劉氜，曾憲忠，楊娟

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西贛州341000；2.江西省贛州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西贛州341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西贛州341000）

阿倫磷酸鈉治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的析因研究

劉氜1，曾憲忠2，楊娟3

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，江西贛州341000；2.江西省贛州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西贛州341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西贛州341000）

目的評測阿倫磷酸鈉和經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的應(yīng)用效果，旨在實現(xiàn)個體化治療的原則。方法以阿倫磷酸鈉服藥史、PKP為考察因素，利用析因?qū)嶒炘O(shè)計方法，按照2×2型析因?qū)嶒炘O(shè)計方案，以術(shù)后疼痛程度、功能滿意度為指標，利用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行析因分析。結(jié)果以術(shù)后疼痛程度、功能滿意度為指標，不同抗骨質(zhì)疏松藥物服用史差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不同骨折治療方法差異無顯著性意義（P>0.05）。結(jié)論對于Ⅰ、Ⅱ型椎體壓縮性骨折，由于手術(shù)治療和保守治療遠期效果相當(dāng)，那么醫(yī)生在選擇治療時，應(yīng)把二磷酸鹽類抗骨質(zhì)疏松類藥物作為主要考慮因素。

阿倫磷酸鈉；椎體壓縮性骨折；骨質(zhì)疏松；PKP

在傳統(tǒng)的治療椎體壓縮性骨折過程中，保守治療一直是主要解決辦法，包括嚴格臥床，常規(guī)非甾體抗炎藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物及支具輔助。目前為止，已有大量的臨床隨機試驗證實二磷酸鹽等抗骨質(zhì)疏松藥物可以明顯增強骨密度，從而降低骨折風(fēng)險[1-3]；但是，最新文獻報道，長期服用二磷酸鹽藥物并不會明顯促進骨愈合[4-5]。除此之外，關(guān)于該藥物對骨折愈合的影響，許多動物及臨床試驗結(jié)論尚未統(tǒng)一[6-10]。

近年來，微創(chuàng)治療椎體骨折越來越受到臨床骨科醫(yī)師重視，經(jīng)皮球囊椎體擴張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）已被廣泛應(yīng)用于臨床且效果令人鼓舞，但該手術(shù)方式操作困難，費用昂貴，為防止再次骨折，骨水泥漏出術(shù)前需對病椎進行全面評估，并且對于輕度壓縮性骨折，有文獻認為保守治療和手術(shù)治療兩者遠期效果相當(dāng)[11]。

為能針對患者的實際情況選出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，克服臨床處理中存在的不統(tǒng)一現(xiàn)象，本文根據(jù)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病例進行析因分析，評測阿倫磷酸鈉抗骨質(zhì)疏松藥物和PKP不同治療手段的臨床應(yīng)用效果，最終達到針對不同情況的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折選擇合適的、個體化的治療的原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年12月本院行急性椎體壓縮性骨折治療的患者。椎體壓縮性骨折診斷以典型臨床表現(xiàn)和特殊影像學(xué)表現(xiàn)為準，患者均行MRI檢查，結(jié)果顯示T1加權(quán)相呈低信號，T2加權(quán)相呈高信號，STIR序列上呈高信號，符合新鮮椎體壓縮性骨折，并按Genant半定量法對骨折類型進行分型[11]；同時記錄所有患者入院情況，其中包括年齡、性別、骨密度、骨折類型、二磷酸鹽藥物服用史。納入標準：外傷史，閉合性新鮮胸腰部椎體骨折，Ⅰ、Ⅱ型椎體壓縮性骨折，積極配合治療和隨訪的患者。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、合并內(nèi)分泌系統(tǒng)和骨骼肌系統(tǒng)相關(guān)疾病的患者，先天性脊柱畸形、功能異常，無法進行正?；顒雍碗S訪交流的患者。

1.2 分組情況

納入骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者60例，所有患者均獲得隨訪，評價隨訪時間6個月（5～8個月），按照抗骨質(zhì)疏松藥物服用史和處理方式雙因素組合后，共分為4組。各組性別、年齡、骨密度和骨折類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 各組患者一般資料比較情況

