馮 軼，陳 琛，冉權(quán)芳，饒正偉，馮 剛

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.麻醉科，貴州563100）

麻醉胃鏡的危險因素及防范措施

馮 軼1，陳 琛1，冉權(quán)芳2，饒正偉1，馮 剛1

（遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.麻醉科，貴州563100）

目的通過分析總結(jié)麻醉胃鏡的危險因素及采取的有效防范措施，為臨床提供預(yù)防此類危險發(fā)生的方法及對策，從而減少或避免醫(yī)療差錯、糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。方法選取2009年3月17日至2016年6月30日在該院接受麻醉胃鏡的患者14 160例作為研究對象，回顧性分析麻醉胃鏡檢查或治療中發(fā)生的危險因素、處理措施及效果。結(jié)果該組患者發(fā)生的危險因素主要包括（1）護(hù)理因素：靜脈滴注部位滲漏102例，輸液針脫落并出血48例；咬壞胃鏡4例；墜床摔傷2例。（2）麻醉因素：呼吸抑制628例。（3）胃鏡操作醫(yī)生因素：嗆咳392例，咽喉部損傷48例，誤入氣管23例，胃底部損傷18例，腹腔積氣2例。（4）綜合因素：低血糖24例，心率過速18例，心率減慢9例，心律失常6例，血壓下降9例，下頜關(guān)節(jié)脫位4例，清醒延遲12例，上述病例經(jīng)積極采取相應(yīng)處理后，除1例轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科外，其余病例順利完成診療。（5）不確定因素：術(shù)后2 h駕駛車輛發(fā)生交通事故2例。結(jié)論麻醉胃鏡因素與患者的一般情況、麻醉管理及胃鏡操作醫(yī)生有關(guān)，全面護(hù)理配合、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的麻醉管理、胃鏡操作者技巧、認(rèn)真的工作態(tài)度是順利完成麻醉胃鏡的有力保障，認(rèn)真落實(shí)每一操作環(huán)節(jié)是防范此類危險因素發(fā)生的關(guān)鍵。

胃鏡； 胃鏡檢查； 麻醉； 消化系統(tǒng)疾?。?危險因素

麻醉胃鏡診療是患者在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行的胃鏡介入檢查或治療，隨著患者對醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，對消化內(nèi)鏡診療的舒適要求也日益增加，常規(guī)胃鏡診療過程中不同程度的痛苦及不適感導(dǎo)致其不易被大多數(shù)患者接受。自2009年3月本院開展麻醉胃鏡診療技術(shù)以來，選擇麻醉胃鏡的診療患者從2009年的89.3%上升至2015年的97.3%，隨著麻醉胃鏡臨床病例的增加，諸多危險因素逐漸暴露出來，如不及時發(fā)現(xiàn)及處理，輕者導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，重者危及患者生命安全。本文對本院14160例麻醉胃鏡出現(xiàn)的危險因素進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月17日至2016年6月30日在本院接受麻醉胃鏡的患者14 160例作為研究對象，年齡2～90歲，平均40.5歲；檢查胃鏡13 182例，男5 967例，女7 215例；檢查胃鏡+治療胃鏡114例，男63例，女51例；治療胃鏡864例，男274例，女590例。

1.2 方法 回顧性分析14 160例麻醉胃鏡檢查或治療中發(fā)生的危險因素、處理措施及效果，為臨床提供預(yù)防此類危險發(fā)生的方法及對策，從而減少或避免醫(yī)療差錯、糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

