張運(yùn)曾 金鋒 王成

·綜述·

電視輔助胸腔鏡手術(shù)在肺結(jié)核治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展

張運(yùn)曾 金鋒 王成

外科治療是治愈結(jié)核病的重要手段。隨著臨床醫(yī)生診斷和治療的規(guī)范化和腔鏡器械的不斷更新，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)對肺結(jié)核的外科治療進(jìn)入了一個新階段，從最初的胸腔鏡下人工氣胸萎陷術(shù)、肺胸膜活檢術(shù)，到目前的胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)，以及全肺切除術(shù)、復(fù)合肺切除術(shù)等均取得了較大發(fā)展。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，由于VATS可以降低術(shù)后急性疼痛，對肺功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后住院時間相應(yīng)縮短等，使更多的肺結(jié)核患者接受了外科治療。胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療肺結(jié)核的一種有效、微創(chuàng)的方法，較大范圍的致密粘連、血管鈣化的淋巴結(jié)及粘連的條索等依然是肺結(jié)核切除術(shù)中的難點(diǎn)，無論是在傳統(tǒng)開胸手術(shù)還是VATS下處理。但是，隨著技術(shù)和器械的不斷成熟，VATS將更多地應(yīng)用于肺部良性疾病的治療。

結(jié)核，肺； 胸外科手術(shù)，電視輔助； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 綜述

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)目前已廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診斷及治療，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為胸外科不可或缺的技術(shù)之一。隨著從業(yè)人員診斷和治療的規(guī)范化和腔鏡器械的不斷更新，其應(yīng)用的領(lǐng)域越來越廣泛，尤其是VATS肺葉切除術(shù)治療肺癌的報道越來越多，其安全性、可行性和有效性得到證實[1-2]。目前，在發(fā)達(dá)國家的一些醫(yī)院及國內(nèi)大的醫(yī)學(xué)中心，VATS肺葉切除技術(shù)占所有肺葉切除手術(shù)的比率已達(dá)80%以上[3]，但是對于一些特殊感染的肺部良性病變，如肺結(jié)核及其并發(fā)癥的治療中，VATS應(yīng)用較為局限，國內(nèi)外對于VATS下治療結(jié)核性疾病的研究報道較少[4-5]，筆者就VATS在肺結(jié)核治療方面的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、胸腔鏡治療肺結(jié)核的歷史

20世紀(jì)初，Jacobaeus于1910年最早報道了1例肺結(jié)核患者行胸腔鏡下胸膜粘連烙斷術(shù)，以增強(qiáng)人工氣胸的肺萎陷程度，取得良好的效果，并將這種方法推廣應(yīng)用[6]。隨后幾十年間，胸腔鏡主要用于肺結(jié)核肺萎陷術(shù)及胸膜、肺活檢術(shù)。當(dāng)時肺結(jié)核無藥醫(yī)治，胸腔鏡下進(jìn)行肺萎陷術(shù)對肺結(jié)核的治療起到了一定的作用。隨著抗結(jié)核化學(xué)藥物的問市，絕大部分肺結(jié)核患者經(jīng)過內(nèi)科化療治愈，但仍有5%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[7]。20世紀(jì)80年代中期出現(xiàn)了高清晰度的腹腔鏡，并迅速應(yīng)用于臨床；在現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，于90年代發(fā)展了電視輔助胸腔鏡技術(shù)，在胸腔鏡肺葉切除中展現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢。在肺癌領(lǐng)域，胸腔鏡技術(shù)已成為早中期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[8]，而在肺結(jié)核的外科治療中，由于胸腔粘連及肺血管粘連緊密，解剖困難而行胸腔鏡下治療的患者較少，大部分采取胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除術(shù)[9]。VATS肺切除治療肺結(jié)核最先見于Yim[10]的報道，隨后Kerti等[11]和Kang等[12]均進(jìn)行了類似報道。手術(shù)方式包括VATS肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、復(fù)合肺切除術(shù)、全肺切除術(shù)。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，以及手術(shù)方法的改進(jìn)和創(chuàng)新，越來越多的結(jié)核外科專家采用胸腔鏡技術(shù)治療肺結(jié)核。肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方法發(fā)生了巨大的改變，并逐漸應(yīng)用到肺結(jié)核及其并發(fā)癥的治療中[13]。