根據(jù)考察的兩個因素：治療方法（A）和服藥情況（B），按照2×2型析因?qū)嶒炘O(shè)計，析因?qū)嶒炘O(shè)計方案見表1。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療入院后常規(guī)臥硬板床8~12周，病椎下鋪墊墊枕，常規(guī)給予非甾體類抗炎及肌松類藥物，并囑患者進行腰背部鍛煉，病情穩(wěn)定后要求患者借助支具下地活動。治療期間有抗骨質(zhì)疏松服藥史的患者繼續(xù)口服阿林磷酸鈉至入院后3個月。

1.3.2 PKP治療麻醉后，患者俯臥位于G形臂X線機手術(shù)床上，病椎定位后于棘突旁開1.5 cm行約0.5 cm皮膚切口。透視后在椎弓根外上象限利用4mm穿刺套件金針，緩慢將可擴張球囊置入骨隧道內(nèi)，透視下保證球囊位于椎體錢3/4處，并順利注入碘海醇，擴張球囊，恢復(fù)病椎力學(xué)高度，糾正后凸畸形。抽出碘海醇，謹慎去除球囊，透視下將面團狀期骨水泥緩慢低壓注入病椎內(nèi)，同時監(jiān)視是否存在骨水泥外溢且詢問患者感受，待推注壓力滿意并骨水泥充盈后停止，術(shù)畢。治療期間有抗骨質(zhì)疏松服藥史的患者口服阿倫磷酸鈉至術(shù)后3個月。

1.4 評價標準

治療后疼痛程度按照直觀模擬量表（visual analogue scales，VAS）評分標準進行評分，功能評分則采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷（Oswestry disability index，ODI）評分標準。通過影像資料對治療前后椎體高度和Cobb角進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，析因設(shè)計的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)前后各項檢測指標評價情況

末次隨訪各組患者疼痛程度、功能滿意度均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示保守和PKP兩種處理方法均能取得滿意臨床效果。PKP組手術(shù)前后椎體高度和Cobb角比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示PKP組能有效恢復(fù)椎體高度和Cobb角，保守組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示保守治療不能恢復(fù)椎體高度和Cobb角，見表2。

2.2 不同抗骨質(zhì)疏松服藥史和治療方式的析因方差分析

以術(shù)后疼痛程度和功能滿意度為指標的析因分析結(jié)果，利用SPSS 20.0軟件以術(shù)后疼痛、滿意度為指標，進行析因分析。由結(jié)果可知以術(shù)后疼痛為評價指標，不同抗骨質(zhì)疏松藥物服用史患者的疼痛程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.707，P=0.409），不同骨折治療方法患者的疼痛程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F= 0.105，P=0.749）。以術(shù)后功能滿意度為評價指標，不同抗骨質(zhì)疏松藥物服用史患者的功能滿意度差異有意義（F=41.932，P=0.000），不同骨折治療方法患者的功能滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.707，P= 0.409），治療期間服用阿倫磷酸鈉抗骨質(zhì)疏松藥物可以提高術(shù)后功能滿意度，見表3。

