譚文舉 吳文琪 韓雯雯

亳州市人民醫(yī)院 236800 安徽省亳州市薛家巷3號

·臨床報道·

中藥內(nèi)服外用合治痰濕瘀滯型復(fù)發(fā)性細菌性陰道病臨床觀察

譚文舉 吳文琪 韓雯雯

亳州市人民醫(yī)院 236800 安徽省亳州市薛家巷3號

目的：研究中藥內(nèi)服外用合治痰濕瘀滯型復(fù)發(fā)性細菌性陰道病的臨床療效及對陰道微生態(tài)的影響。方法：選擇復(fù)發(fā)性細菌性陰道病患者180例作為研究對象，隨機分成西藥組和中藥組兩組，每組90例。西藥組給予口服甲硝唑緩釋片治療；中藥組給予中藥口服、外洗、外搽聯(lián)合治療。14天為1個療程。觀察兩組3個療程后的治愈率、臨床治愈患者陰道微生態(tài)失衡率、臨床治愈后3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率等指標。結(jié)果：兩組3個療程后的治愈率分別為83.00%、80.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組臨床治愈患者陰道微生態(tài)失衡率分別為45.33%、16.77%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組臨床治愈后3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為42.67%、15.28%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：中藥內(nèi)服外用合治痰濕瘀滯型復(fù)發(fā)性細菌性陰道病療效較好，可恢復(fù)患者的陰道微生態(tài)平衡，預(yù)防復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)性細菌性陰道病；陰道微生態(tài)；中醫(yī)藥療法

細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）是由于陰道內(nèi)菌群失調(diào)引起的一組無陰道黏膜炎癥表現(xiàn)的癥候群。多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，但無論是否出現(xiàn)臨床癥狀，患者均可合并多種并發(fā)癥，如婦科術(shù)后并發(fā)癥、妊娠合并癥等，并且感染其他性傳播疾?。⊿TD）如人免疫缺陷病毒（HIV）、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒Ⅱ型（HSV－2）等風(fēng)險增大［1］。目前，西醫(yī)治療該病主要以口服或局部抗厭氧菌為主，但超過50%的BV患者在初次治療成功后可出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)。若患者12個月內(nèi)出現(xiàn)3次或3次以上的發(fā)作，則稱為復(fù)發(fā)性BV（recurrent bacterial vaginosis，RBV）［2］。對于RBV的治療，抗厭氧菌治療短時控制癥狀較易，但恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡、控制復(fù)發(fā)較難。因此，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡成為了成功治療RBV的關(guān)鍵。為此，筆者在中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)下，探索了中藥內(nèi)服聯(lián)合外治法治療痰濕瘀滯型RBV的臨床療效及中藥對陰道微生態(tài)的調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選擇2015年1～11月間來我院就診的180例RBV患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法，將入選的180例患者分為西藥組和中藥組，每組90例。西藥組患者年齡21～40（29.14±6.32）歲，病程0.45～3.10（1.45±0.52）年；中藥組患者年齡20～39（28.74±6.13）歲，病程0.5～3.0（1.58±0.43）年。兩組患者的年齡與病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 部分BV患者無臨床癥狀，有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，或有魚腥臭味，性交后加重，或伴有輕度外陰瘙癢或灼熱感，分泌物呈灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁，但容易將分泌物從陰道壁擦除，陰道黏膜無充血的炎癥表現(xiàn)。根據(jù)Amsel臨床診斷標準［3］，出現(xiàn)下列4項臨床特征中至少3項可診斷為BV：①線索細胞陽性；②氨試驗陽性；③陰道pH值大于4.5；④陰道見均質(zhì)、稀薄的分泌物。12個月內(nèi)出現(xiàn)3次或3次以上的發(fā)作，即可診斷為RBV。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 痰濕瘀滯證臨床表現(xiàn)：素體肥胖或偏胖，月經(jīng)欠規(guī)則，帶下量多、色白、質(zhì)稀，形如痰狀，可伴有頭重眩暈，神倦嗜睡，胸悶納呆，痰多嘔惡，情志不舒，乳房脹痛，脅肋不適，舌白滑或紫黯、邊有瘀點，苔白或膩，脈弦澀等［4－5］。

