1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科 （廣東 廣州 510900）

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 （廣東 廣州 510120

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （廣東 深圳 518036）

梁健華1 李遠(yuǎn)章1 黃曉燕2 曾慶思2 成官迅3

陳舊性肺結(jié)核繼發(fā)空洞性肺曲霉菌病CT分析

1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科 （廣東 廣州 510900）

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 （廣東 廣州 510120

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 （廣東 深圳 518036）

梁健華1李遠(yuǎn)章1黃曉燕2曾慶思2成官迅3

目的探討繼發(fā)于陳舊性肺結(jié)核的空洞性肺曲霉菌病的CT診斷價值。方法回顧性分析98例繼發(fā)于陳舊性肺結(jié)核的空洞性肺曲霉菌病患者胸部CT檢查資料。觀察空洞內(nèi)曲霉菌的CT表現(xiàn)。結(jié)果98例共104個病灶。1、其中含球病灶43個，非含球病灶61個；兩組對比，含球病灶中簡單空洞（26個）、鈣化（27個）較為多見（P＜0.05）；非含球病灶中復(fù)雜空洞（46個），胸膜增厚（23個），CTA發(fā)現(xiàn)病灶血管增粗增多迂曲（12個）較為多見（P＜0.05）。2、空洞內(nèi)曲霉菌CT表現(xiàn)分為典型曲菌球、附壁結(jié)節(jié)、空洞壁增厚、部分軟組織填充、軟組織完全填充五類，其中以空洞內(nèi)見“部分軟組織填充征象”最多見，占56.7%（59/104）。結(jié)論空洞性肺曲霉菌的CT征象是多種多樣的，需結(jié)合曲霉菌不同階段的影像學(xué)資料及臨床資料綜合考慮，才能提高陳舊性肺結(jié)核繼發(fā)空洞性肺曲霉菌病的診斷。

陳舊性肺結(jié)核；空洞；肺曲霉菌?。籜線；計算機(jī)體層攝影術(shù)

[Key wrods] Obsolete Pulmonary Tuberculosis; Cavity; Pulmonary Aspergillosis; X-ray, Computed Tomography

空洞性肺曲霉菌病常常繼發(fā)于陳舊性肺結(jié)核、糖尿病、長期類固醇治療等致低免疫功能狀態(tài)患者，尤以繼發(fā)于陳舊性肺結(jié)核患者常見[1]?？斩磧?nèi)曲霉菌其生長發(fā)展是一個動態(tài)的過程，其形態(tài)取決于所在空腔的性狀、曲霉菌所處發(fā)展階段，典型菌球征象較為少見[2]。胸部CT檢查是診斷空洞性肺曲霉菌病的重要手段，可了解曲霉菌病灶各階段的形態(tài)變化、發(fā)展及嚴(yán)重程度。本文回顧分析98例以陳舊性肺結(jié)核為基礎(chǔ)疾病的空洞性肺曲霉菌病患者的胸部CT檢查資料，旨在探討胸部CT對空洞性肺曲霉菌病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)修期間收集2009年1月～2014年12月間收治的陳舊肺結(jié)核合并空洞性肺曲霉菌病患者98例，其中男71例，女27例，年齡28～80歲，平均48歲。單發(fā)92例，多發(fā)6例，共104個病灶。病灶經(jīng)支纖鏡活檢證實16例，實驗室深部痰培養(yǎng)29例，臨床診斷治療證實42例，術(shù)后病理11例；6例多發(fā)病灶中，均經(jīng)支纖鏡活檢證實3例，另3例為一病灶經(jīng)手術(shù)證實后，另一病灶經(jīng)臨床診斷治療證實。陳舊性肺結(jié)核診斷均由CT影像學(xué)見肺葉纖維組織增生或鈣化結(jié)節(jié)、既往病史及病理結(jié)果中的兩項共同確診[3]。

