趙 毅高 靜
·臨床報(bào)道·
舌骨水平甲狀腺錐狀葉乳頭狀癌誤診1例臨床病理分析
趙 毅1高 靜2
甲狀腺錐狀葉癌;甲狀舌管囊腫;甲狀舌管癌;異位甲狀腺;異位甲狀腺癌
甲狀腺錐狀葉、甲狀舌管囊腫和異位甲狀腺都是甲狀腺在胚胎發(fā)育時(shí)期異常發(fā)育所致,查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),甲狀腺錐狀葉病變報(bào)道極少,甲狀舌管囊腫報(bào)道較多,但甲狀舌管的惡變率不到1%[1-2]。異位甲狀腺的發(fā)生極少見,約為1/30萬[3],其癌變更為罕見[4-7]。本文分析1例甲狀腺錐狀葉乳頭狀癌患者的臨床資料、復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行歸納總結(jié),旨在提高對(duì)甲狀腺錐狀葉癌、甲狀舌管囊腫及其癌變、異位甲狀腺和異位甲狀腺癌的認(rèn)識(shí),減少誤診的發(fā)生,為臨床診療提供一定的幫助。
1.1 病史及體格檢查 患者女,29歲,已婚未育。因發(fā)現(xiàn)頸上部正中無痛性包塊4個(gè)月入院。既往橋本甲狀腺炎2年,母親甲狀腺癌病史20余年,余病史無殊。??企w格檢查:頸正中部位、舌骨區(qū)見一包塊,大小約3.5cm×2.5cm,界尚清,表面光滑,質(zhì)地較硬,活動(dòng)度可,無觸壓痛,皮膚無紅腫,包塊可隨吞咽上下活動(dòng),余檢查均正常。
1.2 影像學(xué)及相關(guān)檢查 (1)頸部超聲提示:雙葉甲狀腺大小形態(tài)正常,峽部厚0.3cm,腺區(qū)內(nèi)回聲均勻,腺區(qū)內(nèi)彩色血流信號(hào)不豐富。左葉甲狀腺可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié),邊界尚清,內(nèi)部回聲均勻,結(jié)節(jié)內(nèi)可見條狀彩色血流信號(hào),頸部正中患者所指包塊處探查可見大小約3.2cm×2.2cm×2.5cm低回聲團(tuán)塊,邊界尚清,內(nèi)可見豐富彩色血流信號(hào),其內(nèi)部可見粗大滋養(yǎng)血管。雙側(cè)頸部可見多枚淋巴結(jié)樣回聲,淋巴門清,內(nèi)彩色血流信號(hào)不豐富??紤]:頸部正中皮下實(shí)性占位;甲狀腺回聲不均伴左葉甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié);雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及。(2)甲狀腺ECT報(bào)告示:雙葉甲狀腺未見腫大;雙葉甲狀腺未見明顯熱或涼結(jié)節(jié);甲狀腺攝锝功能正常;頸部腫塊無攝锝功能,非甲狀腺組織考慮。(3)頸部CT提示:下頜部(舌骨下緣)皮下見腫塊影,邊尚清,大小約1.4cm×2.1cm,CT值約55HU,相鄰骨未見明顯骨質(zhì)破壞,增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化,病灶內(nèi)亦見低密度區(qū),其強(qiáng)化程度等同甲狀腺且似見病灶部分與甲狀腺峽部相連,余所見頸部未見明顯占位??紤]:下頜部(舌骨下緣)皮下腫塊,異位甲狀腺首先考慮。(4)胸片、心電圖、血檢等檢查均正常。
1.3 臨床診斷及手術(shù) 臨床診斷:(1)頸正中包塊:甲狀舌管囊腫;(2)橋本甲狀腺炎。手術(shù)見腫塊約3cm× 2cm×2cm,位于舌骨區(qū)域,包膜欠清,腫瘤組織成魚肉狀,腫塊上緣與舌骨中段相連,下緣見一條索狀結(jié)構(gòu)與甲狀腺峽部左側(cè)相連。術(shù)中腫塊快速病理檢查示:(頸部)甲狀腺濾泡上皮異型增生、浸潤性生長,考慮甲狀腺癌。術(shù)中普外科專家會(huì)診建議暫不行甲狀腺手術(shù)及擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)后密切隨訪。