二、術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)

目前胸腔鏡下治療肺結(jié)核主要包括2種主要的手術(shù)方式，即完全性電視胸腔鏡手術(shù)(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)和胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)手術(shù)。cVATS又分為三孔、二孔(也稱“單操作孔”)、單孔、劍突下單孔法。三孔法，觀察孔取腋后線第7或8肋間，長約1 cm，主操作孔位于腋前線第4或5肋間，長3～5 cm，應(yīng)用切口保護(hù)器，不使用肋骨牽開器，輔助操作孔的位置位于與觀察孔同一肋間的肩胛下角線(即第7或8肋間)，長約1.5 cm，在cVATS下完成解剖性肺葉切除；二孔法與三孔法的區(qū)別是無輔助操作孔；單孔法即操作孔和觀察孔位于一處，切口在腋前線第4或5肋間，長3～5 cm。2011年6月單孔cVATS肺葉切除術(shù)的首次報道，成為cVATS肺葉切除的里程碑事件[14]；劍突下單孔即取劍突下偏向患側(cè)的肋緣下切口3～4 cm；雙側(cè)手術(shù)取劍突下正中橫切口4 cm，在腹膜外進(jìn)入胸膜腔。經(jīng)劍突下切口肺部手術(shù)改變了胸部手術(shù)常規(guī)及微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)路徑[15]，避開了肋間神經(jīng)的反復(fù)刺激，術(shù)后疼痛較之更為輕微，同時，可用一個切口同期完成雙側(cè)手術(shù)，使雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)切口由原來的6個減少至1個，使之更加微創(chuàng)。車勇等[16]報道了1例雙肺結(jié)核瘤患者，經(jīng)劍突下單孔行cVATS雙肺下葉背段結(jié)核瘤切除術(shù)，取得了滿意的效果，對于雙側(cè)肺結(jié)核病變患者是一個有益的選擇。

VAMT是在胸腔鏡輔助下做一個肋間小切口，術(shù)者通過小切口撐開肋間，將VATS與小切口開胸手術(shù)(minimal thoracotomy，MT)結(jié)合起來，取長補(bǔ)短，更易做到解剖性肺葉切除。也有學(xué)者對肺結(jié)核患者行胸腔鏡輔助腋下垂直小切口進(jìn)行手術(shù)，該術(shù)式與方法操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)后疼痛輕并恢復(fù)快、切口隱匿，取得良好的效果[17]。

三、胸腔鏡肺結(jié)核手術(shù)的近期結(jié)果及療效

由于胸腔鏡手術(shù)開口小，明顯縮短了開胸與關(guān)胸時間，也不會嚴(yán)重?fù)p傷大塊肌肉，保持了胸壁肌肉的完整性；不使用肋骨撐開器撐開胸腔，避免了對胸壁組織的擠壓；整個手術(shù)全部通過胸腔鏡及相應(yīng)的手術(shù)器械完成操作，減少了對胸腔組織的干擾；以直線切割縫合器為代表的胸腔鏡器械，使手術(shù)操作變得更加精準(zhǔn)可靠，減少了誤傷。胸腔鏡手術(shù)上述方面的優(yōu)勢，明顯減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，從而保證其能獲得較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更好的近期結(jié)果。肺結(jié)核手術(shù)特點(diǎn)是分離粘連較困難，由于廣泛胸腔粘連及肺裂發(fā)育不全，早期胸腔鏡下肺結(jié)核手術(shù)主要是對肺結(jié)核球楔形切除或簡單的肺葉切除。關(guān)于手術(shù)指征，很多學(xué)者的意見是：病變局限在1個肺葉、肺結(jié)核瘤或結(jié)核空洞直徑<4 cm、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、無明顯胸腔積液及胸膜增厚、經(jīng)術(shù)前支氣管鏡檢查確認(rèn)無支氣管內(nèi)膜結(jié)核、服用抗結(jié)核藥物6個月以上、心肺功能估計能耐受肺葉切除術(shù)者；另外，經(jīng)過評估無嚴(yán)重胸膜粘連和無腫大及鈣化淋巴結(jié)與肺動脈緊密粘連者，特別是胸部CT掃描顯示無鋸齒狀粘連、胸頂部肺尖病灶相對較輕者[10-12]。符合以上條件才可作為cVATS肺葉切除術(shù)的手術(shù)指征。

