李俊峰，陳 進(jìn)，孟祥云，邢海燕，周家軍

（合肥市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽230011）

細(xì)菌性肝膿腫并發(fā)膿毒血癥1例藥物治療與監(jiān)護(hù)實(shí)踐

李俊峰，陳 進(jìn)，孟祥云，邢海燕，周家軍

（合肥市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽230011）

肝膿腫； 細(xì)菌感染； 膿腫癥； 病例報(bào)告

肝膿腫發(fā)病率目前在臨床上呈逐漸上升的趨勢(shì)，近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的發(fā)展，其臨床表現(xiàn)及診療均發(fā)生了很大的變化。本文以作者參與的1例肝膿腫并發(fā)膿毒血癥患者的藥物治療實(shí)踐及藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

患者，男，75歲，因“反復(fù)腹痛3個(gè)月，再發(fā)3 d”于2014年8年4日入院。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛，右上腹為主，在當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院住院治療，2014年5月5日磁共振提示，膽囊結(jié)石，膽囊炎，肝內(nèi)膽管及膽總管、胰管擴(kuò)張，輕度擴(kuò)張。診斷為膽囊結(jié)石、膽囊炎合并彌漫性腹膜炎，低位膽管梗阻可能?；颊呒凹覍倬芙^手術(shù)治療，予抗感染治療好轉(zhuǎn)后出院。出院后反復(fù)出現(xiàn)上腹隱痛不適，近3 d來(lái)腹痛加重，左上腹為主，有時(shí)為左下腹痛，伴反酸、噯氣，無(wú)腰背放射痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱。為進(jìn)一步診治來(lái)院，擬“腹痛待查”收住消化科。近期大便3～4 d 1次，消瘦。既往有高血壓，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（10 mg，口服，每天2次），血壓控制不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），慢性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染。腹部平軟，無(wú)靜脈曲張，無(wú)胃腸型；肝脾肋下未及，左上腹部壓痛陽(yáng)性，未及包塊，Murphy征陰性；肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無(wú)叩痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，無(wú)氣過(guò)水聲。

輔助檢查：血淀粉酶281 U/L；胸腹部CT提示：（1）膽囊結(jié)石、膽囊炎；（2）雙腎多發(fā)低密度灶，提示囊腫。肝功能：堿性磷酸酶395.0 U/L、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶316 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶130 U/L；谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶680 U/L、乳酸脫氫酶401 U/L、清蛋白35.9 g/L、C反應(yīng)蛋白（CRP）11.6 mg/L。磁共振胰膽管造影（MRCP）（2014年8月7日）：肝右葉后段異常信號(hào)，考慮為感染性病變可能；（2）肝右葉下極小囊腫；（3）膽囊結(jié)石伴膽囊炎；（4）雙腎多發(fā)囊腫。2014年8月7日胃鏡檢查：慢性淺表-萎縮性胃炎（活動(dòng)期）伴膽汁反流，食管白斑，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性++。

入院診斷：腹痛待查-膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽囊炎、原發(fā)性高血壓、肝功能損害。

2014年8月9日患者出現(xiàn)畏寒、高熱，最高體溫達(dá)39.7℃，并伴右上腹不適，查體：腹部平軟，右上腹壓之不適，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。查血常規(guī)：白細(xì)胞8.67×109L-1、中性粒細(xì)胞百分比84.90%、CRP102.0 mg/L、降鈣素原1.210 ng/mL。血培養(yǎng)提示：肺炎克雷伯菌肺炎亞種。腹部彩色多普勒超聲（2014年8月12日）提示：慢性膽囊炎并膽囊內(nèi)充滿(mǎn)型結(jié)石；右肝內(nèi)不均質(zhì)低回聲占位（肝膿腫可能）。肝臟磁共振成像（2014年8月15日）：肝右葉頂部異常強(qiáng)化信號(hào)，提示：肝膿腫；腹主動(dòng)脈下段動(dòng)脈瘤。

