王開旭 艾尼瓦爾·艾力

·病例報告·

甲狀腺結(jié)核誤診為甲狀腺癌一例

王開旭 艾尼瓦爾·艾力

患者，男，71歲。以“頸前腫塊5 d”為主訴，于2016年1月 18日入院?；颊? d前無意中發(fā)現(xiàn)頸前一紅棗大小腫塊，無疼痛、發(fā)熱、盜汗、乏力，無咳嗽、咯痰，無吞咽、呼吸困難。入院后相關(guān)檢查：(1)三碘甲狀腺原氨酸(T3)：1.150 nmol/L(正常值1.3～3.1 nmol/L)，四碘甲狀腺原氨酸(T4)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)均處于正常范圍內(nèi)。細(xì)胞角質(zhì)素：3.8 μg/L(正常值0.0～3.3 μg/L)；鱗狀細(xì)胞癌抗原：12.6 μg/L(正常值0.0～1.5 μg/L)。血常規(guī)、肝腎功能、大小便常規(guī)均未見明顯異常。(2)頸部超聲：甲狀腺大小正常，形態(tài)規(guī)整，腺包膜光滑，腺體組織回聲均勻；峽部偏左葉探及實(shí)性低回聲腫物，大小3.7 cm×2.1 cm，邊界不清、不規(guī)整，腫物內(nèi)回聲不均，可見血流信號；雙葉探及數(shù)個回聲不等的結(jié)節(jié)，左葉腫大的結(jié)節(jié)大小約1.4 cm×1.2 cm，右葉大者為0.4 cm×0.4 cm，邊界清晰規(guī)整，回聲不均；左鎖骨上探及腫大淋巴結(jié)回聲，大小為2.5 cm×0.9 cm；雙側(cè)頸部、右鎖骨上未見腫大淋巴結(jié)。(3)頸部CT平掃+增強(qiáng)：甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)，邊界不清；右葉結(jié)節(jié)大小約0.8 cm×0.7 cm，強(qiáng)化明顯；左葉結(jié)節(jié)約1.1 cm×1.3 cm，不均勻強(qiáng)化。左側(cè)鎖骨區(qū)淋巴結(jié)腫大，大者約2.0 cm×3.1 cm，喉咽結(jié)構(gòu)未見明顯異常。(4)胸片未見明顯異常。(5)電子喉鏡示：鼻腔、咽喉未見異常。入院時體溫：36.6 ℃；脈搏：80次/min；呼吸：20次/min；血壓130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。頸部檢查：頸部不對稱，氣管稍偏右，頸前稍靠左可觸及約2 cm×2 cm腫塊，質(zhì)地韌，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，表面光滑，無觸痛，隨吞咽動作上下活動；局部皮膚無紅腫、破潰，未觸及震顫，未聞及血管雜音，雙側(cè)頸部、鎖骨上未觸及腫大的淋巴結(jié)。根據(jù)患者的癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果分析，初步診斷為甲狀腺癌。患者于2016年1月26日在全身麻醉下行“雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”，術(shù)中見甲狀腺峽部明顯增大，大小約4 cm×2 cm，腫物實(shí)質(zhì)性，界限不清，形態(tài)欠規(guī)則，與周圍帶狀肌、組織有粘連。術(shù)中快速病理報告：(甲狀腺峽部近左葉腫物)肉芽腫性病變并可見壞死，待石蠟病理報告。術(shù)后病理報告：(甲狀腺峽部近左葉腫物)纖維結(jié)締組織及橫紋肌組織中上皮樣細(xì)胞肉芽腫性炎伴壞死，病變符合結(jié)核。抗酸桿菌檢測陽性。診斷：甲狀腺結(jié)核。給予2H-R-E-Z/6H-R(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)抗結(jié)核藥物治療。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪，以后每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括甲狀腺功能測定、甲狀腺超聲檢查等。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

討 論

甲狀腺結(jié)核在臨床工作中極為罕見，其臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)等與甲狀腺癌、甲狀腺炎極為相似，故較易被誤診[1]。本例患者的甲狀腺腫瘤標(biāo)志物、頸部超聲及頸部CT平掃+增強(qiáng)檢查結(jié)果均提示甲狀腺癌可能，故僅靠上述檢查難以做出明確診斷。有研究認(rèn)為其發(fā)病率約占甲狀腺手術(shù)的1/1000[2]。該病的感染途徑有二：一為血行感染，原發(fā)灶多為粟粒型肺結(jié)核，也可由鄰近器官直接蔓延；二為淋巴途徑感染，頸部淋巴結(jié)結(jié)核可經(jīng)淋巴管傳播至甲狀腺[3-4]。

甲狀腺結(jié)核可伴有全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力等?？捎|及甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。壓迫周圍器官時可伴發(fā)吞咽困難、呼吸困難及聲音嘶啞等。甲狀腺受結(jié)核分枝桿菌侵襲可表現(xiàn)為功能亢進(jìn)或功能低下。大多數(shù)患者無結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，故臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕，提高對該病的認(rèn)識[5]。

本例患者誤診原因?yàn)椋?1)無結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。(2)鱗狀細(xì)胞癌抗原、頸部B超、CT等檢查均考慮為甲狀腺癌可能。故當(dāng)遇見高度懷疑有甲狀腺結(jié)核的患者，可行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)穿刺檢查[6]及術(shù)中快速冰凍檢查，有助于進(jìn)一步明確診斷，確診依賴于術(shù)后病理[7]。甲狀腺結(jié)核行手術(shù)切除治療的效果較好，術(shù)后應(yīng)給予至少6個月的抗結(jié)核藥物治療，并定期隨訪。

[1] 姜友定,梁小成,潘燕珊,等.甲狀腺結(jié)核三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國防癆雜志，2015,37(4)：397-399.

[2] Yang GY，Zhao D，Zhang WZ，et al．Role of ultrasound evaluation for the diagnosis and monitoring of thyroid tuberculosis：A case report and review of the literature．Oncol Lett，2015，9(1)：227-230．

[3] Ben Dhaou B, Garbouj W, Hriga I,et al．Thyroid tuberculosis: a case report.Tunis Med, 2015, 93(10): 652-653.

[4] Munivenkatappa S, Anil S, Naik B,et al．Drug-induced hypothyroidism during anti-tuberculosis treatment of multidrug-resistant tuberculosis: notes from the field.J Tuberc Res, 2016,4(3):105-110.

[5] 張新晨.甲狀腺結(jié)核.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005,28(3)：8-9.

[6] Ahmeti I, Simonovska L, Krstevska B,et al．Fine needle aspiration in thyroid nodules-one year experience. Open Access Maced J Med Sci,2015, 3(2):307-309.

[7] Meng L，Hu S，Huang L，et al．PapiIlary thyroid cancer coexisting with thyroid tuberculosis：a case report.Oncol Lett，2014，7(5)：1563-1565．

(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.025

830001 烏魯木齊,新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院普外科

艾尼瓦爾·艾力，Email:522097079@qq.com

2017-04-24)