1.4 常規(guī)病理 顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞團(tuán)巢狀分布,累犯被膜,部分區(qū)呈不規(guī)則濾泡狀,腔內(nèi)無膠質(zhì)。瘤細(xì)胞核增大,有的核重疊,可見典型的乳頭狀癌細(xì)胞核的特征,即毛玻璃狀核和核溝,還可見砂粒體。周圍可見殘存正常甲狀腺濾泡,間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化示腫瘤細(xì)胞CK19(+),TTF-1(+),TG(+),MC小灶(+),CD56個(gè)別細(xì)胞(+),Ki67(+>10%),CK(H)灶(+),CaT(-)。病理診斷:甲狀腺乳頭狀癌(直徑1.5cm),累犯甲狀腺被膜,周圍呈慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎改變。
甲狀腺椎狀葉是自甲狀腺峽部或一葉上方向上伸出的,長短不一,長者可達(dá)舌骨,為胚胎發(fā)育的遺跡,常隨年齡而逐漸退化,兒童發(fā)病率較成年人高。由于甲狀腺錐狀葉癌變罕見,且缺乏特異的臨床表現(xiàn),臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,故易誤診為甲狀舌管囊腫及頸部異位甲狀腺相關(guān)病變。通過本例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),我們從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析總結(jié),以供各臨床醫(yī)生參考,從而減少誤診的發(fā)生,確?;颊叩恼_有效治療。
2.1 臨床表現(xiàn) 甲狀腺錐狀葉、甲狀舌管囊腫和頸部異位甲狀腺的發(fā)病部位及臨床癥狀表現(xiàn)不具特殊性,因其位置、大小及有無病變而異。多表現(xiàn)為頸部無痛性包塊,邊界清楚、表面光滑、質(zhì)地中等或柔軟、可隨吞咽移動(dòng),無明顯不適反應(yīng)。當(dāng)病變漸進(jìn)性增大時(shí),可產(chǎn)生疼痛、聲嘶、呼吸或吞咽困難等壓迫癥狀。另外,甲狀舌管囊腫可隨伸舌和吞咽上下移動(dòng),故頸前包塊是否隨伸舌而移動(dòng)可作為其診斷的鑒別點(diǎn)但絕不是確診的依據(jù)。由于甲狀腺錐狀葉和頸部異位甲狀腺的發(fā)病率遠(yuǎn)低于甲狀舌管囊腫病變的發(fā)生,且臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,特別是甲狀腺錐狀葉和頸部異位甲狀腺發(fā)生囊性變時(shí),極易誤診為甲狀舌管囊腫而切除。
2.2 影像學(xué)特征 影像學(xué)檢查對(duì)甲狀腺異常發(fā)育及其病變的發(fā)現(xiàn)和診斷具有重要意義,通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),我們總結(jié)如下:(1)彩色多普勒超聲檢查甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺未病變時(shí)與正常甲狀腺回聲相似,呈實(shí)性組織高回聲,當(dāng)聲像圖表現(xiàn)為邊界不清,低回聲團(tuán)且回聲不均、血流信號(hào)豐富等,應(yīng)考慮惡變的可能。甲狀舌管囊腫常為類圓形或啞鈴形,多為液性無回聲區(qū),后方回聲增強(qiáng),囊內(nèi)無血流信號(hào)。當(dāng)甲狀舌管囊腫內(nèi)容物較黏稠或甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺囊性變時(shí),聲像圖上很難鑒別。(2)甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺在CT上可表現(xiàn)為高密度軟組織影,增強(qiáng)后可明顯強(qiáng)化,邊緣常光整。而當(dāng)出現(xiàn)細(xì)砂粒狀鈣化、瘤周“半島狀”瘤結(jié)節(jié)及瘤周"強(qiáng)化殘圈"時(shí)則應(yīng)考慮癌變的可能。