修正診斷：肝膿腫、膿毒血癥、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、原發(fā)性高血壓、肝功能損害、慢性淺表-萎縮性胃炎伴膽汁反流。

治療予抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療（表1、2），并結(jié)合影像學(xué)肝膿腫液化情況及時(shí)穿刺引流。觀察體溫變化情況，見(jiàn)圖1。

表1 抗感染治療用藥情況表

表2 其他治療用藥情況表

2 討 論

2.1 抗菌藥物治療方案 細(xì)菌性肝膿腫是由于致病菌經(jīng)各種途徑進(jìn)入肝臟，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)滯留引起局部和全身炎性反應(yīng)，以及肝實(shí)質(zhì)病灶壞死液化形成膿腔的化膿性炎癥[1]。該病多發(fā)于老年人，臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、右上腹疼痛等，早期診斷率低。該病病原菌以肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)[2-3]，同時(shí)可能存在厭氧菌感染[4]。肝膿腫的治療方法有單純抗菌藥物治療、抗菌藥物聯(lián)合肝膿腫穿刺引流治療、手術(shù)治療。目前認(rèn)為在聯(lián)合使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上行膿腫引流為首選方法[5]。通常選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療是細(xì)菌性肝膿腫治療的基礎(chǔ)，而明確病原菌是有效治療的關(guān)鍵，故應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療前，積極留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷。待明確病原菌后，根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療，對(duì)于單純抗感染治療效果不佳的患者，建議聯(lián)合B超或CT引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流術(shù)，并予局部引流加注射抗生素沖洗治療[6]。

針對(duì)本病例，患者以上腹部疼痛不適、畏寒、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，既往曾因膽囊結(jié)石、膽囊炎合并彌漫性腹膜炎入院治療，診斷考慮膽道系統(tǒng)感染，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)懙老到y(tǒng)感染常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性菌及厭氧菌[7]，抗感染治療選擇頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替硝唑。頭孢哌酮舒巴坦大部分經(jīng)膽汁排泄，故膽道系統(tǒng)感染首選頭孢哌酮舒巴坦。治療3 d，復(fù)查CRP較之前升高，行彩色多普勒超聲檢查提示：肝膿腫可能；血培養(yǎng)提示：肺炎克雷伯菌肺炎亞種，對(duì)阿莫西林、替卡西林耐藥，對(duì)其他抗菌藥物均敏感；診斷為肝膿腫合并膿毒血癥。將頭孢哌酮舒巴坦更換為亞胺培南西司他丁，治療2 d，患者體溫未見(jiàn)下降，增加亞胺培南西司他丁的劑量到4 g/d（以亞胺培南西司他丁計(jì)），分4次靜脈泵入，并加用磷霉素鈉。亞胺培南西司他丁對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌和厭氧菌均有良好的抗菌活性?；颊邅啺放嗄衔魉舅〕跏加昧繛? g/d，考慮由于肝膿腫壁較厚，膿腔內(nèi)抗菌藥物濃度低，雖然體外藥敏試驗(yàn)顯示敏感，但全身靜脈給藥難以到達(dá)膿腔內(nèi)[8]，亞胺培南西司他丁用藥劑量不足。鑒于患者年齡大、體質(zhì)量輕（50 kg），且入院時(shí)存在輕度腎功能損害（肌酐清除率為38 mL/min），把亞胺培南西司他丁劑量增加到4 g/d，并分4次持續(xù)靜脈泵入。有報(bào)道稱(chēng)亞胺培南西司他丁3 h輸注給藥治療重癥肺炎療效要優(yōu)于30 min給藥[9]。治療方案調(diào)整后，患者體溫恢復(fù)正常，血象及CRP均較前下降，予哌拉西林三唑巴坦替換亞胺培南西司他丁繼續(xù)抗感染治療。病情早期，患者肝膿腫無(wú)液化，經(jīng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療[10]，復(fù)查彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)肝膿腫部分液化，大小無(wú)明顯變化，于8月26日在B超引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺引流置管術(shù)，隨后給予慶大霉素局部沖洗膿腔。目前，在B超或CT影像引導(dǎo)下做細(xì)針經(jīng)皮肝穿刺抽膿和置管引流已取代外科手術(shù)成為細(xì)菌性肝膿腫的一線治療方法[11]。對(duì)于穿刺沖洗液，本例選擇的是慶大霉素沖洗。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，沖洗液多為甲硝唑或奧硝唑，隨著肺炎克雷伯菌所致的肝膿腫的增多，可考慮選用慶大霉素16萬(wàn)U位加入生理鹽水沖洗膿腔[12]。該病例經(jīng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、肝膿腫穿刺引流等對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療 肝膿腫是一種高消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)支持治療是保證其他治療方案能有效實(shí)施的重要基礎(chǔ)[13]。該病例主要應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，并注意補(bǔ)充水、電解質(zhì)；同時(shí)建議患者選擇低脂肪、高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.3.1 藥物療效的監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)患者體溫并血常規(guī)、CRP等炎癥指標(biāo)的變化，評(píng)估抗菌藥物治療方案。