1.3 納入標準 ①符合上述RBV的西醫(yī)診斷標準，符合中醫(yī)痰濕瘀滯證診斷標準；②年齡范圍在20～40歲，已婚或有性生活史者；③治療前3個月內(nèi)至少復(fù)發(fā)過1次BV，就診前2周內(nèi)未服用或外用相關(guān)中西藥制劑；④自愿參與本次研究，依從性好，能遵醫(yī)囑使用藥物并配合追蹤觀察者。

1.4 排除標準 ①年齡小于20歲或大于40歲；②有生育打算者，妊娠期或哺乳期婦女，無性生活者；③合并滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、急慢性宮頸炎、急慢性盆腔炎等婦科生殖道疾病急性期；④合并糖尿病、心血管疾病、肺疾病、肝病、腎病、造血系統(tǒng)疾病等嚴重原發(fā)病及精神病患者；⑤同時使用大量糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫抑制劑者，或者患有HIV及其他免疫系統(tǒng)疾病者。

2 治療方法

2.1 西藥組 給予口服甲硝唑緩釋片（南京億華藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每片 750 mg，國藥準字：H20040811），每天1次，每次1片，連用14天為1個療程。1個療程結(jié)束后3～7內(nèi)來院復(fù)查，若為陰性，則停止治療，若為陽性，則繼續(xù)給予1個療程的治療，最多連續(xù)應(yīng)用3個療程。

2.2 中藥組 給予燥濕化痰祛瘀方內(nèi)服，藥物組成：炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)20g，制半夏10g，制南星10g，茯苓20 g，橘皮15 g，香附15 g，柴胡10 g，白芷20 g，升麻15 g，丹參20 g，當歸15 g。水煎服，每天1劑，14天為1個療程。外用沖洗方組成：茯苓20克，白芷20g，黃柏20g，地膚子20 g，白鮮皮30 g，甘草10 g，椿根皮30 g，佩蘭15 g。每劑水煎取500 ml備用。外用搽劑方：黃柏50 g，地膚子50 g，當歸50 g，丹參50 g，白芷50 g，海螵蛸50 g，牡蠣50 g，茯苓50 g。由本院中藥房打成極細粉末，裝瓶備用。外用方由受專門培訓(xùn)的醫(yī)生幫助患者使用，首先給予陰道沖洗，陰道擴張器擴開陰道，用棉球蘸取沖洗方藥液，充分擦洗陰道內(nèi)壁、陰道壁皺褶、穹窿周圍、外陰皺褶及陰毛周圍，徹底清除上述部位異常的分泌物，然后取搽劑方粉末適量，用薄荷油調(diào)勻，用刮板蘸取藥物，充分地涂抹于外陰、陰道壁及宮頸陰道部周圍等部位，完成后患者靜躺半小時方可離開。每天1次，連用14天為1個療程。1個療程結(jié)束后3～7內(nèi)來院復(fù)查BV，若為陰性，則停止治療，若為陽性，則繼續(xù)給予1個療程的治療，最多連續(xù)應(yīng)用3個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 治愈率 囑患者治療結(jié)束后第7、14天連續(xù)復(fù)查BV指標及陰道微生態(tài)2次，如有陰道分泌物異常或會陰部不適則隨時復(fù)診；癥狀體征消失且連續(xù)2次實驗室檢查陰性為臨床治愈?；颊?個療程后的治愈率＝累積治愈病例數(shù)/觀察病例數(shù)×100%；

3.1.2 兩組臨床治愈患者陰道微生態(tài)失衡率 依據(jù)廖秦平等［6］提出的診斷標準，通過描述陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、機體炎性反應(yīng)和原因菌5方面并結(jié)合陰道微生態(tài)功能檢測對陰道微生態(tài)環(huán)境進行全面評價。以上任何一項指標出現(xiàn)異常均可診斷微生態(tài)失衡。臨床治愈患者陰道微生態(tài)失衡率＝陰道微生態(tài)失衡的病例數(shù)/治愈病例數(shù)×100%。