1.2 檢查方法98例患者均進(jìn)行胸部CT平掃，增強(qiáng)35例(其中行CTA掃描27例)。CT機(jī)采用Toshiba-Aquilion 4層、16層螺旋CT機(jī)及Siemens Aqulifation AS 128層螺旋CT機(jī)，掃描范圍為胸廓入口至肺底，掃描條件為管電壓120kV，管電流使用智能毫安：30～90mAs，X線球管轉(zhuǎn)速：0.5s/r，F(xiàn)OV 320mm，采集矩陣512×512，采集層厚為2mm。

增強(qiáng)采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型碘對比劑，濃度300mgI/mL，對比劑量1.5mL/kg，注射流率為3.5mL/s。

CTA重建：將所得掃描原始數(shù)據(jù)傳入Vitrea2工作站(版本3.9)，根據(jù)多層面重建(MPR)和最大密度投影(MIP)重建技術(shù)進(jìn)行肺部血管圖像重建處理。

1.3 圖像分析對空洞內(nèi)曲霉菌形態(tài)的CT征象進(jìn)行觀察分析；將病灶分為含球與不含球組觀察病灶的特點并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計方法采用軟件SPSS 17.0對各組病灶的CT征象進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 98例空洞性肺曲霉菌病患者病灶統(tǒng)計98例空洞性肺曲霉菌病患者共104個病灶。其中，含球病灶43個，非含球病灶61個，兩種不同病種的特點對比見表1。單一征象病灶(病灶內(nèi)只有一種征象)41個，混合征象病灶(病灶內(nèi)存在兩種或以上征象)63個。簡單空洞病灶40個，復(fù)雜空洞病灶(病灶含兩個或以上空腔，包括空洞性病變及擴(kuò)張的支氣管)64個。病灶合并鈣化33個，胸膜旁病灶60個，胸膜增厚病灶27個。CT增強(qiáng)掃描35例，其中2例共2個病灶邊緣輕度強(qiáng)化外，余33例共35個病灶未見強(qiáng)化。行CTA掃描的27例，14例可見病灶支氣管供血動脈增多、增粗、迂曲。

2.2 98例空洞性肺曲霉菌病患者空洞內(nèi)CT表現(xiàn)98例空洞性肺曲霉菌病患者所觀察的病灶總數(shù)為104個(單一征象41個，混合征象63個)，空洞內(nèi)CT表現(xiàn)大致見以下5種征象：

(1)典型曲菌球(見圖1-4)，43個病灶內(nèi)可見，占41.3%：主要表現(xiàn)為空洞內(nèi)見球形結(jié)節(jié)、“空氣新月征”及曲菌球內(nèi)見支氣管充氣征分別有24、8、11個。(2)附壁結(jié)節(jié)(見圖5)，9個病灶內(nèi)可見，占8.7%：為粘附于空洞壁不活動小結(jié)節(jié)，可跨壁生長(6個)。(3)空洞壁增厚(見圖6)，35個病灶內(nèi)可見，占33.7%：為空洞壁均勻(8個)或不均勻增厚(27個)。(4)部分軟組織填充(見圖7-9)，59個病灶內(nèi)可見，占56.7%：為空洞內(nèi)見部分軟組織密度填充影沉積于空洞底部，不成球。上緣可呈液平面、凸面或不規(guī)則軟組織，分別有3、7、15個。復(fù)雜空洞(病灶含兩個或以上空腔)表現(xiàn)為部分空腔見軟組織密度填充影34個。(5)軟組織完全填充(見圖10)，有11個病灶，占10.6%：為空洞內(nèi)軟組織完全占滿整個空腔，或僅見裂隙征(7個)。

3 討 論

3.1 空洞性肺曲霉菌形成的原因及過程空洞性肺曲霉菌病常指曲霉菌種植于慢性或已存在的空洞內(nèi)并在空洞內(nèi)不斷生長和死亡的一種較為慢性的疾病，屬于慢性肺曲霉菌病的一種類型[4]?？斩葱苑吻咕〕０l(fā)生在免疫功能低下的患者，空洞常為已知存在的，可為肺結(jié)核形成的空洞，肺大泡、慢性肺膿腫空洞、癌性空洞等[5]，亦可隨著病情的發(fā)展，曲霉菌通過鄰近侵犯、支氣管及血行播散形成新空洞并在洞內(nèi)滋生[6]。而空洞性肺曲霉菌病的發(fā)生除取決于全身性免疫功能外，更決定于肺組織局部的免疫功能[7]。陳舊性肺結(jié)核常形成較為復(fù)雜的空洞，被破壞的肺組織免疫功能較低且不可逆，容易繼發(fā)空洞性肺曲霉菌病

