鄧國明，張耀明，周臻濤，羅宇峰

(梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031)

完全腹腔鏡解剖性右半肝切除治療肝腫瘤

鄧國明，張耀明，周臻濤，羅宇峰

(梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031)

目的 探討完全腹腔鏡解剖性右半肝切除術在治療肝腫瘤中的安全性和臨床效果。方法 回顧性分析2014年1月至2015年12月我院完全腹腔鏡解剖性右半肝切除治療的肝腫瘤患者的臨床資料。觀察患者的手術時間、術中失血量、術后并發(fā)癥等。采取右半肝入肝血流完全阻斷，斷肝方式為超聲刀聯(lián)合雙極電凝。其中2例原發(fā)性肝癌，1例肝血管瘤。結果 3例患者均成功施行手術。手術時間分別為385 min、320 min和265 min，出血量分別為500 mL、400 mL和230 mL，其中1例輸濃縮紅細胞1.0 u。3例患者術后均無膽漏發(fā)生。1例患者術后出現(xiàn)右側胸腔積液，1例患者術后出現(xiàn)雙側胸腔積液，均行胸腔穿刺置管引流。術后住院時間分別為11 d、11 d、12 d。3例患者術后恢復均順利。2例原發(fā)性肝癌患者術后隨訪分別為26個月和17個月，均未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉移。結論 完全腹腔鏡解剖性右半肝切除治療合適的肝腫瘤安全、有效。

腹腔鏡；半肝切除術；肝腫瘤

自1991年Reich完成世界上首例腹腔鏡肝切除術后，隨著腹腔鏡技術和器械的進步，腹腔鏡肝切除的應用得到不斷推廣，完全腹腔鏡下規(guī)則性肝切除術也已廣泛開展[1]。我院自2014年1月至2015年12月共成功完成3例完全腹腔鏡解剖性右半肝切除治療肝臟腫瘤，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組2014年1月至2015年12月我院收治的實施了腹腔鏡右半肝切除+膽囊切除的3例肝臟腫瘤患者。3例均為篩選后的病例。其中男1例，女2例。年齡41～56歲，平均年齡51歲。2例原發(fā)性肝癌，1例肝血管瘤。3例患者均并存有慢性乙型病毒性肝炎，其中1例原發(fā)性肝癌患者并存肝硬化。肝血管瘤病灶直徑為11.0 cm，原發(fā)性肝癌病灶分別為7.0 cm、8.0 cm。術前肝功能Child-pugh分級均為A級。所有病例術前均行腹部CT平掃+增強以及CTA檢查。

1.2 手術方法 術前胃腸減壓?；颊哐雠P位。全麻成功后，頭高腳低30°，設定腹內壓為12 mmHg。臍右上緣放置10 mm Trocar管置入腹腔鏡，劍突下5 cm放置12 mm Trocar管，右鎖骨中線肋緣下5 cm放置12 mm Trocar管。平臍右腋前線、左鎖骨中線肋緣下分別放置5 mm Trocar管。解剖右肝蒂主操作孔位于劍突下5 cm，肝實質離斷及游離右肝主操作孔位于右鎖骨中線肋緣下5 cm。手術步驟：1)常規(guī)切除膽囊；2)解剖第一肝門，右肝入肝血流完全阻斷。分別游離右肝動脈、門靜脈右支，7號絲線結扎，再用可吸收夾或血管夾夾閉后切斷，右肝管初步顯露后根據(jù)具體情況決定是否先離斷；3)超聲刀切斷肝臟周圍韌帶，游離肝右葉。切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶，肝癌病灶較大者采取前入路手術方法。其中1例采取繞肝提拉法；4)解剖第三肝門。用血管夾夾閉或7號絲線結扎肝短靜脈后切斷；5) 距肝臟缺血帶右側1 cm處標記肝臟預切線，聯(lián)合應用雙極電凝與超聲刀離斷肝實質，由淺入深分離、解剖。小的管道，雙極電凝凝固后用超聲刀直接離斷；較粗的管道結構，用可吸收夾或血管夾夾閉。肝右靜脈在肝內夾閉后切斷；6)標本取出、放置引流管：切除標本放入標本袋，擴大劍突下穿刺口至長約5 cm取出標本，常規(guī)放置2根腹腔引流管分別于肝斷面和文氏孔。

1.3 術后隨訪 原發(fā)性肝癌患者術后1個月開始隨訪，包括肝功能、甲胎蛋白、乙型肝炎病毒DNA、肝膽彩超、上腹部CT。肝血管瘤患者術后每3～6個月復查肝膽彩超或上腹部CT。

2 結果

3例患者均成功施行手術，無中轉開腹。手術時間分別為385 min、320 min和265 min，出血量分別為500 mL、400 mL和230 mL，其中1例輸濃縮紅細胞1.0 u。3例均為術后1 d拔除胃腸減壓管，進流質飲食，術后2～3 d下床活動。術后2～3 d恢復胃腸道功能。3例患者術后均無膽漏發(fā)生。1例患者術后出現(xiàn)右側胸腔積液，1例患者術后出現(xiàn)雙側胸腔積液，均行胸腔穿刺置管引流。住院時間分別為11 d、11 d和12 d。3例患者術后恢復均順利。2例原發(fā)性肝癌患者術后均口服恩替卡韋抗病毒，分別隨訪26個月和17個月均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)、遠處轉移。