2.3.2 藥物安全性監(jiān)護(hù) （1）對(duì)患者進(jìn)行安全用藥的宣教和指導(dǎo)；（2）對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)，所用藥物不良反應(yīng)可涉及多個(gè)系統(tǒng)，皮膚及附屬器官、胃腸道、肝腎、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等，關(guān)注患者用藥期間及用藥后的反應(yīng)；（3）提醒醫(yī)師、護(hù)師注意藥物相互作用和應(yīng)用注意事項(xiàng)。

綜上所述，對(duì)細(xì)菌性肝膿腫，應(yīng)在積極抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，盡早進(jìn)行肝膿腫的穿刺引流或外科治療，并予藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以保障患者用藥的有效性和安全性。

[1]施言，黃光明，張發(fā)明，等.細(xì)菌性肝膿腫58例[J].世界華人消化雜志，2012，20（25）：2414-2419.

[2]Gao HN，Yuan WX，Yang MF，et al.Clinical significance of C-reactive protein values in antibiotic treatment for pyogenic liver abscess[J].World J Gastroenterol，2010，16（38）：4871-4875.

[3]Cerwenka H.Pyogenic liver abscess：differences in etiology and treatment in Southeast Asia and Central Europe[J].World J Gastroenterol，2010，16（20）：2458-2462.

[4]呂烈光，笪宇，孫淑萍.肝膿腫的細(xì)菌培養(yǎng)84例分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，1999，22（3）：78.

[5]潘杰.老年性肝膿腫36例診治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，19（5）：645-646.

[6]Lin AC，Yeh DY，Hsu YH，et al.Diagnosis of pyogenic liver abscess by abdominal ultrasonography in the emergency department[J].Emerg Med J，2009，26（4）：273-275.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-13.

[8]張成龍，郭晶晶，賈天野，等.75例細(xì)菌性肝膿腫臨床和病原學(xué)特點(diǎn)分析[J].傳染病信息，2014，27（3）：157-159.

[9]曹玉萍，陳坤順.亞胺培南西司他丁鈉30min和3h輸注給藥治療重癥肺炎的對(duì)照研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（32）：105-111.

[10]俞澤元，趙榮榮，焦作義.細(xì)菌性肝膿腫123例臨床分析[J].臨床肝膽病雜志，2014，30（8）：797-799.

[11]Lok KH，Li KF，Li KK，et al.Pyogenic liver abscess：clinical profile，microbiological characteristics，and management in a Hong Kong hospital[J]. J Microbiol Immunol Infect，2008，41（6）：483-490.

[12]張海峰，陳海琴，丁曉凌，等.肝膿腫臨床分析183例[J].世界華人消化雜志，2011，19（28）：2979-2982.

[13]李曉蘭，司可意.臨床藥師參與細(xì)菌性肝膿腫患者抗感染治療的臨床實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2015，15（5）：685-687.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.069

：B

：1009-5519（2016）24-3908-03

2016-07-03）