表1 含球與非含球兩組病灶特點對比

圖1-4 典型曲菌球。圖1 右上肺復(fù)雜空洞內(nèi)見一菌球。圖2 右上肺空洞內(nèi)見空氣新月征，菌球內(nèi)見鈣化灶。圖3 俯臥位右上肺簡單空洞內(nèi)見一菌球，菌球向下移動。圖4 右上肺一菌球內(nèi)見支氣管充氣征。圖5 附壁結(jié)節(jié)：右下肺背段空洞多發(fā)附壁結(jié)節(jié)，跨壁生長，洞內(nèi)見少許軟組織密度影，鄰近胸膜增厚。圖6 空洞壁增厚：左上肺空洞壁不均勻增厚。圖7-9 部分軟組織填充。圖7 右上肺復(fù)雜空洞內(nèi)見多個小液平。圖8 右上肺空洞內(nèi)部分軟組織填充不規(guī)則上緣。圖9 右上肺復(fù)雜空洞內(nèi)多發(fā)軟組織填充，其內(nèi)見點狀鈣化。圖10軟組織完全填充：左上肺實性病灶邊緣見少許裂隙征，右上肺空洞內(nèi)見部分軟組織填充，其上緣呈弧形凸面。

[8]。

曲霉菌在空洞內(nèi)的滋生是一個動態(tài)的過程，可分為以下6個階段：1、初級階段，菌絲的種植及在洞壁涂布蔓延而成為內(nèi)壁的一部分；2、發(fā)展初期，為不成形期，曲霉菌在空洞內(nèi)嘗試生長與發(fā)展；3、充分發(fā)展期，菌球形成，菌絲生長伴隨部分菌絲裂解；4、菌球成熟期(包含壞死菌絲)；5、菌球鈣化；6、殘余階段，膿液形成(含菌絲碎片)。這一過程得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可[9,10]。曲霉菌生長與死亡還取決于空洞的理化環(huán)境，復(fù)雜的空洞或與支氣管相通的空洞，曲霉菌容易獲得養(yǎng)分，有助于其生長發(fā)展；而在簡單密閉的空洞，曲霉菌更易球變。

3.2 空洞內(nèi)曲霉菌生長發(fā)展過程與CT征象的關(guān)系1、曲菌球，典型曲菌球征象較為我們熟悉，但菌球形成只是曲霉菌發(fā)展過程的某一相對穩(wěn)定階段，其征象不常見，本組為41.3%，高于張等[2]的報道(22.9%)。2、附壁結(jié)節(jié)，為曲霉菌種植期表現(xiàn)，由于曲霉菌的分生孢子具有較強(qiáng)的穿透能力?？杀憩F(xiàn)為跨壁生長，本組9個附壁結(jié)節(jié)征象中6個表現(xiàn)為跨壁生長，需與癌性空洞的附壁結(jié)節(jié)鑒別，本組曲霉菌附壁結(jié)節(jié)未見明顯強(qiáng)化可與之鑒別。3、洞壁增厚，為曲霉菌發(fā)展初期菌絲在洞壁涂布蔓延及洞外侵犯的表現(xiàn)，可根據(jù)菌絲種植點的多少而表現(xiàn)出均勻或不均勻。4、軟組織部分填充或完全填充，為曲霉菌發(fā)展期或膿液形成期改變。表現(xiàn)為部分填充時難與結(jié)核或其他感染的炎性滲出鑒別，由于曲霉菌會隨體位改變而在空洞底部沉積及堆積，其上緣表現(xiàn)為液平的較為少見，本組中只見3個液平征象。軟組織完全填充的病灶需與肺癌、結(jié)核干酪灶鑒別。由于部分病灶只見少許裂隙征，而且增強(qiáng)掃描曲霉菌病灶內(nèi)不強(qiáng)化，與結(jié)核干酪灶非常難以區(qū)別。