楊志等[18]對22例肺結(jié)核球患者行VATS，并與同期行傳統(tǒng)開胸手術(shù)的60例肺結(jié)核球患者(作為對照組)進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示，電視胸腔鏡手術(shù)組術(shù)中死亡率為“0”，只有1例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，為切口愈合不良，治療后恢復(fù)。胸腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面與傳統(tǒng)開胸手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后帶管時間明顯短于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，并提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。杜秀然等[19]在cVATS下進(jìn)行肺葉切除為主的手術(shù)，治療65例結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥患者，其中59例在cVATS下完成解剖性肺葉切除；6例中途轉(zhuǎn)為(簡稱“中轉(zhuǎn)”)開胸手術(shù)，其中3例因胸膜致密粘連，2例因肺動脈分支出血，1例因淋巴結(jié)粘連致密；術(shù)后無復(fù)發(fā)、死亡患者；作者認(rèn)為cVATS下肺葉切除治療結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥安全、有效、可行，值得臨床推廣。Han等[20]比較了VATS和傳統(tǒng)開胸肺葉切除兩種手術(shù)方式治療肺結(jié)核患者的效果；作者將40例需行肺葉切除術(shù)治療的肺結(jié)核患者隨機(jī)分為兩組，每組20例，VATS組的20例患者中19例(95%)完成治療，1例通過胸腔鏡輔助小切口完成治療；兩組之間手術(shù)完成率、肺葉切除的類型、術(shù)中失血量、胸腔鏡閉式引流的時間和術(shù)后胸腔引流量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后24 h疼痛指數(shù)和術(shù)后住院時間，VATS組均低于開胸組；術(shù)后中位隨訪時間為14(8～18)個月，兩組均未發(fā)現(xiàn)痰菌陽性的患者。作者認(rèn)為，胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療肺結(jié)核患者的一種有效、微創(chuàng)的方法。但是，封閉的胸腔、血管鈣化的淋巴結(jié)及粘連的條索等依然是肺結(jié)核切除的難點(diǎn)，無論是在傳統(tǒng)開胸還是VATS下處理。

四、胸腔鏡下行肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的進(jìn)一步擴(kuò)展

毀損肺大部分有廣泛的胸腔粘連，曾被視為胸腔鏡手術(shù)的禁忌證[5]。近年來，胸腔鏡下毀損肺的治療取得了一定進(jìn)展。目前認(rèn)為，胸腔粘連和葉間裂發(fā)育不全不是胸腔鏡手術(shù)的禁忌證[21]，胸腔鏡在分離局部粘連及廣泛疏松粘連中具備一定優(yōu)勢，由于手術(shù)視野清晰、廣泛、不留死角，尤其對于胸頂粘連和縱隔面粘連者，胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)勢[22]。車勇等[23]認(rèn)為胸膜腔嚴(yán)重粘連并不是胸腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證。掌握好基本的粘連分離技術(shù)，能夠打開部分胸膜腔置入鏡頭的患者是可以采用胸腔鏡手術(shù)的，但手術(shù)者需要有扎實的基本功及手術(shù)耐心。

近年來，不少學(xué)者對結(jié)核性毀損肺進(jìn)行了胸腔鏡手術(shù)，取得了較好的效果[22,24-25]。Huang等[22]對29例結(jié)核性毀損肺患者采用cVATS進(jìn)行治療，其中肺葉切除28例，全肺切除1例，取得較好的效果；其中1例因胸膜腔閉鎖，中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸率為3%；無圍手術(shù)期死亡患者，6例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為20.7%；其中2例出現(xiàn)持續(xù)性肺漏氣，2例發(fā)生胸腔感染，1例出現(xiàn)心律失常，1例術(shù)后出現(xiàn)胸腔出血。

