文／本刊記者 郭曉薇

作為國家首批公立醫(yī)院改革試點城市，2015年，廣東深圳以羅湖為試點，在全國率先進行基層醫(yī)療集團改革探索。兩年多來，“羅湖模式”試點逐漸破解了社康中心缺醫(yī)少藥、檢查不方便等難題，實現(xiàn)發(fā)展方式由以醫(yī)院為重點向以基層為重點轉變，由以治病為中心向以健康為中心轉變。

今年6月，“羅湖模式”入選國家“深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗”，并在深圳市全面推廣“羅湖模式”，在各區(qū)建立基層醫(yī)療集團。未來深圳的醫(yī)療服務體系將分為兩級架構：區(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團，“兩級”分工明確，上下貫通，防治結合，構建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

9月1日，在國家衛(wèi)生計生委、國務院醫(yī)改辦的全國醫(yī)聯(lián)體建設現(xiàn)場推進會上，國家衛(wèi)生計生委主任李斌充分肯定了深圳羅湖等地開展醫(yī)聯(lián)體建設工作的經(jīng)驗。據(jù)統(tǒng)計，截至2017年6月底，全國已有1764家三級醫(yī)院開展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設工作，占全國三級醫(yī)院的80％；江蘇、重慶、四川、陜西等8個省份超過90％的三級醫(yī)院參與組建了醫(yī)聯(lián)體。

李斌要求，各地從4個方面扎實推進醫(yī)聯(lián)體建設。一是形成“服務共同體”，完善暢通的雙向轉診機制。二是形成“責任共同體”，完善權責一致的引導機制。三是形成“利益共同體”，完善利益分配機制。四是建立“管理共同體”，完善區(qū)域醫(yī)療資源整合與共享機制。

以基層醫(yī)療集團為主要形式

為調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，深圳市全面理清醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位，在全市規(guī)劃布局15家基層醫(yī)療集團和17家綜合性區(qū)域醫(yī)療中心，在全國率先進行基層醫(yī)療集團改革探索。

據(jù)介紹，基層醫(yī)療集團主要通過整合區(qū)屬公立醫(yī)院、社康中心組建而成，承擔區(qū)域內(nèi)的基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生服務。區(qū)域醫(yī)療中心由市屬綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉型升級而成，主要承擔疑難復雜病癥的診療服務、醫(yī)學人才培養(yǎng)、重點學科建設、重大醫(yī)學科技攻堅等任務。

深圳市政府出臺《關于推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗推進基層醫(yī)療集團建設的若干措施》，促進優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通。深圳市副市長吳以環(huán)說，目前，深圳市已組建11個基層醫(yī)療集團或緊密型醫(yī)聯(lián)體，基本實現(xiàn)行政區(qū)全覆蓋。同時，從財政補助、醫(yī)療收費和績效考核等方面綜合施策，引導區(qū)域醫(yī)療中心與基層醫(yī)療集團建立?？漆t(yī)療聯(lián)盟，通過派遣專家、?？乒步?、業(yè)務指導等方式，支持基層醫(yī)療集團提高技術水平。

目前，深圳市已建成運行心血管、眼外科、康復、腦卒中、胸痛、精神衛(wèi)生、兒科等7個?？漆t(yī)療聯(lián)盟。全市二級、三級公立醫(yī)院全部設立專責機構，負責協(xié)調(diào)雙向轉診工作，將出院病人下轉至社康中心，由其負責跟蹤隨訪。

此外，促進基層醫(yī)療集團防治結合。逐步將基層婦幼、慢性病、老年病等“預防、治療、管理”相結合的醫(yī)療衛(wèi)生機構納入基層醫(yī)療集團，引導公共衛(wèi)生機構主動融入基層醫(yī)療集團服務，實現(xiàn)“醫(yī)防融合”。制定醫(yī)療機構公共衛(wèi)生服務責任清單、基本公共衛(wèi)生服務清單、公共衛(wèi)生機構目標任務清單，整合預防保健、臨床診療和康復護理服務鏈條，為市民提供全方位、全周期的衛(wèi)生與健康服務。