3.1.3 復(fù)發(fā)率 臨床治愈后，如果患者再次出現(xiàn)癥狀，實驗室檢查陽性為復(fù)發(fā)。

囑臨床治愈患者分別于愈后1個月、2個月、3個月時來院復(fù)查BV指標和陰道微生態(tài)，計算臨床治愈后3個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率＝累積復(fù)發(fā)的病例數(shù)/治愈病例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所得數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0中進行分析處理，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 見表1。

表1 兩組治愈率、臨床治愈患者微生態(tài)失衡率、復(fù)發(fā)率比較 （例 %）

4 討論

RBV是育齡期、性活躍期女性的常見病、多發(fā)病，因其易復(fù)發(fā)、合并癥多，給患者的生殖健康和生活質(zhì)量帶來嚴重影響。目前西醫(yī)臨床主要給予抗生素治療，即使應(yīng)用甲硝唑和克林霉素按標準方案治療BV，3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率仍高達30%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過50%，且其發(fā)病機制尚不明確［7］?，F(xiàn)代研究認為，陰道內(nèi)的微生態(tài)平衡失調(diào)是BV發(fā)病的基礎(chǔ)。正常陰道內(nèi)的優(yōu)勢菌群是產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌，若該菌群被高濃度的厭氧菌（如普雷沃菌、動彎桿菌）、陰道加德納菌、脲原體屬、支原體屬和其他難培養(yǎng)或無法培養(yǎng)的厭氧菌替代，就會導(dǎo)致BV發(fā)作［8］。廖秦平等［6］學(xué)者認為臨床上的各種陰道炎癥（包括能夠明確診斷或不能明確診斷的）均存在不同程度的陰道微生態(tài)失調(diào)。因此，調(diào)整、重建、恢復(fù)陰道微生態(tài)成為成功治療RBV的關(guān)鍵。女性陰道為人體自然開放性腔道之一，其內(nèi)生活著多種多樣的微生物，這些微生物與宿主、生存環(huán)境之間存在著相互協(xié)調(diào)、相互制約的關(guān)系，共同組成了一個獨特、復(fù)雜、敏感、動態(tài)變化的微生態(tài)體系，該體系由陰道的解剖結(jié)構(gòu)、微生物菌群、局部免疫系統(tǒng)及機體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能等共同組成［9］。而陰道微生態(tài)的評價體系則是通過檢測描述陰道菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、機體炎性反應(yīng)、原因菌5方面，結(jié)合陰道pH值檢測及陰道分泌物中各種微生物功能檢測，對陰道微生態(tài)進行客觀、全面、動態(tài)評價［10］。因此，對于RBV的治療來說，臨床治愈并不能等同于陰道微生態(tài)的恢復(fù)，恢復(fù)患者陰道微生態(tài)平衡難度要遠遠大于臨床癥狀的控制。近年來一些研究評估了陰道乳酸桿菌制劑在治療BV和恢復(fù)正常菌群中的臨床和微生物學(xué)療效。但《2015年美國疾病控制和預(yù)防中心關(guān)于陰道炎癥的診治規(guī)范》中指出，尚沒有研究結(jié)果支持任何乳酸桿菌制劑或益生菌可作為治療BV的補充或替代方案，上述方案在治療和預(yù)防BV中的作用仍需進一步研究，相關(guān)研究正在進行中［8］。