胡汶斌等[24]用VAMT手術(shù)治療45例結(jié)核性毀損肺患者，其中左全肺切除14例，與同期傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療的38例結(jié)核性毀損肺患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示VAMT組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸管放置時間、術(shù)后應(yīng)用止痛藥時間及術(shù)后住院時間均優(yōu)于對照組；術(shù)后VAMT組肩關(guān)節(jié)活動障礙及心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于開胸組，而心功能衰竭、胸腔滲血及急性呼吸衰竭的發(fā)生率方面，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后隨訪毀損肺切除患者，余肺均復(fù)張良好。作者認(rèn)為VAMT切口分離胸腔致密粘連時能將傳統(tǒng)手術(shù)視野的盲區(qū)、死角充分暴露，由于術(shù)野顯露好，使手術(shù)操作精確無誤；只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證和具有嫻熟的手術(shù)技巧，VAMT較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更安全。但若遇到胸腔胼胝樣粘連、無腔鏡入路且2個切口無法貫通時，則應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。部分肺結(jié)核患者伴有胸膜腔的廣泛致密粘連或胼胝樣粘連，仍是胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，故胸腔鏡尚不能完全取代開胸手術(shù)。

五、中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的原因及時機(jī)

胸腔粘連是肺結(jié)核手術(shù)常見的困難之一，由于這種慢性感染性疾病患者的胸腔中炎癥較重，使其粘連或血管增生明顯，同時血管及氣管間淋巴結(jié)增生明顯，所以cVATS下肺葉切除手術(shù)的難度和預(yù)期風(fēng)險增大，這是其與胸腔鏡下惡性腫瘤切除手術(shù)的主要區(qū)別，難免會增加手術(shù)時間、出血風(fēng)險和中轉(zhuǎn)開胸率[26]。中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)最常見的原因是術(shù)中胸腔粘連過重、大血管損傷、肺門血管周圍淋巴結(jié)粘連致密難以分離[19-22,26]。術(shù)中較大的出血若縫合有困難，應(yīng)暫時夾住出血部位，盡早果斷地轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，以免造成不良后果。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔粘連，可適當(dāng)延長胸腔鏡操作孔，深入手指將操作孔周圍的粘連分離開，然后置入鏡頭進(jìn)行分離，宜采用先輕后重、先易后難的順序耐心分離。在血管粘連緊密時，可先打開血管鞘，小心游離，然后清除周圍淋巴結(jié)，使之骨骼化；或小心游離部分淋巴結(jié)，去除其較為致密的部分，再仔細(xì)分離血管。需要注意的是支氣管動脈的處理非常關(guān)鍵，在炎癥反復(fù)刺激下，支氣管動脈會明顯增粗，變得迂曲、擴(kuò)張，這在結(jié)核性支氣管擴(kuò)張時表現(xiàn)得尤為突出，有的能增粗至5 mm 以上，一旦出血，速度會很快，量也會很大。Yen等[5]對123例復(fù)雜肺結(jié)核患者嘗試進(jìn)行VATS治療，手術(shù)方式包括肺葉切除、肺段切除、楔形切除、全肺切除及胸廓成形術(shù)等，對于胸腔粘連及肺門粘連的患者及時轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，其中63例成功實施VATS治療，60例轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。結(jié)果顯示VATS組患者在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均低于開胸組患者。作者認(rèn)為，VATS治療肺結(jié)核患者時，對于肺葉切除患者，簡單肺段切除及肺楔形切除是一種微創(chuàng)、有效的手段，而對于全肺切除、胸廓成形術(shù)等復(fù)雜肺結(jié)核手術(shù)，不建議使用VATS手術(shù)。

以上幾種情況，應(yīng)準(zhǔn)確評估，若確實需要開胸手術(shù)，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開胸，不可強(qiáng)行鏡下操作。值得注意的是，中轉(zhuǎn)開胸不是操作者水平所限，也不是手術(shù)失敗，而是確?；颊甙踩瑴p少手術(shù)并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的明智之舉。關(guān)于中轉(zhuǎn)開胸，以上VATS下治療肺結(jié)核的相關(guān)文獻(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸率[19,21-22]基本與國內(nèi)外大規(guī)模研究的文獻(xiàn)報道一致[27-28]，中轉(zhuǎn)開胸率并未增加；但是，目前的研究絕大多數(shù)不是隨機(jī)對照試驗，不能排除患者選擇偏倚可能產(chǎn)生的影響，尚需進(jìn)行大樣本前瞻性的研究。

