臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，特別是甲狀腺錐狀葉和頸部異位甲狀腺發(fā)生囊性變時(shí)，極易誤診為甲狀舌管囊腫而切除。

2.2 影像學(xué)特征 影像學(xué)檢查對(duì)甲狀腺異常發(fā)育及其病變的發(fā)現(xiàn)和診斷具有重要意義，通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，我們總結(jié)如下：（1）彩色多普勒超聲檢查甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺未病變時(shí)與正常甲狀腺回聲相似，呈實(shí)性組織高回聲，當(dāng)聲像圖表現(xiàn)為邊界不清，低回聲團(tuán)且回聲不均、血流信號(hào)豐富等，應(yīng)考慮惡變的可能。甲狀舌管囊腫常為類圓形或啞鈴形，多為液性無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，囊內(nèi)無血流信號(hào)。當(dāng)甲狀舌管囊腫內(nèi)容物較黏稠或甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺囊性變時(shí)，聲像圖上很難鑒別。（2）甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺在CT上可表現(xiàn)為高密度軟組織影，增強(qiáng)后可明顯強(qiáng)化，邊緣常光整。而當(dāng)出現(xiàn)細(xì)砂粒狀鈣化、瘤周“半島狀”瘤結(jié)節(jié)及瘤周"強(qiáng)化殘圈"時(shí)則應(yīng)考慮癌變的可能。甲狀舌管囊腫常表現(xiàn)為邊界清的低密度影或等密度影，惡變時(shí)常出現(xiàn)囊內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后實(shí)性部分強(qiáng)化。（3）MRI上可見甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺與正常甲狀腺信號(hào)相似。惡變時(shí)表現(xiàn)為T1W1呈不均勻低、等信號(hào)，T2W1呈高信號(hào)為主的混雜信號(hào)影。此檢查對(duì)舌部異位甲狀腺的診斷最有意義。（4）核素掃描對(duì)檢測(cè)和定位有功能的甲狀腺組織有很大意義，可見明顯的放射性顯像劑濃集灶。而甲狀舌管囊腫及惡變時(shí)均不顯像，另外無功能的或是功能較低的異位甲狀腺在核素掃描時(shí)可不顯影[8]。上述各項(xiàng)檢查都有各自優(yōu)勢(shì)但也存在一定的局限性，因此應(yīng)結(jié)合臨床，合理應(yīng)用，綜合分析以提高病變的診斷率。

2.3 病理特點(diǎn) 甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺的鏡下所見與正常位置的甲狀腺無區(qū)別。目前報(bào)道的甲狀腺錐狀葉癌和大部分異位甲狀腺癌均為乳頭狀癌，典型的甲狀腺乳頭狀癌可見復(fù)雜的乳頭狀分支，乳頭軸心為纖維血管。具有診斷意義的核特征包括毛玻璃樣核、核重疊、核溝及核內(nèi)包涵體。部分病例可見砂粒體。此外，周庚寅等[9]報(bào)道BRAF點(diǎn)突變和RET/PTC重排兩者之一為陽性可確診甲狀腺乳頭狀癌。白楊等[10]認(rèn)為CK19、syndecan-1、galectin-3同時(shí)強(qiáng)陽性或至少兩種陽性表達(dá)有助于幫助診斷不典型的甲狀腺乳頭狀癌。甲狀舌管囊腫的囊內(nèi)壁被覆鱗狀上皮或假復(fù)層纖毛柱狀上皮或立方上皮或扁平上皮，少數(shù)可被覆移行上皮，囊壁內(nèi)淋巴細(xì)胞少，囊內(nèi)含囊液，合并感染時(shí)含膿性和壞死物質(zhì)，上皮可消失，代之以厚層纖維組織及炎癥。囊壁及附近間質(zhì)內(nèi)常見黏液腺或甲狀腺濾泡。癌變時(shí)可出現(xiàn)上述乳頭狀癌的特征，也有鱗狀細(xì)胞癌、濾泡癌等[11]的報(bào)道。