據(jù)了解，在深圳在推進基層醫(yī)療集團管理體制改革過程中，以區(qū)屬公立醫(yī)療機構集團化改革為抓手，推動公立醫(yī)院管辦分開、政事分開改革，組建由同級區(qū)政府主要負責同志擔任理事長的基層醫(yī)療集團理事會，代表區(qū)政府履行舉辦基層醫(yī)療集團的職能。在組織形式上，基層醫(yī)療集團由三級綜合醫(yī)院牽頭，整合社康中心和其他醫(yī)療衛(wèi)生機構，集團內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能錯位配置，分工合作，推行醫(yī)院—社康中心一體化運作。

比如，在基層醫(yī)療集團實行理事會領導下的院長負責制，充分落實和發(fā)揮基層醫(yī)療集團運營管理自主權。突出加強行業(yè)規(guī)劃、市場準入、標準制定等全行業(yè)監(jiān)管職能。推進醫(yī)院管理團隊職業(yè)化，建立院長選拔任用、績效考核、問責追責新機制。

吳以環(huán)說，以基層醫(yī)療集團為主要形式的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，正在逐步改變基層服務長期薄弱、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性和可及性不高、醫(yī)療衛(wèi)生資源重復配置、醫(yī)療服務碎片化等弊端，推動了醫(yī)療衛(wèi)生資源的橫向整合、縱向流動、優(yōu)質資源的均衡布局，初步實現(xiàn)了“強基層、促健康、降成本”的改革目標。

發(fā)揮集約管理優(yōu)勢

“我國看病難問題主要是基層醫(yī)療不強?！痹趪鴦赵横t(yī)改領導小組專家咨詢委員會委員、中山大學社會保障研究中心主任申曙光看來，就強基層方面，深圳發(fā)揮了自身優(yōu)勢，最大的亮點就是社康中心建設。

申曙光說，通過發(fā)揮基層醫(yī)療集團集約管理優(yōu)勢，為社康中心提供人才、技術和藥械保障、消毒供應、后勤管理等支撐。推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊，安排財政專項補助，鼓勵三級醫(yī)院專家到社康中心坐診或開設工作室，專家診察費可按社康中心舉辦醫(yī)院的標準收取。

據(jù)悉，深圳市在現(xiàn)有630家社康中心社區(qū)全覆蓋的基礎上，在大型商業(yè)綜合體、企業(yè)總部、工業(yè)園區(qū)、商貿(mào)中心區(qū)等設置便民社康機構，全市計劃再增加600家左右。提高社康中心設備配置標準，投入4.9億元新增彩超、胃鏡等常用檢查設備。增加社康中心常用藥品配置，藥品種類從530種增加到1380種，慢性病可開具長處方，解決病情穩(wěn)定的慢性病或康復護理患者長期用藥的難題。允許符合條件的社康中心開設康復護理等床位、開展門診手術，符合規(guī)定的費用納入醫(yī)保支付范圍。

同時，深圳市鼓勵取得國家住院醫(yī)師或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓合格證的畢業(yè)生到社康中心工作。全面提高社康中心醫(yī)務人員薪酬待遇。對基層醫(yī)療集團內(nèi)取得副高以上職稱且愿意長期扎根基層的全科醫(yī)生，其崗位聘任可不受所在單位高級專業(yè)技術崗位數(shù)量的限制，進一步拓寬社康中心全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間。

對此，申曙光表示，基層想要留住人才，體制、機制需多方面促進，涉及基層醫(yī)務人員在整個醫(yī)療體系社會地位和整個培養(yǎng)模式問題，以及二級、三級醫(yī)療機構醫(yī)務人員向下流動的問題，同時也需要上級醫(yī)院高水平醫(yī)療專家的指導。

復旦大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)院管理研究室黃葭燕教授也認為，提高管理的效果，成本就會上升，這取決于如何做好平衡。在各地操作中，提高人員的積極性，薪酬待遇是重要因素。在醫(yī)療人才的建設上，除了工資外，醫(yī)生還需要工作認同感。讓基層醫(yī)生在工作中有價值體現(xiàn)感，也是讓醫(yī)生可以沉在基層的原因。

