文／海南省衛(wèi)生計生委副主任 周國明

海南省位于祖國的最南端，作為全國著名的旅游勝地和避寒勝地，每年都有大量的外來人口，跨省就醫(yī)直接結(jié)算的需求非常旺盛。

目前，海南省已聯(lián)通31個省（市、區(qū)）的353家醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的參合患者，可享受出院窗口聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。打通了外省轉(zhuǎn)入患者聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的障礙，實現(xiàn)了國家平臺、省新農(nóng)合平臺與定點醫(yī)療機構(gòu)的“信息通”。通過不懈努力，積極推進新農(nóng)合跨省結(jié)算省內(nèi)定點機構(gòu)“全域通”。目前，海南省已實現(xiàn)各市（縣）至少有1家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)為外省參合群眾提供跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。

第一，有效發(fā)揮第三方經(jīng)辦作用。

為確?？缡【歪t(yī)結(jié)算工作順利開展，2017年2月，海南省與中國人壽保險股份有限公司簽訂跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)框架協(xié)議，委托中國人壽承擔(dān)省級經(jīng)辦職能。

中國人壽通過聯(lián)通醫(yī)療機構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，建立起“資金通”，縮短回款時間，解決醫(yī)院墊付后資金回籠周期長的壓力，實現(xiàn)醫(yī)院先墊付、群眾少負擔(dān)。中國人壽開設(shè)銀行專用賬戶，用于醫(yī)院墊付資金的周轉(zhuǎn)，實行封閉運行、?？顚Ｓ?。中國人壽在接收到墊付醫(yī)院提交的回款申請后，及時向其撥付資金，而后再由患者參合地的合管辦向中國人壽支付墊付款項。這種創(chuàng)新性的第三方參與的資金周轉(zhuǎn)機制得到了醫(yī)療機構(gòu)的充分肯定。

自2015年10月起，中國人壽承辦了海南省大病保險業(yè)務(wù)，并按照服務(wù)協(xié)議要求，及時配備了專兼職管理和服務(wù)人員38人。自2016年起，已與全省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)大病保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并探索開展跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。

第二，打通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算關(guān)節(jié)。

疏通海南省轉(zhuǎn)出患者聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的障礙，實現(xiàn)了外省醫(yī)院的“定點通”。

第三，推進“五道防線”制度銜接和一站式結(jié)算服務(wù)。

為保障困難群眾能夠獲得均等化的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保障水平，海南省建立了基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補充保險、民政醫(yī)療救助和健康扶貧醫(yī)療兜底保障資金“五道防線”。

按照《海南省健康扶貧工程實施方案》中“建立貧困人口兜底保障機制和落實一站式結(jié)算服務(wù)”的要求，海南省各定點醫(yī)療機構(gòu)以全省新農(nóng)合結(jié)算平臺為統(tǒng)一平臺，已完成了新農(nóng)合、大病保險、民政醫(yī)療救助3個系統(tǒng)的銜接和升級改造，連接了8個市（縣）的商業(yè)補充保險和4個市（縣）的醫(yī)療兜底保障資金，并逐步實現(xiàn)了農(nóng)村貧困人口住院費用的一站式結(jié)算。

在全省各級衛(wèi)生計生行政部門的積極動員、配合下，海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作推進順利。自3月22日起，陜西、安徽、貴州、四川、遼寧等省的新農(nóng)合患者陸續(xù)在海南省人民醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院、儋州西部中心醫(yī)院、海南省第三人民醫(yī)院、海南省腫瘤醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。4月7日，海南省首例參合患者在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院實現(xiàn)跨省結(jié)算。截至8月31日，海南省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)共為87名省外患者提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，總費用為121.99萬元，新農(nóng)合基金補償45.72萬元，實際補償比37.48％，為患者平均墊付5255元；省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)為137名海南省患者提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，總費用為564.94萬元，新農(nóng)合基金補償252.77萬元，實際補償比44.74％，為患者平均墊付1.85萬元。海南省參合患者轉(zhuǎn)診申請由醫(yī)療機構(gòu)提交到經(jīng)辦機構(gòu)審核回復(fù)的時間為0.56天，極大地方便了患者，實現(xiàn)了患者轉(zhuǎn)診“數(shù)據(jù)網(wǎng)上走，百姓少跑腿”。中國人壽在收到醫(yī)療機構(gòu)墊付資金回款申請后，均在1個工作日內(nèi)（協(xié)議約定為5天）完成資金撥付，醫(yī)療機構(gòu)平均回款周期（由國家新農(nóng)合結(jié)算管理中心收到醫(yī)療機構(gòu)回款申請至醫(yī)療機構(gòu)收到回款）僅10天。

下一步，海南省將繼續(xù)完善制度措施，強化管理服務(wù)，努力為省內(nèi)外參合患者提供更高水平的結(jié)算服務(wù)。