2 結(jié) 果

本組14 160例患者發(fā)生如下危險：（1）與護(hù)理有關(guān)。靜脈滴注部位滲漏102例，其中69例發(fā)生在建立靜脈通道的當(dāng)時（53例為老年患者，16例為小兒），33例發(fā)生在診療中；輸液針脫落并出血48例；口咬脫落69例（4例將胃鏡咬壞）；診療床床擋未固定到位13例，墜床摔傷前額2例。（2）與麻醉有關(guān)。呼吸抑制628例，呼吸停止12例，2例操作結(jié)束后發(fā)生痰窒息而缺氧，1例因嚴(yán)重缺氧轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房康復(fù)出院。（3）與胃鏡操作醫(yī)生有關(guān)。嗆咳392例，咽喉部損傷48例（術(shù)中出血13例，術(shù)后2～3 d復(fù)診訴咽喉部疼痛），誤入氣管23例，胃底部損傷18例，腹腔積氣2例。（4）綜合因素。低血糖24例，心率過速18例，心率減慢9例，心律失常6例，血壓下降9例，下頜關(guān)節(jié)脫位4例，清醒延遲12例，上述病例經(jīng)積極采取相應(yīng)處理后，除1例轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科外，其余病例順利完成診療；（5）不確定因素：術(shù)后2 h駕駛車輛發(fā)生交通事故2例。

3 討 論

常規(guī)胃鏡診療術(shù)由于咽喉部刺激、胃腸管的牽拉可導(dǎo)致患者血壓升高、呼吸紊亂、腦卒中、心律失常、心臟驟停、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生而危及生命[1]，靜脈麻醉下胃鏡診療消除了患者緊張、恐懼、躁動等因素，有利于操作的成功性及診療的準(zhǔn)確性[2]，因而越來越受到較多患者的選擇及臨床重視，但麻醉胃鏡診療術(shù)存在許多潛在的風(fēng)險，如未及時發(fā)現(xiàn)及處理，可導(dǎo)致不良醫(yī)療事件發(fā)生。

3.1 護(hù)理風(fēng)險及對策 （1）靜脈滴注部位滲漏，脫落、出血：可能與老年患者血管比較脆，小兒患者血管比較細(xì)小，彈性差、患者靜脈滴注肢體無意識移動、體位改變及穿刺技術(shù)、部位有關(guān)，選擇彈性好、暴露明顯、無炎癥、瘢痕、易固定的大靜脈作為靜脈注射部位，并妥善固定，保證靜脈滴注通暢；出血主要因拔除輸液后按壓時間過短有關(guān)，應(yīng)常規(guī)按壓2～5 min，并注意觀察穿刺部位，避免遲發(fā)性出血及血腫形成，本組3例患者發(fā)生穿刺部位出血時未及時發(fā)現(xiàn)而污染衣服。（2）口咬吐出是最為常見，主要因?yàn)樵诼樽頃r患者神志處于半睡眠狀態(tài)或在診療中因診療刺激患者突然清醒；診療前脫落導(dǎo)致無法進(jìn)鏡，需完全麻醉并托起下頜后才能將口咬固定口中，診療中脫落容易咬壞鏡身，如懷疑咬壞胃鏡，及時測漏，送維修處理。（3）墜床、摔傷主要是因床檔未固定到位，未系安全帶，患者半清醒后無安全意識所致，認(rèn)真固定床檔、系好安全帶可防止墜床的發(fā)生，本組有13例床擋未固定到位，9例在推注丙泊酚過程中患者肢體松弛后將床擋碰落掉，4例在診療過程中刺激患者突然清醒后將床擋碰落掉，這可能與床檔未固定到位及在推車過程中將床檔與固定點(diǎn)脫離有關(guān)，大部分患者在清醒早期，處于興奮狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)患者身旁，以防止意外的發(fā)生；對躁動及步態(tài)不穩(wěn)的患者要多加照看，下床時注意動作要緩慢，試探性走路，防止撞傷、摔傷等意外發(fā)生，完全清醒經(jīng)評估安全后送交家屬或陪護(hù)人員，并告知不能開車、從事高風(fēng)險操作，以及術(shù)后當(dāng)天飲食情況。