3 討論

腹腔鏡手術具有切口較小、腹壁創(chuàng)傷輕、術后恢復快等優(yōu)點，腹腔鏡肝切除術發(fā)展較大。腹腔鏡解剖性半肝切除，特別是右半肝切除，因肝臟血運豐富、手術時間較長、難度較大、技術要求高等特點，并不能夠在大多數(shù)醫(yī)療機構中廣泛開展。

半肝入肝血流阻斷是在切肝前將要切除半肝所屬肝動脈、門靜脈分支解剖出來予以離斷，從而阻斷切除半肝的血流。優(yōu)點是保留了健側肝臟正常血供，不會造成健側肝臟損害，也不影響術中血流動力學。半肝血流阻斷法還能夠提高肝癌切除術后近期無瘤生存率，減少術后近期腫瘤復發(fā)及轉移[2]。本組病例均采用了右半肝入肝血流阻斷技術，2例原發(fā)性肝癌病例術后分別隨訪26個月和17個月均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)、遠處轉移。

本手術操作要點：1)離斷肝右動脈及門靜脈右支后可見明顯的肝臟缺血線。要注意有無變異肝動脈的存在，若存在變異肝動脈且未離斷，肝臟缺血帶會不夠明顯。結扎門靜脈右支前需先確認門靜脈主干以及左支，以免誤損傷。門靜脈右支的顯露與分離切忌暴力，用吸引器和無損傷鉗鈍性分離為主，門靜脈背側有幾支尾狀葉支，應避免損傷。分離門靜脈右支背側時可用直角鉗鈍性分離后帶線結扎，動作務必小心輕柔，以免撕裂引起大出血；2)左右肝管的分叉位置較高，部分在肝內，而且右肝管走行變異較多，如果顯露不夠充分，貿然離斷容易造成誤損傷，可待離斷肝實質后再離斷右肝管；3)切肝過程中有時會偏離，損傷肝中靜脈或者肝實質切除不夠。術中腔鏡下超聲和繞肝提拉法都是較好的方法。繞肝提拉法還可以使肝臟表面到下腔靜脈的切面距離最短、最準確，切面整齊，避免在斷肝時出現(xiàn)偏離斷面的情況，并避免損傷肝中靜脈[3]。本組有1例采用繞肝提拉法，能夠更加精確切除右半肝；4)本組病例聯(lián)合應用雙極電凝與超聲刀離斷肝實質。雙極電凝可以使雙極兩端間的血管脫水而凝固[4]，達到止血的目的，而不會離斷管道。雙極電凝與超聲刀的有效結合可以最大限度減少創(chuàng)面出血。遇到小的管道，都可以先用雙極電凝凝固，然后再用超聲刀離斷。遇到較粗的管道結構，需要先充分游離管道周徑，這樣上血管夾比較確切。但有文獻[5]表明，應用何種器械斷肝，對肝臟出血并非決定性因素，主要還是在于術者對器械使用的熟練程度、以及對解剖結構的熟悉；5)腹腔鏡肝切除術的難點在于術中出血，尤其是對肝中靜脈出血的控制是關鍵。發(fā)生肝中靜脈出血時，應注意避免慌忙鉗夾或立即縫合止血，對于小的損傷，采取壓迫的方式就可達到止血的目的。如果損傷較大，需縫扎止血。本組1例術中遇到肝中靜脈出血，采用紗塊壓住出血點，先解剖、分離出血點上、下端的肝實質，再用Prolene線縫扎出血點。有些出血也可能與顯露時過度牽引有關。左側臥位、調低潮氣量、術前控制輸液量、保持中心靜脈壓在較低水平都可以減少肝靜脈出血[6]。

因手術難度較高、風險較大，完全腹腔鏡下右半肝切除術的報道仍不多見。本組術中、術后均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，術后隨訪均未發(fā)現(xiàn)異常，提示完全腹腔鏡下右半肝切除是安全、有效的，這也與術前的病例的恰當選擇、術中細致的操作有密切的關系。

[1]REICH H,MCGLYNN F,DECAPRIO J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

[2]童穎,楊甲梅.半肝血流完全阻斷預防肝癌切除術中腫瘤播散的作用[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(7):512-514

[3]宋天強,李強.前入路繞肝提拉法在難切右半肝切除中的應用：附40例[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(10):735-737.

[4]劉榮,趙國棟,胡明根,等.一種理想的腹腔鏡下肝實質離斷方法:超聲刀聯(lián)合雙極電凝[J].中華腔鏡外科雜志:電子版,2010,3(3):15-18.

[5]TAKAYAMA T,MAKUUCHI M,KUBOTA K,et al.Randomized comparison of ultrasonic vs clamp transection of the liver[J].Arch Surg,2001,136(8):922-928.

[6]SMYRNIOTIS V,KOSTOPANAGIOTOU G,THEODORAKI K,et al.The role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resections[J].Am J Surg,2004,187(3):398-402.

梅州市科技計劃項目(編號：2015B004)

鄧國明(1979-),男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事肝膽外科工作。E-mail：guomingdeng@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.019

R735.7;R730.56

B

1673-5412(2017)01-0063-02

2016-08-19)