3.3 含球病灶與非含球病灶的特點1、含球病灶多見于簡單空洞而且鈣化多見，非含球病灶多見于復(fù)雜空洞，復(fù)雜空洞由于密閉性差更有利于曲霉菌的生長。2、胸膜增厚的病灶以非含球病灶多見，曲霉菌的生長早期具有較強(qiáng)的穿透能力容易侵犯鄰近的胸膜，而且在膿液形成的炎性期也容易累及胸膜引起胸膜的增厚[11]。3、少許不含球病灶可見鈣化，雖然鈣化多在成熟菌球中形成，但當(dāng)膿液形成時可使菌球裂解或被淹埋[9]。對于征象不典型的空洞性肺曲霉菌病灶，留意鄰近胸膜是否增厚，空洞內(nèi)是否有鈣化，有助于提高空洞性肺曲霉菌病的診斷。4、不含球病灶支氣管供血動脈增多、增粗、迂曲的明顯較含球病灶多見，患者易產(chǎn)生咯血表現(xiàn)。引起患者咯血除了曲霉菌對細(xì)小支氣管的刺激外，更應(yīng)從免疫機(jī)制考慮，陳舊性肺結(jié)核形成的空洞其病灶的低免疫力是不可逆的；復(fù)雜性的空洞比簡單空洞更易引致咯血及咯血復(fù)發(fā)[8,12]。本組非含球病灶以復(fù)雜性空洞多見。

綜上所述，空洞性肺曲霉菌的CT征象是多種多樣的，空洞內(nèi)的曲霉菌處于不同的發(fā)展階段會表現(xiàn)出不同CT征象，需結(jié)合曲霉菌不同階段的CT所見及臨床資料綜合考慮，才能提高空洞性肺曲霉菌病的診斷準(zhǔn)確性。

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CT analysis of Cavitary Pulmonary Aspergillosis second to Obsolete Pulmonary Tuberculosis

LIANG Jian-Hua, LI Yuan-Zhang, HUANG Xiao-Yan,et al., Department of Radiology, The Fifth Affliated Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510900, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the CT value in diagnosis of cavitary pulmonary aspergillosis second to obsolete pulmonary tuberculosis.MethodsChest CT data of 98 cases diagnosed as cavitary pulmonary aspergillosis second to obsolete pulmonary tuberculosis were retrospectively analyzed.Results1 There were 104 lesions in total(43 cavity with aspergilloma and 61 cavity without aspergilloma). Comparing group cavity with aspergilloma with group cavity without aspergilloma, the characteristics consist of Simple cavity(n=26),calcification(n=27) were more common in group cavity with aspergilloma (P＜0.05); and the characteristics consist of complex cavity(n=46), pleural thickening(n=14) and lesions found increased bronchial arterial blood supply and increase thick and tortuosity in CTA(n=12) were more common in group cavity without aspergilloma (P＜0.05). 1 The CT signs of aspergillus inside the cavity can be subdivided into fve kinds: Typical Aspergillus, Mural nodules, Cavity wall thickening, Partial soft tissue filling, and Totality soft tissue filling, and the ‘Partial soft tissue filling’ is the most commen signs (56.7%).ConclusionThe CT signs of cavitary pulmonary aspergillosis second to obsolete pulmonary tuberculosis are various. To comprehensive consider the image data and clinical data which of aspergillus in different stages could raise the accuracy of diagnosis in cavitary pulmonary aspergillosis second to obsolete pulmonary tuberculosis.

R521

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.01.008

2016-01-18

梁健華，男，碩士，南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科主治醫(yī)師，主要研究胸部醫(yī)學(xué)影像診斷。

李遠(yuǎn)章