表2 術(shù)前及末次隨訪時各項檢測指標評價（±s）

表2 術(shù)前及末次隨訪時各項檢測指標評價（±s）

組別因素A因素B V A S /分O D I /分術(shù)前術(shù)后t值術(shù)前術(shù)后t值P值1 P K P服用史8 . 7 2 ± 1 . 8 4 1 . 8 5 ± 0 . 8 4 1 6 . 8 2 6 0 . 0 0 0 6 1 . 2 8 ± 8 . 8 1 2 2 . 9 1 ± 8 . 8 8 1 1 . 3 6 8 0 . 0 0 0 2保守服藥史8 . 4 1 ± 0 . 5 6 1 . 8 0 ± 0 . 4 2 1 4 . 3 8 7 0 . 0 0 0 6 1 . 0 2 ± 7 . 9 0 2 3 . 7 6 ± 9 . 9 0 1 4 . 8 7 2 0 . 0 0 0 3 P K P無服用史8 . 3 5 ± 0 . 6 2 1 . 4 4 ± 0 . 4 5 1 1 . 4 3 2 0 . 0 0 0 6 3 . 8 9 ± 6 . 9 9 3 1 . 3 2 ± 9 . 3 4 9 . 4 2 4 0 . 0 0 0 4保守?zé)o服用史8 . 1 5 ± 1 . 1 4 1 . 8 1 ± 0 . 7 2 1 6 . 8 7 2 0 . 0 0 0 6 2 . 3 0 ± 7 . 7 2 3 3 . 7 6 ± 5 . 6 7 1 5 . 9 8 2 0 . 0 0 0P值組別因素A因素B 1 P K P服用史2保守服藥史3 P K P無服用史4保守?zé)o服用史C o b b角/（°）高度丟失/ m i n術(shù)前術(shù)后t值術(shù)前術(shù)后t值P值2 5 . 4 0 ± 4 . 9 0 1 0 . 1 0 ± 4 . 1 0 1 3 . 2 6 4 0 . 0 0 0 2 7 . 6 1 ± 1 3 . 5 3 1 5 . 5 ± 7 . 2 0 7 . 3 2 0 0 . 0 0 0 2 4 . 3 0 ± 4 . 8 5 2 2 . 9 0 ± 5 . 1 0 2 8 . 1 3 ± 1 4 . 0 4 2 6 . 9 6 ± 1 3 . 1 62 2 . 9 0 ± 3 . 6 1 9 . 6 4 ± 2 . 7 1 1 3 . 2 8 4 0 . 0 0 0 2 9 . 3 4 ± 1 1 . 9 6 1 4 . 7 4 ± 7 . 9 1 1 5 . 2 3 5 0 . 0 0 0 2 4 . 8 0 ± 6 . 4 4 2 1 . 4 0 ± 5 . 4 7 2 7 . 3 7 ± 1 3 . 8 7 2 5 . 3 4 ± 9 . 3 4P值

表3 術(shù)后疼痛程度和功能滿意度為指標的析因分析結(jié)果

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是最常見的骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨骼疾病，是絕經(jīng)后女性致殘甚至死亡的主要原因[12]，該病的主要并發(fā)癥主要包括疼痛、進行性的椎體塌陷導(dǎo)致的脊柱后凸畸形等。通常骨質(zhì)疏松癥患者無明顯的臨床癥狀，但大部分患者存在劇烈的背部疼痛并造成生活質(zhì)量下降[13]。作為一種有效的保守治療手段，抗骨質(zhì)疏松藥物在過去的幾十年里已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，許多隨機臨床試驗都肯定了抗骨質(zhì)疏松藥物有效預(yù)防骨折的作用[1-2]；但是越來越多的研究顯示，通過對急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，隨著愈合時間的延長，椎體活動性不穩(wěn)、遲發(fā)型脊髓損傷、脊椎后凸畸形、椎體內(nèi)裂隙樣變等椎體不愈合的情況逐漸增多[14-15]，胸腰椎體交界，脊椎后側(cè)入路，特殊的椎體壓縮性骨折及其他微骨折等被認為是造成椎體出現(xiàn)不愈合的主要相關(guān)因素[16]。除此之外，二磷酸鹽類抗骨質(zhì)疏松藥物的藥理作用可能也會影響骨折愈合，相關(guān)的動物實驗結(jié)果表明，二磷酸鹽類藥物對骨折愈合效果不確切，從無影響到延遲愈合，甚至增強愈合[6-8]；但大量臨床實驗認為二磷酸鹽類藥物對骨折愈合無直接影響。