甲狀舌管囊腫常表現(xiàn)為邊界清的低密度影或等密度影,惡變時(shí)常出現(xiàn)囊內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié),增強(qiáng)后實(shí)性部分強(qiáng)化。(3)MRI上可見甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺與正常甲狀腺信號(hào)相似。惡變時(shí)表現(xiàn)為T1W1呈不均勻低、等信號(hào),T2W1呈高信號(hào)為主的混雜信號(hào)影。此檢查對(duì)舌部異位甲狀腺的診斷最有意義。(4)核素掃描對(duì)檢測(cè)和定位有功能的甲狀腺組織有很大意義,可見明顯的放射性顯像劑濃集灶。而甲狀舌管囊腫及惡變時(shí)均不顯像,另外無功能的或是功能較低的異位甲狀腺在核素掃描時(shí)可不顯影[8]。上述各項(xiàng)檢查都有各自優(yōu)勢(shì)但也存在一定的局限性,因此應(yīng)結(jié)合臨床,合理應(yīng)用,綜合分析以提高病變的診斷率。
2.3 病理特點(diǎn) 甲狀腺錐狀葉和異位甲狀腺的鏡下所見與正常位置的甲狀腺無區(qū)別。目前報(bào)道的甲狀腺錐狀葉癌和大部分異位甲狀腺癌均為乳頭狀癌,典型的甲狀腺乳頭狀癌可見復(fù)雜的乳頭狀分支,乳頭軸心為纖維血管。具有診斷意義的核特征包括毛玻璃樣核、核重疊、核溝及核內(nèi)包涵體。部分病例可見砂粒體。此外,周庚寅等[9]報(bào)道BRAF點(diǎn)突變和RET/PTC重排兩者之一為陽性可確診甲狀腺乳頭狀癌。白楊等[10]認(rèn)為CK19、syndecan-1、galectin-3同時(shí)強(qiáng)陽性或至少兩種陽性表達(dá)有助于幫助診斷不典型的甲狀腺乳頭狀癌。甲狀舌管囊腫的囊內(nèi)壁被覆鱗狀上皮或假復(fù)層纖毛柱狀上皮或立方上皮或扁平上皮,少數(shù)可被覆移行上皮,囊壁內(nèi)淋巴細(xì)胞少,囊內(nèi)含囊液,合并感染時(shí)含膿性和壞死物質(zhì),上皮可消失,代之以厚層纖維組織及炎癥。囊壁及附近間質(zhì)內(nèi)常見黏液腺或甲狀腺濾泡。癌變時(shí)可出現(xiàn)上述乳頭狀癌的特征,也有鱗狀細(xì)胞癌、濾泡癌等[11]的報(bào)道。
2.4 治 療 術(shù)前或術(shù)中明確診斷為甲狀腺錐狀葉癌的患者應(yīng)按甲狀腺癌手術(shù)方式處理,術(shù)后確診者,鄭國慶等[12]主張行再次擴(kuò)大手術(shù)。甲狀舌管囊腫的最佳治療方法為根治性手術(shù),通常的手術(shù)方式為Sistrunk術(shù)式[13],大部分甲狀舌管癌患者雖然術(shù)前誤診為囊腫,但采用Sistrunk術(shù)式也能完全切除原發(fā)灶,有學(xué)者[14]主張無需再切除甲狀腺。我們則認(rèn)為是否行甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃,應(yīng)根據(jù)患者相應(yīng)的陽性證據(jù)決定,遵循個(gè)體化治療原則。目前異位甲狀腺的治療原則[4,15-16]尚無定論,但不可盲目手術(shù),必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。
另外,2/3的異位甲狀腺患者為迷走甲狀腺,此異位甲狀腺是體內(nèi)甲狀腺素的唯一來源,所以不明原因性質(zhì)的包塊術(shù)前行頸部正常甲狀腺位置的檢查及甲狀腺功能檢測(cè)是必須的,以免給患者造成不可挽回的傷害。
本例患者術(shù)后隨訪30個(gè)月,無不適癥狀,生活質(zhì)量良好。此患者雖然正常位置的甲狀腺功能正常,但終究為甲狀腺的異常發(fā)育,有潛在甲狀腺激素分泌不足的可能,仍需長期隨訪。
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(收稿:2016-07-04 修回:2016-9-26)
1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院病理科(杭州 310003);2杭州市西溪醫(yī)院病理科(杭州 310023)
趙毅,Tel:13567136804