美國(guó)新一屆總統(tǒng)特朗普入主白宮后,廢除了奧巴馬平價(jià)醫(yī)療法案，引起了各界的廣泛關(guān)注。本文思考特朗普新醫(yī)改的未來(lái)方向,及其對(duì)美國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響,認(rèn)為特朗普醫(yī)改計(jì)劃的前景不容樂(lè)觀。

2017年1月20日，美國(guó)共和黨新當(dāng)選的特朗普總統(tǒng)入主白宮后簽訂的第一個(gè)行政命令就是叫停奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃。2010年3月在民主黨奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)期,美國(guó)眾參兩院通過(guò)了平價(jià)醫(yī)療法案（Affordability Care Act，ACA），在美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健史上是一個(gè)重要的里程碑，主要目的是鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、鼓勵(lì)創(chuàng)新，使美國(guó)4000多萬(wàn)沒(méi)有保險(xiǎn)的人有機(jī)會(huì)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)；同時(shí)，加強(qiáng)聯(lián)邦老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和其他衛(wèi)生計(jì)劃、改進(jìn)稅收制度、擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作、完善衛(wèi)生信息系統(tǒng)。美國(guó)平價(jià)醫(yī)療法案的影響是深遠(yuǎn)的，實(shí)施以來(lái)，已使2000多萬(wàn)未參保者獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)。

特朗普為何反對(duì)平價(jià)醫(yī)療法案

在奧巴馬的平價(jià)醫(yī)療法案中，政府用稅收來(lái)補(bǔ)助參保者的做法引起了美國(guó)廣大中產(chǎn)階層的不滿。共和黨的理念是強(qiáng)調(diào)個(gè)人自主、個(gè)人主義和自力更生，納稅人的錢不可以被強(qiáng)迫去支付別人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并認(rèn)為社會(huì)福利是不可能持續(xù)的。美國(guó)的患者住院費(fèi)用和藥費(fèi)是極其昂貴的。2015年人均衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)9086美元，占人均GDP的17.1%。而且平價(jià)醫(yī)改法案規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有自主定價(jià)權(quán)，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，因此為了克服不能逆向選擇的問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)年年增加，致使雇主支付參保雇員的費(fèi)用不斷增加，提高了生產(chǎn)成本，未能起到有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的作用。相反，民主黨的價(jià)值理念是社會(huì)團(tuán)結(jié)（social solidarity）和全民健康覆蓋，醫(yī)療改革一個(gè)核心的倫理和道德的觀念是人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)。可見(jiàn)，特朗普反對(duì)奧巴馬的平價(jià)醫(yī)療法案，與兩黨之間的基本理念和政治斗爭(zhēng)是分不開(kāi)的。自2016年共和黨掌握眾參兩院的多數(shù)席位后，奧巴馬平價(jià)醫(yī)療法案立即遭到抵制。

醫(yī)療改革計(jì)劃有哪些亮點(diǎn)

目前特朗普尚未具體公布未來(lái)醫(yī)療改革的方案，上任后簽署的一系列命令只是為了向選民兌現(xiàn)競(jìng)選的承諾，撤銷奧巴馬平價(jià)醫(yī)療法案只是其中之一。諸如退出跨太平洋伙伴關(guān)系協(xié)定（TPP）、在美墨邊境修建隔離墻、推進(jìn)油管建設(shè)、用水刑以毒攻毒、限制移民和難民入境、增加就業(yè)崗位，無(wú)一不是競(jìng)選承諾的兌現(xiàn)，無(wú)一不是以美國(guó)為主（America First）的政策。在特朗普與奧巴馬白宮會(huì)晤后，有兩點(diǎn)得到了同意和承諾。一是繼續(xù)制止醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已有疾病者拒絕投保，并誓言“人人要有保險(xiǎn)”（insurance for everybody）；二是同意兒童可隨其父母參保到26歲。總的來(lái)說(shuō)，2017年1月31日最后參保日期以后，美國(guó)將不再?gòu)?qiáng)制個(gè)人參?；蚱髽I(yè)投保，即使不參保也不會(huì)被罰款，對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)很大的打擊。聯(lián)邦和各州的保險(xiǎn)交換機(jī)構(gòu)將繼續(xù)運(yùn)行到2018年，但參保者不會(huì)再得到聯(lián)邦政府的補(bǔ)助。其他已見(jiàn)端倪的措施有：推遲實(shí)施奧巴馬醫(yī)改法案中任何可能給政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、家庭和個(gè)人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的條款；各級(jí)政府在執(zhí)行奧巴馬醫(yī)改法案過(guò)程中，可以實(shí)行免除或延期措施，以減少實(shí)行過(guò)程中的費(fèi)用；鼓勵(lì)發(fā)展州際自由開(kāi)放的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，取消跨州銷售的限制，為病人和消費(fèi)者提供更多的選擇；同意個(gè)人所交的醫(yī)保費(fèi)用全部抵稅；允許家人分享個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶金額；聯(lián)邦政府對(duì)Medicaid的補(bǔ)助改為對(duì)各州固定的撥款（block grant）。