經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是目前治療椎體骨折的主要手術(shù)方式之一，該微創(chuàng)手術(shù)通過生物材料的機械支撐作用，恢復(fù)椎體力學(xué)強度從而保持骨折穩(wěn)定，防止椎體愈合過程中出現(xiàn)進一步塌陷，可使患者術(shù)后一天下床活動，較快速的緩解疼痛，并能有效減少骨折相關(guān)并發(fā)癥且降低致殘率[17]。盡管有很多令人鼓舞的臨床報道，但針對椎體骨折的手術(shù)治療仍存在諸多困難。首先，由于PKP進入我國的時間較短，臨床應(yīng)用經(jīng)驗尚不足，因此對于PKP的適應(yīng)證并沒有一定的標準，骨折的形態(tài)及具體類型、椎體破壞的嚴重程度、椎體后壁的完整性等因素術(shù)前應(yīng)得到充分考慮[18]；其次，骨水泥是否有漏出被認為是主要的術(shù)中并發(fā)癥，盡管PKP技術(shù)通過液壓擴張形成空腔，低壓狀態(tài)下灌注骨水泥，從而降低骨水泥漏出率，但對術(shù)中手術(shù)操作要求較高，術(shù)前需對骨折進行全面評價，在沒有神經(jīng)癥狀的前提下通過多次透視來預(yù)防骨水泥漏出，因此相對于PKP，保守治療比較安全，只要加強護理，避免常見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，遠期效果與手術(shù)治療并無明顯差異，且醫(yī)療成本較低[11]；除此之外，進行骨水泥填充后，病椎與周圍椎體之間的彈性模量發(fā)生改變，是否會對周圍椎體產(chǎn)生影響，影響究竟有多大，是否會增加周圍椎體骨折風(fēng)險，骨水泥填充量改變是否會對骨折術(shù)后療效產(chǎn)生不同影響，均需要進一步臨床研究。

綜上所述，本研究結(jié)果通過對阿倫磷酸鈉抗骨質(zhì)疏松藥和治療方式雙因素對骨折愈合的影響進行研究，結(jié)果表明以術(shù)后疼痛程度、功能滿意度為指標，不同抗骨質(zhì)疏松藥物服用史差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不同骨折治療方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），對于Ⅰ、Ⅱ型椎體壓縮性骨折，由于手術(shù)治療和保守治療遠期效果相當(dāng)，那么醫(yī)生在選擇治療時，應(yīng)把二磷酸鹽類抗骨質(zhì)疏松類藥物作為主要考慮因素，從而獲得最佳臨床效果。本文結(jié)果為阿倫磷酸鈉的規(guī)范應(yīng)用提供參考。但由于樣本數(shù)量較少，因此存在一定的偏倚，阿倫磷酸鈉應(yīng)用的適應(yīng)證和遠期療效尚需大樣本多中心研究和長期隨訪來證實。

[1]SILVERMAN S L,WATTS N B,DELMAS PD,et al.Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy:the risedronate and alendronate(REAL)cohort study[J].Osteoporosis International,2007,18(1):25-34.

[2]ETHEL S SIRIS M D,STEVEN T HARRIS,EASTELL R,et al. Skeletal Effects of Raloxifene After 8 Years:results from the continuing outcomes relevant to evista(CORE)study[J].Journal of Bone&Mineral Research the Official Journal of the American Society for Bone&Mineral Research,2005,20(9):1514-1524.

[3]BRUYèRE O,DETILLEUX J,CHINES A,et al.Relationships between changes in bonemineral density or bone turnover markers and vertebral fracture incidence in patients treated with bazedoxifene[J].Calcified Tissue International,2012,91(4):244-249.

[4]PUHAINDRAN M E,FAROOKI A,STEENSMA M R,et al. Atypical subtrochanteric femoral fractures in patients with skeletal malignant involvement treated with intravenous bisphosphonates[J]. Journal of Bone&Joint Surgery American Volume,2011,93(13): 1235-1242.

[5]THOMPSON RN,PHILLIPS JR,MCCAULEY SH,et al.Atypical femoral fractures and bisphosphonate treatment:experience in two large United Kingdom teaching hospitals[J].Bone&Joint Journal,2012,94(3):385-390.

[6]JΦRGENSEN N R,SCHWARZ P.Effects of anti-osteoporosis medications on fracture healing[J].Current Osteoporosis Reports, 2011,9(3):149-155.