3.2 麻醉管理風(fēng)險及對策 呼吸抑制在麻醉胃鏡診療中最易發(fā)生，主要表現(xiàn)為呼吸減慢、微弱、停止、面色發(fā)紺、脈搏血氧飽和度進(jìn)行性下降等，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感，脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能已明顯下降，診療中操作醫(yī)生應(yīng)密切觀察黏膜的色澤并及時處理，從本組發(fā)生的4例嚴(yán)重缺氧病例（2例為老年體弱患者），作者觀察到黏膜發(fā)紺后3～6 s才出現(xiàn)監(jiān)護(hù)儀的血氧飽和度下降、報警。本組患者中有628例出現(xiàn)呼吸抑制，≥65歲304例，60～＜65歲96例，＜60歲228例；514例為一過性。主要是開始推藥的過程中或推藥結(jié)束時，經(jīng)托起下頜保持呼吸道通暢，加大吸氧濃度后恢復(fù)正常，102例在上述基礎(chǔ)上加用面罩氣囊輔助呼吸恢復(fù)正常，12例經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后完成診療，主要因?yàn)殓R下介入治療耗時長，靜脈反復(fù)用藥及老年患者對藥物敏感、代謝慢及藥物推注速度過快等有關(guān)。肥胖患者使用重力法有助于判斷麻醉深度，降低呼吸抑制、血壓下降等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。丙泊酚與芬太尼二者聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢互補(bǔ)，起到協(xié)同作用，同時可以減少丙泊酚用量，從而可以降低呼吸抑制的發(fā)生率。兒童患者選用丙泊酚聯(lián)合芬太尼也較為安全[4-6]，老年人使用對血流動力學(xué)影響較小的依托咪酯，于給予芬太尼1.5～2.0 min后應(yīng)用，以預(yù)防肌震顫，內(nèi)鏡面罩給氧具有更好的安全性[4，7]。對于嚴(yán)重肝病患者，尤其肝功能嚴(yán)重受損的患者，應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù)[8-10]，診療時間長或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如：呼吸加深、心率加快、甚至體動等，可靜脈追加依托咪酯，診療過程中應(yīng)維持良好的麻醉深度，以確保患者無知覺和體動，直至檢查結(jié)束。

3.3 胃鏡操作醫(yī)生的風(fēng)險及對策 （1）咽喉部及氣道刺激：進(jìn)鏡時過快、手法粗暴、麻醉偏淺，口咽部暴露不充分可刺激咽喉部或聲門，造成嗆咳、誤吸，或嚴(yán)重的喉痙攣，加之臨床醫(yī)生對于患者合并呼吸道感染未引起重視。本組嗆咳392例，單純性嗆咳65例，36例術(shù)后攝片證實(shí)為肺炎，41例為急性支氣管炎，27例為慢性阻塞性肺疾病，23例為誤入氣管引起。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問有無咳嗽咳痰及受涼病史，術(shù)中高度注意痰窒息。肥胖、頸短的患者將頭后仰，向前輕托患者下頜，使咽喉與食道入口呈一直線，可防止舌根后墜，同時為操作者提供較為寬松的操作空間，充分暴露視野，插入時在直視下經(jīng)過懸雍垂后懸空進(jìn)鏡到達(dá)食管入口處后稍貼咽后壁進(jìn)鏡，動作輕柔是防止嗆咳和誤吸的關(guān)鍵；此外喉痙攣也可能是麻醉深度不夠，追加丙泊酚或依托咪酯鎮(zhèn)靜達(dá)到Ramsay 3～4級后進(jìn)鏡，遵循循腔進(jìn)鏡，勻速進(jìn)、退鏡，反復(fù)注氣、吸氣，仔細(xì)觀察的原則；如出現(xiàn)咽反射嚴(yán)重、嗆咳、喉痙攣或痰鳴音，血氧飽和度下降，應(yīng)及時退鏡清理胃、食管內(nèi)的反流物、咽喉部及口腔分泌物及痰液，操作過程中，護(hù)理人員應(yīng)特別注意保證靜脈通路通暢，配合麻醉醫(yī)師觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、神志情況；（2）咽喉部、胃腸黏膜損傷：本組咽喉部損傷48例，胃底部損傷18例（見圖1a～d）。較為嚴(yán)重3例，表現(xiàn)為黏膜及肌層撕裂、出血，2例經(jīng)鈦鋏夾閉后康復(fù)出院，主要是因?yàn)槲傅撞孔鳛殓R身轉(zhuǎn)折及支撐點(diǎn)，當(dāng)球部至降部嚴(yán)重變形時鏡身無法進(jìn)入降部而加大送鏡力度所致，也可因視野不清倒鏡旋轉(zhuǎn)觀察胃底時胃鏡插入端損傷，鈦夾或軟組織夾夾閉創(chuàng)面是防止出血、穿孔的有力措施；（3）腹腔積氣主要因潰瘍合并穿孔過度充氣導(dǎo)致氣體經(jīng)穿孔部位進(jìn)入腹腔，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸、循環(huán)障礙危及患者生命，立即穿刺抽氣減壓減少對呼吸、循環(huán)的不良影響，及時請胃腸外科會診。