新醫(yī)改政策對(duì)美國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的影響

多年來(lái)，美國(guó)藥企一直反對(duì)聯(lián)邦老年醫(yī)療保險(xiǎn)（medicare）降低藥品價(jià)格的要求。盡管新政府迄今對(duì)美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)還沒(méi)有出臺(tái)明確的政策，但目前medicare都由私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)行，如Humana、Aet-na等保險(xiǎn)公司，事實(shí)上它們?yōu)楂@得較低的藥品價(jià)格也在進(jìn)行藥品招標(biāo)，被稱為Medicare Advantage。由此看來(lái)，今后由新政府出面組織藥品招標(biāo)采購(gòu)的可能性也不大。但美國(guó)不少藥企認(rèn)為，可能有朝一日特朗普總統(tǒng)會(huì)發(fā)布行政命令對(duì)高昂的藥品價(jià)格開(kāi)刀。例如，美國(guó)Valeant制藥公司在2010年對(duì)一個(gè)抗腫瘤藥物制定9.3萬(wàn)美元的高價(jià)，曾激怒特朗普，其在競(jìng)選時(shí)公開(kāi)表示要采取措施，并提出兩個(gè)可能性:一是開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)，二是對(duì)聯(lián)邦老年醫(yī)療保險(xiǎn)用藥開(kāi)展價(jià)格談判（聲稱每年可以節(jié)省3000億美元）。因此，可以肯定美國(guó)今后會(huì)開(kāi)展藥品價(jià)格談判，由共和黨控制的國(guó)會(huì)可能會(huì)通過(guò)政策,要求藥企補(bǔ)交離岸現(xiàn)金（off-share cash）或增加20%的進(jìn)口邊境稅（border tax），還會(huì)允許海外比較便宜的藥品進(jìn)入美國(guó)醫(yī)保市場(chǎng)。特朗普上任一周內(nèi)還專門約見(jiàn)了幾位跨國(guó)藥企總監(jiān)，要求降低藥價(jià)、提供更好的創(chuàng)新藥物，把藥企生產(chǎn)工廠搬回美國(guó)，雇用更多的美國(guó)工人。

特朗普醫(yī)改計(jì)劃的前景

總的來(lái)說(shuō)，特朗普醫(yī)改面臨著巨大的挑戰(zhàn)，前景不容樂(lè)觀。因?yàn)楦＠遣豢赡娴摹Ｄ壳?，在奧巴馬醫(yī)保計(jì)劃中已有2000萬(wàn)人獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)，如果沒(méi)有一個(gè)良好的解決方案，這部分人將成為一股政治力量。另外，美國(guó)有7000萬(wàn)低收入人群享有Medicaid，這種醫(yī)療保險(xiǎn)原來(lái)是不封頂?shù)?，如何改革也是一個(gè)問(wèn)題。美國(guó)俄亥俄州提出將覆蓋Medicaid的人群由原來(lái)的138%貧困線上補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)降低為100%貧困線上補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)，要求在貧困線100%～138%的貧困者去市場(chǎng)購(gòu)買保險(xiǎn)，這部分人也將成為一股反對(duì)特朗普的政治力量。將來(lái)可能對(duì)州政府實(shí)行劃區(qū)限制使用撥款，以減少中央政府的支出。美國(guó)醫(yī)療保健的政策比其他任何政策更為重要，特朗普新政出臺(tái)后，有些過(guò)去醫(yī)療保險(xiǎn)的投保者，因?yàn)椴辉儆辛P款，可能會(huì)退保。醫(yī)院和醫(yī)生也不能再得到醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。最近加州等地的共和黨議員建議用“患者自由法案”（Patient Freedom Act，PFC）來(lái)部分廢除和替代平價(jià)醫(yī)療法案。鑒于各州政治勢(shì)力不同，PFC有3種選擇：一是繼續(xù)或多或少地保留ACA；二是采用不同的方法補(bǔ)助個(gè)人賬戶（Roth HASs）；三是拒絕所有的改革方案。這樣可以滿足有些州支持原有的平價(jià)醫(yī)療法案，有的州希望減少法規(guī)干預(yù)，傾向于以市場(chǎng)為導(dǎo)向?！盎颊咦杂煞ò浮北徽J(rèn)為是一種結(jié)合了醫(yī)療保健可及性、個(gè)人賦權(quán)和自由的法案，給州政府更多的權(quán)力去增加醫(yī)療保險(xiǎn)的可及性和保證患者的選擇權(quán)，但仍然保留了保護(hù)消費(fèi)者的重要特性。美國(guó)不少醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)也對(duì)特朗普政府?dāng)M廢除ACA向國(guó)會(huì)提出意見(jiàn)和建議，例如美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為應(yīng)推動(dòng)健康保險(xiǎn)，如果一旦廢除，又沒(méi)有替代的法案將造成很大的破環(huán)。美國(guó)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)表態(tài)愿意建立一個(gè)公共的籌資機(jī)制，由私立部門來(lái)運(yùn)行聯(lián)邦政府的單一支付系統(tǒng)，對(duì)所有人提供高質(zhì)量、可承受的衛(wèi)生保健。全科、兒科等初級(jí)保健組織學(xué)會(huì)則認(rèn)為應(yīng)達(dá)到3個(gè)目標(biāo)：一是不能因此而增加沒(méi)有保險(xiǎn)的人數(shù)；二是保證醫(yī)療保健安全網(wǎng)的存在；三是確保對(duì)患者的保護(hù)，提供保險(xiǎn)費(fèi)用援助計(jì)劃和共付機(jī)制。美國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)會(huì)認(rèn)為在沒(méi)有替代法案前，要保持平價(jià)醫(yī)療法案的完整性。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)反對(duì)在沒(méi)有建立替代法案前就廢除平價(jià)醫(yī)療法案，這樣會(huì)將糖尿病患者置于危險(xiǎn)之中。無(wú)疑，特朗普醫(yī)改計(jì)劃的不確定性對(duì)美國(guó)人民來(lái)講是需要付出代價(jià)的。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋一波三折，是否屬于“瞎折騰”還有待進(jìn)一步觀察。