顧佳磊 賞金標

頦下島狀皮瓣在頭頸部腫瘤術(shù)后軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

顧佳磊 賞金標

頭頸部腫瘤約占全身惡性腫瘤的5%～8%［1］，頸部包含人體較多重要器官，控制著感官、思維、呼吸及進食等生理功能，局部血管、肌肉、神經(jīng)豐富，為達到腫瘤根治的目的，手術(shù)切除范圍較大，造成術(shù)后軟組織缺損廣泛，影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。因此，手術(shù)切除腫瘤的同時需行軟組織缺損的修復(fù)。Martin等［2］在1993年首次報道頦下島狀皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用，隨后被廣泛應(yīng)用于頜面部、頭頸部軟組織缺損的重建修復(fù)。該皮瓣顏色、質(zhì)地與面部膚色接近，血管蒂長，血供來自面動靜脈，可供皮膚組織量大，供區(qū)手術(shù)瘢痕隱藏在下頜角處，手術(shù)操作簡便，目前已成為頭頸部缺損修復(fù)的重要皮瓣之一。本文對該皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用做一綜述。

1 應(yīng)用解剖

頦下島狀皮瓣是一軸型皮瓣，頦下動脈為其提供良好的血供。頦下動脈是面動脈的恒定分支，也是面動脈在頸部管徑最大的分支［3］。頦下動脈起始處的管徑為1.0～2.0mm，平均1.7mm［4］，約30%位于二腹肌表面，70%位于二腹肌深面［5］。頦下動脈起始于距離面動脈從頸外動脈發(fā)出處5.0～6.5cm［2］，向前正中穿過下頜舌骨肌，終止于下頜骨正中聯(lián)合后方、二腹肌前腹下方。頦下動脈有5個分支：至頜下腺、舌下腺的腺支；下頜舌骨肌支；下頜骨骨膜支；二腹肌肌支；皮膚穿支［6-7］。頦下動脈與下牙槽動脈、舌下動脈、頦動脈相交通［8-9］。頦下動脈在其走行路徑上發(fā)出1～4支皮膚穿支至頸闊?。?0］，最后終止于皮下血管叢與對側(cè)動脈相連，因此通過對側(cè)可靠的血流灌注為另一側(cè)頸部皮膚提供良好的血供［11］。頦下動脈為雙側(cè)下頜角間的皮膚提供血供，可取的皮瓣范圍約18cm×7cm［11］。頦下島狀皮瓣的靜脈回流是通過與頦下動脈伴行的頦下靜脈經(jīng)頜下腺表面匯入面靜脈。該皮瓣的血管蒂長度可達8cm［11］，分離面靜脈遠端至頦下動脈起點，血管蒂長度可增加 1.0～2.0cm［10］。

2 皮瓣設(shè)計及制作

患者取仰臥位，頭部適當(dāng)后伸。測量缺損組織的大小，在頦下區(qū)域標記出尺寸合適的皮島形狀。皮島一般設(shè)計成新月形的橢圓，橢圓中心位于中線上，前后軸垂直于患者正中矢狀平面。當(dāng)取瓣同時進行頸淋巴結(jié)清掃時，皮島的水平軸可稍作傾斜調(diào)整，與頸前切口在一條線上，這樣縫合時不會出現(xiàn)不規(guī)則切口和三角畸形。皮瓣上界為下頜骨下緣下方至少1cm，從一側(cè)的下頜角越過中線至對側(cè)的下頜角，切口更隱蔽，外唇也不易外翻［11-12］。通過提捏設(shè)計的皮島來評估頦下皮膚的松弛度以決定皮瓣的下界及寬度，以期Ⅰ期縫合供區(qū)切口皮膚。在設(shè)計好的皮島下緣做一切口，沿切口切開皮瓣周圍皮膚、皮下組織、頸闊肌，提起頸闊肌下皮瓣并顯露二腹肌肌腱。在下頜下三角區(qū)域確認皮瓣血管蒂：解剖并保留面靜脈，游離頦下動脈至下頜舌骨肌后緣，可切除頜下腺。做上切口，在下頜骨下緣前角切跡附近找到面動靜脈，并確認保護面神經(jīng)下頜緣支。取瓣從遠端至近端，一般從下頜舌骨肌淺面開始，直至顯露同側(cè)二腹肌前腹。在下頜骨附著點和中間肌腱處切斷二腹肌前腹，同時切斷下頜舌骨肌附著點，將下頜舌骨肌與下方的頦舌骨肌鈍性分離。頦下皮瓣應(yīng)包含同側(cè)二腹肌前腹和下頜舌骨肌，皮瓣的皮膚穿支血管穿行至肌肉深面。鈍性分離打通皮下隧道，可容三指通過以避免血管蒂受壓，將頦下島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道拉至缺損處重建修復(fù)。頦下皮膚缺損區(qū)可將周圍皮膚直接拉攏縫合或附加切口后拉攏縫合。

