鄧國(guó)明，張耀明，周臻濤，羅宇峰

(梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031)

完全腹腔鏡解剖性右半肝切除治療肝腫瘤

鄧國(guó)明，張耀明，周臻濤，羅宇峰

(梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031)

目的 探討完全腹腔鏡解剖性右半肝切除術(shù)在治療肝腫瘤中的安全性和臨床效果。方法 回顧性分析2014年1月至2015年12月我院完全腹腔鏡解剖性右半肝切除治療的肝腫瘤患者的臨床資料。觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥等。采取右半肝入肝血流完全阻斷，斷肝方式為超聲刀聯(lián)合雙極電凝。其中2例原發(fā)性肝癌，1例肝血管瘤。結(jié)果 3例患者均成功施行手術(shù)。手術(shù)時(shí)間分別為385 min、320 min和265 min，出血量分別為500 mL、400 mL和230 mL，其中1例輸濃縮紅細(xì)胞1.0 u。3例患者術(shù)后均無(wú)膽漏發(fā)生。1例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，1例患者術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，均行胸腔穿刺置管引流。術(shù)后住院時(shí)間分別為11 d、11 d、12 d。3例患者術(shù)后恢復(fù)均順利。2例原發(fā)性肝癌患者術(shù)后隨訪分別為26個(gè)月和17個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 完全腹腔鏡解剖性右半肝切除治療合適的肝腫瘤安全、有效。

腹腔鏡；半肝切除術(shù)；肝腫瘤

自1991年Reich完成世界上首例腹腔鏡肝切除術(shù)后，隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的進(jìn)步，腹腔鏡肝切除的應(yīng)用得到不斷推廣，完全腹腔鏡下規(guī)則性肝切除術(shù)也已廣泛開展[1]。我院自2014年1月至2015年12月共成功完成3例完全腹腔鏡解剖性右半肝切除治療肝臟腫瘤，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組2014年1月至2015年12月我院收治的實(shí)施了腹腔鏡右半肝切除+膽囊切除的3例肝臟腫瘤患者。3例均為篩選后的病例。其中男1例，女2例。年齡41～56歲，平均年齡51歲。2例原發(fā)性肝癌，1例肝血管瘤。3例患者均并存有慢性乙型病毒性肝炎，其中1例原發(fā)性肝癌患者并存肝硬化。肝血管瘤病灶直徑為11.0 cm，原發(fā)性肝癌病灶分別為7.0 cm、8.0 cm。術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)均為A級(jí)。所有病例術(shù)前均行腹部CT平掃+增強(qiáng)以及CTA檢查。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前胃腸減壓?；颊哐雠P位。全麻成功后，頭高腳低30°，設(shè)定腹內(nèi)壓為12 mmHg。臍右上緣放置10 mm Trocar管置入腹腔鏡，劍突下5 cm放置12 mm Trocar管，右鎖骨中線肋緣下5 cm放置12 mm Trocar管。平臍右腋前線、左鎖骨中線肋緣下分別放置5 mm Trocar管。解剖右肝蒂主操作孔位于劍突下5 cm，肝實(shí)質(zhì)離斷及游離右肝主操作孔位于右鎖骨中線肋緣下5 cm。手術(shù)步驟：1)常規(guī)切除膽囊；2)解剖第一肝門，右肝入肝血流完全阻斷。分別游離右肝動(dòng)脈、門靜脈右支，7號(hào)絲線結(jié)扎，再用可吸收夾或血管夾夾閉后切斷，右肝管初步顯露后根據(jù)具體情況決定是否先離斷；3)超聲刀切斷肝臟周圍韌帶，游離肝右葉。切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶，肝癌病灶較大者采取前入路手術(shù)方法。其中1例采取繞肝提拉法；4)解剖第三肝門。用血管夾夾閉或7號(hào)絲線結(jié)扎肝短靜脈后切斷；5) 距肝臟缺血帶右側(cè)1 cm處標(biāo)記肝臟預(yù)切線，聯(lián)合應(yīng)用雙極電凝與超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，由淺入深分離、解剖。小的管道，雙極電凝凝固后用超聲刀直接離斷；較粗的管道結(jié)構(gòu)，用可吸收夾或血管夾夾閉。肝右靜脈在肝內(nèi)夾閉后切斷；6)標(biāo)本取出、放置引流管：切除標(biāo)本放入標(biāo)本袋，擴(kuò)大劍突下穿刺口至長(zhǎng)約5 cm取出標(biāo)本，常規(guī)放置2根腹腔引流管分別于肝斷面和文氏孔。

1.3 術(shù)后隨訪 原發(fā)性肝癌患者術(shù)后1個(gè)月開始隨訪，包括肝功能、甲胎蛋白、乙型肝炎病毒DNA、肝膽彩超、上腹部CT。肝血管瘤患者術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查肝膽彩超或上腹部CT。