2.4 治 療 術(shù)前或術(shù)中明確診斷為甲狀腺錐狀葉癌的患者應(yīng)按甲狀腺癌手術(shù)方式處理，術(shù)后確診者，鄭國慶等[12]主張行再次擴(kuò)大手術(shù)。甲狀舌管囊腫的最佳治療方法為根治性手術(shù)，通常的手術(shù)方式為Sistrunk術(shù)式[13]，大部分甲狀舌管癌患者雖然術(shù)前誤診為囊腫，但采用Sistrunk術(shù)式也能完全切除原發(fā)灶，有學(xué)者[14]主張無需再切除甲狀腺。我們則認(rèn)為是否行甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃，應(yīng)根據(jù)患者相應(yīng)的陽性證據(jù)決定，遵循個(gè)體化治療原則。目前異位甲狀腺的治療原則[4，15-16]尚無定論，但不可盲目手術(shù)，必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。

另外，2/3的異位甲狀腺患者為迷走甲狀腺，此異位甲狀腺是體內(nèi)甲狀腺素的唯一來源，所以不明原因性質(zhì)的包塊術(shù)前行頸部正常甲狀腺位置的檢查及甲狀腺功能檢測(cè)是必須的，以免給患者造成不可挽回的傷害。

本例患者術(shù)后隨訪30個(gè)月，無不適癥狀，生活質(zhì)量良好。此患者雖然正常位置的甲狀腺功能正常，但終究為甲狀腺的異常發(fā)育，有潛在甲狀腺激素分泌不足的可能，仍需長期隨訪。

［1］Heshmati HM，F(xiàn)atourechi V，van Heerden JA，et al.Thyroglossal duct carcinoma:report of 12 cases［J］.Mayo Clin Proc，1997，72（4）：315-319.

［2］Plaza CP，Lopez ME，Carrasco CE，et al.Management of well-differentiated thyroglossal remnant thyroid carcinoma：ti-me to close the debate?Report of five new cases and proposal of a definitive algorithm for treatment［J］.Ann Surg Oncol，2006，13（5）：745-752.

［3］Noussios G，Anagnostis P，Goulis DG，et al.Ectopic thyroid tissue：anatomical，clinical，and surgical implications of a rare entity［J］.Eur J Endocrinol，2011，165（3）：375-382.

［4］Sevinc AI，Unek T，Canda AE，et al.Papillary carcinoma arising in subhyoid ectopic thyroid gland with no orthotopic thyroid tissue［J］.Am J Surg，2010，200（1）：e17-e18.

［5］Shah BC，Ravichand CS，Juluri S，et al.Ectopic thyroid cancer［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2007，13（2）：122-124.

［6］Yaday S，Singh I，Singh J，et al.Medullary carcinoma in a lingual thyroid［J］.Singapore Med J，2008，49（3）：251-253.

［7］鄭昌林，陳光，王貴，等.異位甲狀腺癌變誤診為甲狀舌管囊腫1例［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（6）：1253-1254.

［8］徐楓，遠(yuǎn)奇，馬玉波.核醫(yī)學(xué)顯像（SPECT/CT）鑒別頭頸部可疑異位甲狀腺的價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（3）：232-236.

［9］周庚寅，白艷花，覺道健一.甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷及遺傳學(xué)特點(diǎn)［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2010，26（2）：131-134.

［10］白楊，孫璐，郭愛桃，等.CK19、galectin-3和syndecan-1在甲狀腺乳頭狀病變鑒別診斷中的意義［J］.診斷病理學(xué)雜志，2013，20（12）：771-774.

［11］閻京京，楊敏，王美華，等.甲狀舌管癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.診斷病理學(xué)雜志，2003，10（4）：254.

［12］鄭國慶，梁金榮.甲狀腺錐體葉癌2例報(bào)告［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27（3）：254.

［13］Kristensen S，Juul A，Moesner J.Thyroglossal cyst carcinoma［J］.J Laryngol Otol，1984，98（12）：1277-1280.

［14］武忠弼，楊光華.中華外科病理學(xué)：中卷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1841.

［15］Ibrahim NA，F(xiàn)adeyibi IO.Ectopic thyroid：etiology，pathology and management［J］.Hormones（Athens），2011，10（4）：261-269.

［16］Chowhan AK，Kinnera VS，Yootla M，et al.Cervical etopic thymus masquerading as metastatic thyroid papillary carcinoma［J］.Malays J Pathol，2010，32（1）：65-68.

（收稿：2016-07-04 修回：2016-9-26）

1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院病理科（杭州 310003）；2杭州市西溪醫(yī)院病理科（杭州 310023）

趙毅，Tel：13567136804