3 臨床應(yīng)用

頦下島狀皮瓣的類型包括：帶蒂或游離皮瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣、骨皮瓣。頦下島狀皮瓣組織較薄，色澤、質(zhì)地、外觀與受區(qū)組織相似，在頜面部及口腔內(nèi)組織缺損修復(fù)中應(yīng)用廣泛。

Martin等［2］首次報道頦下島狀瓣應(yīng)用于面部組織缺損修復(fù)。頸前頦下皮膚色澤、厚度與頜面部皮膚一致，供區(qū)切口較隱蔽，術(shù)后瘢痕不顯眼，Ⅰ期縫合取瓣區(qū)切口，頸部皮膚得到提拉，從美容的角度可消除頦下及頸部皺紋［13］。頦下皮膚具有毛發(fā)生發(fā)層，對于修復(fù)毛發(fā)生發(fā)層缺損的組織重建有一定幫助，如下唇、顳部發(fā)際線區(qū)、有胡須的區(qū)域等［10］。頦下瓣主要應(yīng)用于面中下部組織缺損重建，適當(dāng)延長血管蒂的長度可修復(fù)面部上1/3區(qū)域的缺損［14］。頦下游離皮瓣修復(fù)面部皮膚缺損將不受限于蒂的長度及其所能到達的區(qū)域。除面部皮膚缺損的重建修復(fù)，頦下島狀瓣可連帶一部分下頜骨邊緣骨組織構(gòu)成游離或軸型骨膜皮瓣，修復(fù)面部骨架的缺損［2，13，15］。下頜骨邊緣的自然彎曲有利于面部顴骨損傷的重建修復(fù)［13］。Rahpeyma等［16］報道應(yīng)用頦下皮瓣（帶肌皮、帶游離骨或帶骨肌）修復(fù)10例上頜骨或上顎缺損，80%的患者接受牙科假體修復(fù)，其中60%采用傳統(tǒng)可摘取假體，20%采用種植義齒。Miller等［17］比較頦下瓣（23例）與其他皮瓣（前臂游離皮瓣3例，顳部旋轉(zhuǎn)皮瓣2例，胸鎖乳突肌瓣1例，肌皮瓣1例）修復(fù)顳骨缺損的效果，研究發(fā)現(xiàn)頦下瓣修復(fù)的患者術(shù)后功能恢復(fù)更快、外觀更滿意。Howard等［18］比較游離皮瓣（包括帶蒂背闊肌皮瓣6例、股前外側(cè)游離皮瓣9例）與頦下瓣（16例）修復(fù)側(cè)顱底缺損，結(jié)果顯示頦下瓣修復(fù)側(cè)顱底缺損其手術(shù)時間、住院時間及皮瓣修剪時間明顯縮短。Wiedermann等［19］報道1例6周齡嬰兒顱面頸部巨大畸胎瘤術(shù)后顱底缺損，術(shù)前應(yīng)用3D打印技術(shù)構(gòu)建腫塊模型，并應(yīng)用頦下島狀瓣修復(fù)顱底缺損。