2 結(jié)果

3例患者均成功施行手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間分別為385 min、320 min和265 min，出血量分別為500 mL、400 mL和230 mL，其中1例輸濃縮紅細(xì)胞1.0 u。3例均為術(shù)后1 d拔除胃腸減壓管，進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3 d下床活動(dòng)。術(shù)后2～3 d恢復(fù)胃腸道功能。3例患者術(shù)后均無(wú)膽漏發(fā)生。1例患者術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，1例患者術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，均行胸腔穿刺置管引流。住院時(shí)間分別為11 d、11 d和12 d。3例患者術(shù)后恢復(fù)均順利。2例原發(fā)性肝癌患者術(shù)后均口服恩替卡韋抗病毒，分別隨訪26個(gè)月和17個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有切口較小、腹壁創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展較大。腹腔鏡解剖性半肝切除，特別是右半肝切除，因肝臟血運(yùn)豐富、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、難度較大、技術(shù)要求高等特點(diǎn)，并不能夠在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛開展。

半肝入肝血流阻斷是在切肝前將要切除半肝所屬肝動(dòng)脈、門靜脈分支解剖出來(lái)予以離斷，從而阻斷切除半肝的血流。優(yōu)點(diǎn)是保留了健側(cè)肝臟正常血供，不會(huì)造成健側(cè)肝臟損害，也不影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。半肝血流阻斷法還能夠提高肝癌切除術(shù)后近期無(wú)瘤生存率，減少術(shù)后近期腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[2]。本組病例均采用了右半肝入肝血流阻斷技術(shù)，2例原發(fā)性肝癌病例術(shù)后分別隨訪26個(gè)月和17個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本手術(shù)操作要點(diǎn)：1)離斷肝右動(dòng)脈及門靜脈右支后可見明顯的肝臟缺血線。要注意有無(wú)變異肝動(dòng)脈的存在，若存在變異肝動(dòng)脈且未離斷，肝臟缺血帶會(huì)不夠明顯。結(jié)扎門靜脈右支前需先確認(rèn)門靜脈主干以及左支，以免誤損傷。門靜脈右支的顯露與分離切忌暴力，用吸引器和無(wú)損傷鉗鈍性分離為主，門靜脈背側(cè)有幾支尾狀葉支，應(yīng)避免損傷。分離門靜脈右支背側(cè)時(shí)可用直角鉗鈍性分離后帶線結(jié)扎，動(dòng)作務(wù)必小心輕柔，以免撕裂引起大出血；2)左右肝管的分叉位置較高，部分在肝內(nèi)，而且右肝管走行變異較多，如果顯露不夠充分，貿(mào)然離斷容易造成誤損傷，可待離斷肝實(shí)質(zhì)后再離斷右肝管；3)切肝過程中有時(shí)會(huì)偏離，損傷肝中靜脈或者肝實(shí)質(zhì)切除不夠。術(shù)中腔鏡下超聲和繞肝提拉法都是較好的方法。繞肝提拉法還可以使肝臟表面到下腔靜脈的切面距離最短、最準(zhǔn)確，切面整齊，避免在斷肝時(shí)出現(xiàn)偏離斷面的情況，并避免損傷肝中靜脈[3]。本組有1例采用繞肝提拉法，能夠更加精確切除右半肝；4)本組病例聯(lián)合應(yīng)用雙極電凝與超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)。雙極電凝可以使雙極兩端間的血管脫水而凝固[4]，達(dá)到止血的目的，而不會(huì)離斷管道。雙極電凝與超聲刀的有效結(jié)合可以最大限度減少創(chuàng)面出血。遇到小的管道，都可以先用雙極電凝凝固，然后再用超聲刀離斷。遇到較粗的管道結(jié)構(gòu)，需要先充分游離管道周徑，這樣上血管夾比較確切。但有文獻(xiàn)[5]表明，應(yīng)用何種器械斷肝，對(duì)肝臟出血并非決定性因素，主要還是在于術(shù)者對(duì)器械使用的熟練程度、以及對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉；5)腹腔鏡肝切除術(shù)的難點(diǎn)在于術(shù)中出血，尤其是對(duì)肝中靜脈出血的控制是關(guān)鍵。發(fā)生肝中靜脈出血時(shí)，應(yīng)注意避免慌忙鉗夾或立即縫合止血，對(duì)于小的損傷，采取壓迫的方式就可達(dá)到止血的目的。如果損傷較大，需縫扎止血。本組1例術(shù)中遇到肝中靜脈出血，采用紗塊壓住出血點(diǎn)，先解剖、分離出血點(diǎn)上、下端的肝實(shí)質(zhì)，再用Prolene線縫扎出血點(diǎn)。有些出血也可能與顯露時(shí)過度牽引有關(guān)。左側(cè)臥位、調(diào)低潮氣量、術(shù)前控制輸液量、保持中心靜脈壓在較低水平都可以減少肝靜脈出血[6]。

因手術(shù)難度較高、風(fēng)險(xiǎn)較大，完全腹腔鏡下右半肝切除術(shù)的報(bào)道仍不多見。本組術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)異常，提示完全腹腔鏡下右半肝切除是安全、有效的，這也與術(shù)前的病例的恰當(dāng)選擇、術(shù)中細(xì)致的操作有密切的關(guān)系。

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梅州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2015B004)

鄧國(guó)明(1979-),男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事肝膽外科工作。E-mail：guomingdeng@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.019

R735.7;R730.56

B

1673-5412(2017)01-0063-02

2016-08-19)