王振剛 安曉霞 陳 莉 唐愛華 陳文輝 翟琳娜530023 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南寧東葛路89－9號

龍春莉*廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 530200

自擬糖痹通方治療2型糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變臨床研究

王振剛 安曉霞 陳 莉 唐愛華 陳文輝 翟琳娜530023 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南寧東葛路89－9號

龍春莉*廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 530200

目的：觀察自擬糖痹通治療糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的臨床療效及探討其作用機理。方法：將227名住院及門診DSPN患者隨機分成兩組，對照組103例常規(guī)予降糖、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療，治療組124例則在上述治療的基礎(chǔ)上口服自擬糖痹通方（黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，延胡索15 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，雞血藤30 g，地龍10 g，威靈仙15 g，伸筋草15 g，川牛膝10 g，麥冬10 g）共8周，分別觀察治療前后兩組患者各項指標(biāo)變化情況。結(jié)果：與對照組（總有效率為71.8%）比較，治療組總有效率為85.5%，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；兩組治療前后肝功能、腎功能等指標(biāo)檢測無明顯變化；兩組治療前后血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)均有改善（P＜0.05）；治療組NO及PGI2水平在治療后明顯升高（P＜0.01），血AGEs水平下降（P＜0.01），IGF－1水平治療前后無顯著改善（P＞0.05）。結(jié)論：自擬糖痹通能明顯改善糖尿病患者遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，可能與其下調(diào)AGEs水平、提高NO及PGI2濃度有關(guān)。

糖尿病周圍神經(jīng)病變；糖痹通方；絡(luò)??；中西醫(yī)結(jié)合療法

糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（diabetic distal symmetric polyneuropathy，DSPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，癥狀早期主要表現(xiàn)為隱匿性的下肢感覺障礙、肢體麻木及刺痛，嚴(yán)重時出現(xiàn)糖尿病足及潰瘍，甚至截肢，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量與健康［1］。目前，對于DSPN的具體發(fā)病機制尚未充分闡明，早期識別、診斷，早期干預(yù)能顯著減緩神經(jīng)病變進展。中醫(yī)認為氣陰兩虛為本病的主要原因，因此益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主要治療措施。自擬糖痹通方具有良好的補氣活血、通絡(luò)止痛的功效［2］，為了進一步研究糖痹通治療DSPN的臨床療效及其改善DSPN的可能機理，本研究選取本院227名住院及門診DSPN患者，通過隨機對照研究比較糖痹通方對DSPN的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2014年12月至2016年5月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院及門診就診的患者，采用查隨機數(shù)字表表法，將227例患者隨機分為治療組與對照組。治療組124例，男72例，女52例；年齡33～68（57.3±6.8）歲；糖尿病病程11～147（84.6±15.2）個月，DSPN病程3～55（22.1±5.4）個月；治療前糖化血紅蛋白（HbA1c）5.6～8.9（7.8±1.9）%。對照組103例，男58例，女45例；年齡38～65（58.1±7.2）歲；糖尿病病程10～153（82.9±13.6）個月，DSPN病程6～62（23.5±4.8）個月；治療前HbA1c 5.9～8.6（7.6±2.1）%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組病例年齡、性別、病程、血糖控制水平比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病及DSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013版《中國2型糖尿病防治指南》［3］，均為確診病例。即有DSPN臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等），和／或以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常，同時神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～70歲；②符合DSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在20周歲以下或70歲以上；②妊娠或哺乳期婦女；③合并嚴(yán)重心、肺、肝腎疾病，急性代謝紊亂；④其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變、腦卒中、格林－巴利綜合征、藥物或毒物所致神經(jīng)損傷、維生素B12缺乏、嚴(yán)重動靜脈血管病變、酒精中毒等。

1.5 病例剔除，中止及停止試驗標(biāo)準(zhǔn) 對于出現(xiàn)下列情況的病例予以剔除或終止試驗。（1）剔除病例標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定用藥，無法判定臨床療效者；②臨床資料不全，影響療效與安全性評估；③納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）中止和停止試驗標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅持治療；②臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥；③病情加重，需要采取積極治療措施。

2 治療方法

2.1 治療方法 兩組病例均根據(jù)病情采用基礎(chǔ)治療，即予生活方式干預(yù)、降糖治療、口服阿司匹林腸溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊等。治療組另予自擬糖痹通方口服。兩組療程8周。治療期間不使用血管擴張劑及甲鈷胺、注射用硫辛酸、依帕司他片等營養(yǎng)神經(jīng)、改善代謝的藥物。

2.2 試驗用藥 自擬糖痹通方：黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍15 g，白芍15 g，延胡索15 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，雞血藤30 g，地龍10 g，威靈仙15g、伸筋草15g，川牛膝10g，麥冬10 g。每日1劑，取上藥，加水沒過藥面3 cm，浸泡15 min，先用武火煎煮，水燒開后文火煎煮30 min，每劑煎煮2次，每次煎取藥液150 ml，將2次藥液混勻，分2次飯后溫服。

3 療效觀察

3.1 觀察項目

3.1.1 一般項目 記錄兩組患者一般資料，如年齡、性別、病程，治療前后血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、HbA1c等。其中血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科生化室檢測。

3.1.2 療效性指標(biāo) 觀察治療前后胰島素樣生長因子1（IGF－1）、一氧化氮（NO）、前列腺素I2（PGI2）及非酶糖基化終產(chǎn)物（AGEs）水平變化。上述項目由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心實驗室檢測，采用酶聯(lián)免疫法，試劑盒由上海弘順生物科技有限公司提供。