頦下島狀瓣也用于口腔內(nèi)組織重建修復(fù)，但在口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)有一定的限制。皮瓣從供區(qū)至受區(qū)的路徑較短且頦下皮膚較薄，因此有利于口腔內(nèi)活動性組織的重建，如舌、頰黏膜、口底。皮瓣較柔軟、術(shù)后皮瓣退縮不明顯，缺損處修復(fù)重建后器官活動受限減輕［10］。頦下皮島內(nèi)潛在的生發(fā)層對于皮膚組織重建有幫助，但應(yīng)用于口內(nèi)缺損重建會造成患者的口腔不適感，這些需要術(shù)后激光治療或重復(fù)脫毛來消除。Kramer等［20］比較研究頦下島狀瓣與前臂游離皮瓣修復(fù)口腔腫瘤相關(guān)組織缺損（各45例），頦下島狀瓣存活率93.3%（42/45），隨訪5年結(jié)果提示頦下島狀瓣組患者腫瘤復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險未增加（P＜0.86），而該組患者手術(shù)時間、重癥監(jiān)護時間和住院時間明顯縮短（P＜0.001）。Howard等［21］應(yīng)用頦下瓣修復(fù)55例口腔癌術(shù)后組織缺損，術(shù)后皮瓣存活率100%，術(shù)中清掃ⅠA和ⅠB區(qū)淋巴結(jié)并切除頜下腺，術(shù)后病理提示Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移率為10%，術(shù)后隨訪期間未發(fā)生皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)口腔處腫瘤復(fù)發(fā)。Chaudhary等［22］使用頦下瓣修復(fù)21例口腔癌術(shù)后缺損，隨訪2～52個月，其中2例皮瓣壞死，總生存率90.4%。孫黎波等［23］用頦下島狀瓣修復(fù)15例口腔頜面部軟組織缺損患者，其中口腔癌10例、車禍傷5例，切取皮瓣面積3.0cm×4.0cm～7.5cm×5.5cm，15例頦下島狀皮瓣完全成活，供區(qū)缺損直接拉攏縫合。高興強等［24］采用頦下皮瓣修復(fù)7例全喉切除術(shù)后咽瘺患者，術(shù)后皮瓣均成活，供區(qū)Ⅰ期愈合，隨訪患者均無下咽狹窄及吞咽困難。頦下皮瓣具有位置鄰近、厚薄適宜、柔軟、成活率高等優(yōu)點，是修復(fù)下咽術(shù)后缺損及全喉術(shù)后咽瘺的較好方法之一。

4 注意事項

頦下島狀瓣在頭頸部重建修復(fù)應(yīng)用中絕對禁忌證較少。伴發(fā)有嚴重疾病無法耐受大手術(shù)的患者是首要的禁忌證。其次，存在局部區(qū)域尤其是同側(cè)Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頦下島狀瓣的應(yīng)用存在爭議。Pistre等［25］認為頦下島狀瓣位于淋巴結(jié)區(qū)域限制該皮瓣在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用。口腔腫瘤通常直接侵犯頸部Ⅰ區(qū)或轉(zhuǎn)移至下頜下和頦下三角區(qū)域的淋巴結(jié)，因此需要充分徹底清掃該區(qū)域淋巴結(jié)?？谇话┝馨褪紫纫髦令W下淋巴結(jié)（Ⅰa）和下頜下淋巴結(jié)（Ⅰb），游離頦下瓣血管蒂時淋巴清掃的連續(xù)性及徹底性可能受到影響，從而將可能存在轉(zhuǎn)移的淋巴組織一起轉(zhuǎn)移至重建修復(fù)區(qū)［26］。因此，Sebastian等［27］認為頦下島狀瓣不能用于口腔頜面部鱗癌的缺損修復(fù)，考慮到切取的皮瓣或血管蒂內(nèi)可能混有轉(zhuǎn)移的淋巴組織。然而Kramer等［20］對45例接受頦下島狀瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的患者隨訪5年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Sittitrai等［28］觀察35例口腔癌患者接受頦下瓣修復(fù)術(shù)后缺損，其中Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)腫大16例，病理證實轉(zhuǎn)移9例，平均隨訪23個月，有6例患者出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，但無一例與頦下皮瓣有關(guān)，因此其認為對于伴有Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的口腔癌，頦下島狀瓣修復(fù)術(shù)后缺損是安全可行的，但須合理選擇患者且在取瓣時需謹慎細致。盡管如此，由于技術(shù)上較難徹底清除皮瓣上所有的淋巴組織，對于存在高風(fēng)險局部轉(zhuǎn)移的患者，建議選擇其他皮瓣重建修復(fù)缺損。大多數(shù)學(xué)者不建議頦下島狀瓣應(yīng)用于存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯口底的患者。

5 展望與小結(jié)

綜上所述，頦下島狀皮瓣具有可靠的血供、供區(qū)并發(fā)癥少、柔軟且伸展性好、與面部皮膚相匹配、取瓣簡便等特點，其是一多用途的皮瓣，已廣泛應(yīng)用于頭頸頜面部缺損的修復(fù)重建。但頦下島狀瓣的應(yīng)用有時受限于頸部皮膚的松弛度、頸部Ⅰ區(qū)淋巴組織清掃的徹底性和血管蒂的長度。頦下島狀皮瓣為口腔頜面部腫瘤切除或其它原因引起的頜面部組織缺損的修復(fù)提供一種新的供皮途徑和修復(fù)手段，具有較好的臨床實用價值。

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