CT檢查是判斷有無粘連、決定是否實施VATS手術(shù)的重要參考，但不是惟一手段，有時胸腔粘連的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于術(shù)前CT的判斷。因此，對于病灶范圍局限的肺結(jié)核患者應(yīng)積極嘗試VATS手術(shù)。雖然胸腔粘連會給VATS手術(shù)帶來風(fēng)險和困難，但對于分離粘連及術(shù)后止血極為有利，尤其對于胸頂及膈肌粘連嚴(yán)重的患者。如果沒有胸腔鏡的輔助，往往會采用額外的肋間輔助切口以達(dá)到分離粘連及止血的目的，這無疑增加了手術(shù)創(chuàng)傷。全肺粘連的原因通常由既往的胸膜炎癥造成。對于疏松粘連一般都可通過VATS進(jìn)行處理；但是，較大范圍的致密粘連導(dǎo)致VATS下操作困難時，應(yīng)盡早考慮開胸手術(shù)[29-30]。微創(chuàng)的理念并不僅僅是簡單的小切口，盡可能地減少出血量、縮短手術(shù)時間都是微創(chuàng)需要考慮的因素。McKenna[31]認(rèn)為，受過正規(guī)訓(xùn)練的胸外科醫(yī)師不應(yīng)懼怕中轉(zhuǎn)開胸，在手術(shù)之前應(yīng)設(shè)定一個預(yù)計時間，一旦超過預(yù)計時間應(yīng)中轉(zhuǎn)開胸，以控制手術(shù)時間，避免全身麻醉時間過長。周逸鳴等[32]認(rèn)為，在分離粘連中預(yù)計手術(shù)時間超過4 h需停止胸腔鏡手術(shù)操作，改為開胸手術(shù)。對于大范圍的胸膜腔致密粘連不必執(zhí)著于切口的大小，適當(dāng)延長切口，配合胸腔鏡照明，利用直視和監(jiān)視器相配合進(jìn)行粘連分離，以減少出血量和縮短手術(shù)時間是較為理想的術(shù)式。

六、結(jié)語及展望

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)核安全、可行，肺結(jié)核外科治療在目前仍然是解決部分肺結(jié)核復(fù)治失敗，以及各種并發(fā)癥的一種有效治療手段。cVATS肺葉切除技術(shù)是胸外科界一項技術(shù)革命，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)日新月異的發(fā)展，其在胸部疾病診斷和治療領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍越來越廣。近些年，在肺部良性疾病尤其是肺結(jié)核的治療中，得到了肯定[33-34]。由于其可以降低術(shù)后急性疼痛、對肺功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥減少、術(shù)后住院時間相應(yīng)縮短等，能讓更多肺結(jié)核患者接受外科治療，讓不能耐受開胸手術(shù)的高齡患者重新獲得手術(shù)機(jī)會。但是，cVATS下肺結(jié)核手術(shù)操作難度較高，有潛在風(fēng)險，需要術(shù)者有熟練的解剖知識和豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，需要較長的學(xué)習(xí)曲線和基于大量患者的反復(fù)練習(xí)。

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(本文編輯：郭萌)

Present situation and progress of video thoracoscope application in treatment of pulmonary tuberculosis

ZHANGYun-zeng,JINFeng,WANGCheng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvincialChestHospital,Jinan250013,China

Correspondingauthor:JINFeng,Email: 2547875348@qq.com

Surgical treatment is one of the important means in the cure of tuberculosis (TB). With the standar-dization of diagnosis and treatment behaviors of clinical doctors as well as the development of endoscopic instruments, the treatment of pulmonary TB using video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) has entered a new phase. From the initial artificial pneumothorax collapse therapy and the pleural and lung biopsy under the thoracoscope, to the current pulmonary wedge resection, resection of lung, pneumonectomy and composite pneumonectomy under the thoracoscopy have achieved great progress. Compared with the traditional thoracotomy, VATS can reduce postoperative pain, has less influence on lung function, and reduce postoperative complications and postoperative hospitalization time, etc., so it permit more TB patients to receive surgical treatment. VATS lobectomy is an effective and minimally invasive treatment for pulmonary TB patients. Wide range of dense adhesion, calcified lymph nodes and adhesive cords are still the difficulties in both traditional thoracotomy and resection of lung under VATS. However, as long with the technology and equipment become mature, VATS will be more and more applied in treatment of the pulmonary benign diseases.

Tuberculosis, pulmonary; Thoracic surgery, video-assisted; Surgical procedures, minimally invasive; Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.021

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目(2015WS0206)

250013 濟(jì)南，山東省胸科醫(yī)院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-07-18)