圖1 胃鏡結(jié)果

3.4 綜合因素及對策 （1）低血糖、低血壓：本組患者中有24例發(fā)生低血糖，其中6例發(fā)生在術(shù)中，18例發(fā)生在術(shù)后，患者主要表現(xiàn)為大汗淋漓，面色蒼白，診療結(jié)束神志已清醒者有心悸、頭暈，乏力、站立不穩(wěn)等表現(xiàn)，檢測末梢血糖均低于正常值，可能與患者診療前禁食時間長有關(guān)，尤其是腸道準(zhǔn)備后行胃鏡、腸鏡檢查的患者最易發(fā)生，立即靜脈滴注50%、10%葡萄糖注射液糾正低血糖，低血壓主要發(fā)生在檢查結(jié)束后患者坐位休息時發(fā)生，立即予以臥床及膠體溶液補(bǔ)充血容量糾正低血壓；（2）清醒延遲、窒息：診療結(jié)束后應(yīng)密切觀察直至患者清醒，本組清醒延遲12例，其中6例為嚴(yán)重缺氧（4例為老年體弱患者，1例為青壯年因呼吸抑制未及時發(fā)現(xiàn)，1例發(fā)生痰窒息），1例因嚴(yán)重缺氧轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，4例為嚴(yán)重肝功能損害，2例并發(fā)低血糖，且診療時間長，用藥過多造成藥物的蓄積，延緩患者的清醒時間；（3）心血管事件：本組病例心率過速18例，心率減慢9例，心律失常6例，血壓下降9例，主要與患者基礎(chǔ)疾病、治療內(nèi)鏡刺激、操作時間長及過量注氣有關(guān)，如遇嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時請心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療；（4）下頜關(guān)節(jié)脫位4例，主要是麻醉后下頜關(guān)節(jié)松弛，將兩下頜下壓、后推即可復(fù)位。

麻醉胃鏡可能隨著診療病例數(shù)的增加，許多不可預(yù)知的風(fēng)險逐一暴露出來，需在今后的臨床工作中不斷總結(jié)，本院病例中出現(xiàn)的危險因素主要與護(hù)理人員、麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度、胃鏡操作醫(yī)生技能的熟練程度有著很大的關(guān)系。在保證診療質(zhì)量的前提下應(yīng)采取操作最少、時間最短的原則順利完成診療，尤其是特殊患者，如明確困難氣道的患者，即張口障礙、頸頜活動受限、強(qiáng)直性脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等），有藥物濫用史、年齡過大或過小、病態(tài)肥胖、嚴(yán)重的肝病更應(yīng)特別注意。因此，全面護(hù)理配合、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的麻醉管理、胃鏡操作者技巧、認(rèn)真的工作態(tài)度是順利完成麻醉胃鏡有力保障，認(rèn)真落實(shí)每一操作環(huán)節(jié)，不僅能減少或避免醫(yī)療差錯、糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，還有利于減少患者的麻醉藥物用量，縮短麻醉時間，更重要的是可以降低麻醉胃鏡診療風(fēng)險。

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