[7]GOODSHIP A E,WALKER PC,MCNALLY D,et al.Use of a bisphosphonate(pamidronate)to modulate fracture repair in ovine bone[J].Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology,1994,(5 Suppl 7):53-55.

[8]COLóN-EMERIC C,NORDSLETTEN L,OLSON S,et al.Association between timing of zoledronic acid infusion and hip fracture healing[J].Osteoporosis International:a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA,2011,22(8):2329-2336.

[9]GONG H S,LEE Y H,RHEE SH,et al.Early initiation of bisphosphonate does not affect healing and outcomes of volar plate fixation of osteoporotic distal radial fractures[J].Journal of Bone &Joint Surgery,2012,94(19):1729-1736.

[10]XUE D,LI F,GANG C,et al.Do bisphosphonates affect bone healing a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Journal of Orthopaedic Surgery&Research,2014,9(1):1-7.

[11]COLANGELO D,NASTO L A,GENITIEMPO M,et al.Kyphoplasty vs conservative treatment:a case-control study in 110 post-menopausal women population.Is kyphoplasty better than conservative treatment[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(21): 3998-4003.

[12]IQBAL M M,SOBHAN T.Osteoporosis:a review[J].MoMed 2002,99:19-24.

[13]GOLD D T.The clinical impact of vertebral fractures:Quality of life in women with osteoporosis[J].Bone,1996,18(3 Suppl): 185S-189S.

[14]HA K Y,KIM Y H,CHANG DG,et al.Causes of Late Revi-sion Surgery after Bone Cement Augmentation in Osteoporotic Vertebral Compression Fractures[J].Asian Spine Journal,2013, 7(4):294-300.

[15]SUDO H,ITO M,ABUMI K,et al.One-stage posterior instrumentation surgery for the treatment of osteoporotic vertebral collapse with neurological deficits[J].European Spine Journal, 2010,19(6):907-915.

[16]TSUJIO T,NAKAMURA H,TERAI H,et al.Characteristic radiographic or magnetic resonance images of fresh osteoporotic vertebral fractures predicting potential risk for nonunion:a prospective multicenter study[J].Spine,2011,36(15):1229-1235.

[17]SAVARIDAS T,WALLACE R J,SALTER DM,et al.Do bisphosphonates inhibit direct fracture healing:a laboratory investigation using an animal model[J].Bone&Joint Journal,2013, 95-B(95-B):1263-1268.

[18]JOHNELL O,KANIS JA.An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures[J].Osteoporosis International,2006,17(17):1726-1733.

（張蕾編輯）

Factorial analysis of A lan sodium in treatment of osteoporotic vertebral compression fracture

Yang Liu1,Xian-zhong Zeng2,Juan Yang3
(1.Department of orthopedics,First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Jiangxi, Ganzhou 341000,China;2.Department of Endocrine,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou, Jiangxi341000,China;3.Department of Operation Room,First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou,Jiangxi341000,China)

ObjectiveTo evaluate effects of Allen sodium tripolyphosphate and PKP in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture,and to achieve the principles of individualized treatment.MethodsAlan sodium medication,PKP were considered as factors,and factorial experimental design methods were used.In accordance with 2×2-factorial experimental designs,and postoperative satisfaction and degree of pain were considered as results.SPSS 20.0 software was used for factorial analysis.ResultsFunction of postoperative pain intensity and degree of satisfaction as criteria,and the difference of Medication decision between patients was statistical significant(P＜0.05).No significant differences were found in differentmethods of fracture treatment(P＞0.05).ConclusionsFor typeⅠand typeⅡof vertebral compression fractures,the long-term effect of surgical and conservational treatment is similar.Anti-osteoporosis drugs(bisphosphonates)should be taken as a major consideration.

Alan sodium;vertebral compression fractures;osteoporosis;PKP

R 683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.019

1005-8982（2016）24-0086-05

2016-05-09

曾憲忠，E-mail：zengxz0820@126.com；Tel：18979771807