目前，深圳全面推行“總額管理、結余留用”醫(yī)?；鸸芾矸绞礁母?，明確結余部分獎勵給基層醫(yī)院集團，引導基層醫(yī)療集團下沉資源，主動加強簽約參保人的預防保健和健康管理。將社康中心的門診補助最低標準提高到40元／人次，高于三級醫(yī)院門診補助標準，引導醫(yī)院主動向社康中心分流普通門診。社康中心的收費標準比三級醫(yī)院下調(diào)20％。

另外，深圳市還制定家庭醫(yī)生服務管理辦法、服務標準和考核機制，為簽約居民提供全科診療、預約轉診、基本公共衛(wèi)生服務、個性化健康管理等10項服務。對家庭醫(yī)生團隊為本市社會醫(yī)療保險參保人提供的家庭醫(yī)生服務，建立服務項目量化標準和考核機制，提高家庭醫(yī)生服務團隊簽約積極性，鼓勵基層醫(yī)療集團開展家庭病床服務。截至6月底，全市共組建家庭醫(yī)生服務團隊1909個，累計簽約近290萬人，占常住人口的24.4％。

避免大醫(yī)院成為“抽油機”

醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標是促健康，醫(yī)聯(lián)體不能追求醫(yī)療服務數(shù)量，應該聯(lián)動醫(yī)保這個改革的發(fā)動機，綁定居民健康，用經(jīng)濟杠桿倒逼醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院主動幫扶強基層，避免大醫(yī)院成為“抽油機”。申曙光坦言，深圳市經(jīng)濟基礎好，財政比較強，但最根本的還是體制機制的問題。政府要敢于擔當，善于創(chuàng)新，把所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構合并成一個法人，實施多個方面一體化管理，使機制、醫(yī)療服務一體化。這也是能取得實質性效果的根本方面。

同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運營必須有利益綁定。在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的動力機制上，要進一步細化內(nèi)部績效考核制度與醫(yī)保支付制度改革，科學合理的分配醫(yī)保結余部分至關重要。只有進行利益綁定，醫(yī)聯(lián)體才能真正“聯(lián)體又聯(lián)心”。

《中國衛(wèi)生政策研究》雜志主編代濤強調(diào)，醫(yī)聯(lián)體建設的核心是要建立利益機制，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的“利益共同體”，讓醫(yī)療機構和醫(yī)務人員等相關方發(fā)揮出內(nèi)生動力。政府自上而下的推動，有助于醫(yī)聯(lián)體建設快速推進。而長遠來講，就要讓不同機構實現(xiàn)自身的利益和發(fā)展。同時，讓居民根據(jù)需要獲得最適合的服務。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立上下轉診的綠色通道，從而提高醫(yī)療服務的專業(yè)性和便利性。

代濤認為，醫(yī)?？傤~支付結余留用是否會降低醫(yī)療服務水平，都有待考察，絕不能否定改革的方向。目前，最核心的是要建立一個利益機制。理想的目標是需要轉診的可以轉，不需要的就不轉。接下來，要防止的是該轉診的不能轉診，亟待建立臨床診療規(guī)范。因此，就醫(yī)聯(lián)體建設而言，思路的轉變是最重要的，“羅湖模式”給大家提供了一個新思路。

但是，黃葭燕建議，各地根據(jù)結合當?shù)刎斦图膊∽V等相關情況參照來做。醫(yī)改現(xiàn)在最大的的挑戰(zhàn)是打破長期形成的體系機制和利益機制，公立醫(yī)療機構最終的目的是給病人提供更好的服務，落實有利于給群眾提供更好的服務。而不是看能否治療更多的病人，掙更多的錢。黃葭燕指出，公立醫(yī)院改革核心和關鍵在于改變逐利機制，讓公立醫(yī)院回歸公益性，這樣很多問題都會迎刃而解。

申曙光也強調(diào)，新一輪醫(yī)改以來，推動了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制根本性轉型，但全面實現(xiàn)改革還需時間。有條件的地方在事先推行的過程中可以先積累經(jīng)驗，這不僅涉及人才培養(yǎng)，還需要在體制機制方面多種探索，并非一個地方一種經(jīng)驗就可以完成。