3.2 療效評價 所有患者均在知情同意、清醒、安靜狀態(tài)下進行多倫多系統(tǒng)（toronto clinical scoring system，TCSS）評分［4－5］及應(yīng)用肌電圖儀（日本光電公司生產(chǎn)，型號MEB－5504K）行神經(jīng)電生理檢查，室溫保持在20～28℃，患者皮膚在24～30℃。TCSS評分包括神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分及感覺功能檢查評分3個部分。神經(jīng)癥狀包括下肢的麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力及走路不穩(wěn)及上肢相似癥狀，正常計0分，存在相應(yīng)癥狀計1分，共6分；神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射，為雙側(cè)計分，正常計0分，減弱計1分，消失計2分，共8分；感覺功能檢查包括右側(cè)拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、位置覺5項，正常0分，異常1分，共5分，總分19分。顯效：自覺癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，TCSS評分下降≥6分；有效：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，TCSS評分下降3～5分；無效：自覺癥狀無改善，TCSS評分下降＜3分。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 所有資料均采用自制觀察表格統(tǒng)一記錄，并對資料進行整理、分析、統(tǒng)計，比較治療前后差異。采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；偏態(tài)分布資料表示為中位數(shù)（四分位間距）；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組患者治療前后血脂、HbA1c變化情況 見表2。

表2 兩組治療前后血脂、HbA1c水平比較 （x±s）

從上表中可以看出，組間資料比較，兩組治療前在血脂、HbA1c方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)藥物干預(yù)，兩組病例血脂、血糖均有改善，且差異有顯著意義（P＜0.05），組間治療后比較，治療組HDL－C較對照組升高（P＜0.05），余項目組間比較無差異（P＞ 0.05）。

3.4.3 兩組患者治療前后IGF－1、NO、PGI2及AGEs含量變化情況見表3。

表3 兩組治療前后療效性指標(biāo)比較 （x±s）

從上表中可看出，組間資料比較，兩組病例治療前IGF－1、NO、PGI2及 AGEs水平無差異（P＞0.05），具有齊同可比性。經(jīng)藥物干預(yù)，各項指標(biāo)均有改善，其中NO、PGI2及AGEs差異有極顯著意義（P＜0.01），IGF－1改變不明顯（P＞0.05）。組間治療后比較，治療組NO、PGI2、AGEs明顯改善 （P＜0.05），其中PGI2尤為明顯（P＜0.01），IGF－1改變無差異（P＞0.05）。

3.5 安全性觀察 兩組患者治療前后肝功能（ALT、AST）、腎功能（Cr）均正常。

4 討論

DSPN是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，有研究表明其患病率在10%～96%［3］，且隨病程延長而發(fā)病率進一步增高。以代謝學(xué)說和血管學(xué)說為核心的多元論是目前較為公認的發(fā)病機制［6］，其中，代謝異常（高血糖）是其發(fā)病的觸動機制［7］。中醫(yī)學(xué)無DSPN確切病名，但結(jié)合其發(fā)病特點，可歸屬“消渴”“痹證”“血痹”“脈痹”等范疇［8－9］，其臨床主癥為“涼”“麻”“痛”“脹”［10］，主要病理基礎(chǔ)是氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)，補氣及活血通絡(luò)為主要治療措施［11－12］。

本研究通過給予DSPN患者口服自擬糖痹通方治療，觀察患者癥狀、TCSS評分及相關(guān)臨床生化指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)加用自擬糖痹通方治療有效率明顯增高，表現(xiàn)為感覺障礙及疼痛減輕，TCSS評分亦明顯下降，進一步表明糖痹通方在臨床治療DSPN的可行性。此外，我們通過檢測兩組患者干預(yù)前后血IGF－1、NO、PGI2及AGEs水平，發(fā)現(xiàn)治療組干預(yù)后NO、PGI2出現(xiàn)明顯升高，AGEs水平則出現(xiàn)明顯下降，表明糖痹通方可能通過改善局部氧化應(yīng)激、促進微循環(huán)等途徑進一步達到緩解DSPN的目的。

筆者認為，DSPN屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病”范疇。DSPN是在糖尿病久治不愈、病情遷延的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，與“久病入絡(luò)”的理論不謀而合。消渴日久，脾失健運，生化乏源，導(dǎo)致氣血不足，津液匱乏，脈道失充，氣血不能滲灌濡養(yǎng)四末；陰虧內(nèi)熱，煎灼津液，血行不利而成瘀。瘀血阻滯脈絡(luò)，不通則痛。自擬糖痹通方以黃芪桂枝五物湯為母方，方中以黃芪為君，甘溫益氣，氣旺則血行、瘀去絡(luò)通；白芍、麥冬滋陰養(yǎng)血、緩急止痛為臣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，赤芍、牛膝、雞血藤、延胡索活血行氣，地龍、伸筋草、威靈仙通經(jīng)活絡(luò)，均為佐藥。諸藥合用，具有益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)、緩急止痛之效，行氣化瘀而不傷陰，故對DSPN有良好療效。

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（2016－10－19收稿/編輯 劉 強）

R587.1

A

1003-0719（2016）06-0019-03

廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局課題（編號：GZZC14－11）

*通信作者，E－mail：1067771256＠qq.com