文／陳秋霖

按照《2017年政府工作報告》和《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》有關(guān)要求，9月30日前，全面推開公立醫(yī)院綜合改革。

當前，我國改革新形勢的一個重要特點，就是從“改革”提升到了“全面深化改革”。我國醫(yī)改也在逐漸走向全面改革。同時，黨中央再次強調(diào)了我國40年改革開放所取得的重要方法經(jīng)驗——試點改革。今年5月，習(xí)近平總書記在主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十五次會議時強調(diào)，抓好試點對改革全局意義重大。要認真謀劃深入抓好各項改革試點，堅持解放思想、實事求是，鼓勵探索、大膽實踐，敢想敢干、敢闖敢試，多出可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗做法，帶動面上改革。

試點改革是重要任務(wù)，更是重要的改革方法，目的是探索改革路徑和實踐形式，為推廣改革方法提供參考和做法。但試點改革有很多學(xué)問：是從內(nèi)容的角度對部分內(nèi)容試點改革，還是從區(qū)域的角度在局部地區(qū)試點改革，這是重要的選擇問題。

從內(nèi)容試點的角度來說，如果是序貫改革，可以依次開展，解決一個問題后再解決另一個問題，那么內(nèi)容試點改革比較容易成功；如果是系統(tǒng)性改革，即改革的多項內(nèi)容相互影響，甚至互為因果，采取內(nèi)容試點的方法只進行部分領(lǐng)域的改革，很可能未改革領(lǐng)域會將改革效應(yīng)對沖掉。從區(qū)域試點的角度來說，試點地區(qū)改革中利益的調(diào)整是否帕累托改進和改革要素是否可流動，對于改革能否成功影響很大。對于帕累托改進改革，試點的成功率相對較高，如果要素的流動性較弱，則其復(fù)制性也較強；反之則其復(fù)制性可能較差。對于非帕累托改進改革，在要素流動性強的情況下，可能會出現(xiàn)利益受損的改革要素用腳投票，產(chǎn)生“改革洼地”現(xiàn)象，使試點成效受損，導(dǎo)致對改革成效和方向的誤判。

當前，很多改革都是非帕累托改進的，隨著市場的開放，要素的流動性也在加強，因此地區(qū)試點往往會出現(xiàn)“改革洼地”現(xiàn)象。比如一些試點地區(qū)，醫(yī)改后使得部分醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生受損，就出現(xiàn)了利益受損的醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生撤出和離開當?shù)厥袌?，使得先行試點改革的地區(qū)反而成為優(yōu)質(zhì)資源流失的“改革洼地”。因此，如果是地區(qū)改革，而且改革要素流動性很強，一定要注意避免這種現(xiàn)象的發(fā)生。

試點改革還要注意區(qū)域試點推廣的政治經(jīng)濟學(xué)。對于產(chǎn)出周期較短、結(jié)果考核較易的改革，其考核內(nèi)容也相對單一，各地競爭的結(jié)果是競相效仿，方向路徑趨同，結(jié)果也趨同，如經(jīng)濟領(lǐng)域的很多改革。但如果改革的產(chǎn)出周期長，一般只能考核過程，考核內(nèi)容也較多元，則各地相互競爭的結(jié)果往往不是相互學(xué)習(xí)，而是求異去同，即使試點成功，也不易推廣，因為模仿會讓亮過的亮點不亮了。醫(yī)改等民生領(lǐng)域的很多改革便是如此。這也是醫(yī)改試點中的很多經(jīng)驗不易推廣的原因之一。

因此，為了避免改革對沖效應(yīng)和“改革洼地”現(xiàn)象，就需要全面推進系統(tǒng)醫(yī)改。在此過程中，公立醫(yī)院綜合改革是核心環(huán)節(jié)，其關(guān)鍵和難點是人的改革，即人才培養(yǎng)和人事薪酬改革。對于人的改革，要考慮個體的價值，更要考慮系統(tǒng)的后果。比如推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，甚至允許不需要經(jīng)原單位同意，對醫(yī)生個體價值發(fā)揮是有利的，但這是否干涉了醫(yī)院人事管理權(quán)，是否和醫(yī)院法人治理相沖突，是否會影響原單位對醫(yī)生培養(yǎng)投入的動力，以致影響醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)呢？

總之，如何防止試點改革中出現(xiàn)“對沖效應(yīng)”和“改革洼地”現(xiàn)象，避免因為“對沖效應(yīng)”和“改革洼地”現(xiàn)象導(dǎo)致誤判改革成效和方向，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組給出了答案，即要及時評估、及時推廣，按照醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律的內(nèi)部邏輯全面推進系統(tǒng)改革。