中醫(yī)學(xué)古代典籍中沒有“復(fù)發(fā)性細菌性陰道炎”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“帶下病”“陰癢”“陰瘡”“陰痛”等婦科疾病范疇。近年來中醫(yī)藥治療本病的研究顯示，中醫(yī)藥不僅能很好地控制本病的臨床癥狀，還能很好地調(diào)整陰道微生態(tài)平衡，如鄭靜飛［11］研究結(jié)果提示：中醫(yī)藥在殺菌和提高機體免疫力的同時，能夠有效改善陰道內(nèi)環(huán)境，達到標本兼治的目的。本研究結(jié)果也顯示，中藥組在治愈率方面與西藥組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在臨床治愈患者的陰道微生態(tài)狀況及復(fù)發(fā)率方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中藥在調(diào)整陰道微生態(tài)、預(yù)防復(fù)發(fā)方面有著較好的療效。清·傅山在《傅青主女科·上卷》中指出“夫帶下俱是濕癥”，即濕邪是帶下病的主要病因。濕為陰性，重濁粘膩，纏綿難愈，易傷脾臟，聚而為痰，進而形成痰濕體質(zhì)。痰濕是津液運化過程中所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，其停留的部位變動不拘，且停留日久易阻塞難化，使氣機運行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀［12］。筆者近年來發(fā)現(xiàn)“痰濕瘀滯型”RBV患者越來越多，故針對性地探索了中藥內(nèi)服加外治聯(lián)合應(yīng)用的治療方法。內(nèi)服方由炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、制半夏、制南星、茯苓、橘皮、香附、柴胡、白芷、升麻、丹參、當歸等組成。方中炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、制半夏、制南星、茯苓、橘皮等健脾祛濕、化痰止帶，香附、柴胡、白芷、升麻、丹參、當歸等疏肝理氣、活血化瘀、升陽止帶，諸藥合用，共奏燥濕健脾、理氣化瘀、升陽止帶之功。本研究外治法方藥包括外用沖洗方和外用搽劑方。外用沖洗方主要由茯苓、白芷、黃柏、地膚子、白鮮皮、甘草、椿根皮、佩蘭等組成，用以局部燥濕殺蟲止帶。外用搽劑方主要由黃柏、地膚子、當歸、丹參、白芷、海螵蛸、牡蠣、茯苓、白果等組成，用以固澀斂濕、祛瘀生新，由本院中藥房打成極細粉末，臨用時用薄荷油調(diào)勻，用刮板蘸取藥物，充分地涂抹于陰道壁及宮頸陰道部周圍，使形成一層藥物膜均勻的粘附于患處，產(chǎn)生持久的作用，這是局部用藥恢復(fù)陰道微生態(tài)的關(guān)鍵。

綜上所述，中藥內(nèi)服外用聯(lián)合治療痰濕瘀滯型RBV有著較好的療效，本方法既能很好地改善患者的臨床癥狀，亦能很好地改善患者的陰道微生態(tài)狀況，糾正微生態(tài)失調(diào)，預(yù)防復(fù)發(fā)。但本研究由于條件所限也存在著一定的局限性，主要表現(xiàn)在：納入的樣本量有限，實驗室條件所限，對中藥調(diào)整陰道微生態(tài)的現(xiàn)代機制未能進一步探索。期待以后創(chuàng)造條件開展進一步的研究。

［1］樊尚榮，黎婷.2015年美國疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（25）：3046－3049.

［2］Workowski K A，Berman S.Sexually transmitted diseases treatment guidelines，2010［J］.MMWR Recomm Rep，2010，59（RR－12）：1－110.

［3］豐由吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：270－271.

［4］朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：158－208.

［5］尤昭玲，袁家麟.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：240－267.

［6］廖秦平，吳文湘.女性陰道微生態(tài)評價體系的臨床應(yīng)用［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（3）：163－164.

［7］王奔，牛小溪，那日蘇，等.細菌性陰道病的菌群亞型與治療結(jié)局的相關(guān)性研究［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2015，27（12）：1457－1467.

［8］王辰，范愛萍，薛鳳霞.《2015年美國疾病控制和預(yù)防中心關(guān)于陰道炎癥的診治規(guī)范》解讀［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2015，42（6）：676－678.

［9］余竑敏，蘇婷婷，隋龍.加德納菌生物膜在難治性細菌性陰道病中的研究［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41（3）：267－271.

［10］肖冰冰，廖秦平.陰道微生態(tài)研究進展［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38（6）：479－481.

［11］鄭靜飛.龍膽瀉肝湯治療濕熱下注型細菌性陰道病臨床療效及對陰道內(nèi)環(huán)境改變的影響［J］.新中醫(yī)，2015，47（6）：178－180.

［12］伍玥，弋杰，周姣慧，等.從痰濕體質(zhì)角度探討肥胖婦人不孕癥的辨治思想［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2010，3（4）：300－301.

（2016－09－30 收稿/編輯 湯敏華）

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1003-0719（2016）06-0022-03

安徽省衛(wèi)計委中醫(yī)藥科研計劃立項資助項目（編號：2014zy92）