葉寶華

（福建省廈門市第三醫(yī)院，福建 廈門 361100）

參附注射液聯(lián)合溶栓及抗凝治療在急性肺栓塞合并低血壓患者中的應(yīng)用觀察

葉寶華

（福建省廈門市第三醫(yī)院，福建 廈門 361100）

目的探索參附注射液聯(lián)合溶栓及抗凝藥物的中西醫(yī)結(jié)合治療在合并低血壓急性肺栓塞患者中的應(yīng)用價值。方法 選取急性肺栓塞合并低血壓患者12例，給予中藥參附注射液靜滴聯(lián)合溶栓、抗凝等綜合治療措施，分析其28 d病死率，監(jiān)測聯(lián)合治療前后心輸出量（CO）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、中心靜脈壓（CVP）等血流動力學(xué)指標(biāo)，判斷治療效果。結(jié)果12例合并低血壓的肺栓塞患者中，存活10例（83.33%），死亡2例（16.67%），患者治療前CVP（20.25±2.73）mmHg，治療后明顯降低為（13.92±4.91）mmHg，CO明顯上升，從（1.73±0.59）L/min升至 （6.60+2.61）L/min，SVRI明顯下降，從 （4562.50±805.19）dyn·s·cm-5·m2降至（2426.00±405.81）dyn·s·cm-5·m2。根據(jù)急性生理與慢性健康Ⅱ （APACHEⅡ）評分計算的理論死亡率是65.04%，實際死亡率是16.67%，差異有統(tǒng)計意義（P<0.05）。結(jié)論合并低血壓的肺栓塞患者死亡風(fēng)險很高，但中西醫(yī)結(jié)合治療通過初期穩(wěn)定循環(huán)，同時聯(lián)合病因治療改善了血流動力學(xué)，降低了死亡率。

中西醫(yī)結(jié)合 肺栓塞 低血壓

急性肺動脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，是一種嚴(yán)重威脅生命健康的急癥，其發(fā)病率逐年上升，未經(jīng)治療的患者病死率達(dá)20%～30%［1-2］，其中合并低血壓的肺栓塞患者病情尤其危重，是肺栓塞患者中死亡率最高的一種［3］。目前的治療手段主要是溶栓和抗凝，但在上述措施起效前，患者常常死于循環(huán)衰竭，盡管體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)可以起到一定的作用，但是機器價格昂貴，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，費用巨大，患者難以承擔(dān)。參附注射液具有回陽救逆的作用，用于頑固性休克有較多的報道［4-8］，但在肺栓塞合并休克患者中的應(yīng)用未見報道。本研究自2010年始將大劑量參附注射液與溶栓及抗凝措施聯(lián)合，觀察中西醫(yī)結(jié)合在肺栓塞合并低血壓這一危重急癥患者中的作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均診斷為肺動脈栓塞合并低血壓者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［9］。

1.2 臨床資料 選取2010年1月至2014年12月期間在我院住院并診斷為肺動脈栓塞，同時血壓收縮壓低于90 mmHg或者較基礎(chǔ)狀態(tài)下降40%的患者12例，年齡21~79歲，合并基礎(chǔ)疾病有冠心病、擴(kuò)張性心肌病、腦梗塞、外科手術(shù)、輸尿管結(jié)石等。根據(jù)疾病危重程度評分-急性生理與慢性健康評分 （APACHEⅡ）計算患者的可能死亡率。12例患者的一般資料及基礎(chǔ)狀態(tài)詳見表1。

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)治療。建立中心靜脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓，有條件患者行脈波指示連續(xù)心排量檢測（PiCCO），采用德國，德爾格kapa監(jiān)護(hù)儀器。呼吸衰竭者均行氣管插管呼吸機輔助呼吸（美國，PB840呼吸機），適當(dāng)應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）改善氧合，維持足夠的動脈血氧飽和度，增加氧供、減少氧耗。血壓低者補充血容量、應(yīng)用血管活性藥物維持血壓。營養(yǎng)支持、胃腸道保護(hù)、抗生素治療。出現(xiàn)急性腎功能不全患者給予連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療，股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置入美國arrow單針雙腔血透導(dǎo)管，使用百特aquarius血液凈化機器。2）中西醫(yī)結(jié)合治療。溶栓藥物選擇尿激酶［10-12］或組織型纖溶酶原激活物（t-PA），根據(jù)患者家屬意愿選擇，方法為尿激酶酶20000 U/（kg·2 h）靜脈點滴，或者t-PA 50 mg靜脈泵入［13］。參附注射液劑量首劑60 mL靜脈注射，若無效，則每隔3~5 min重復(fù)予參附注射液60 mL，總劑量<300 mL［14］。

1.4 觀察指標(biāo) 治療過程中密切觀察記錄患者脈搏、呼吸、血壓、中心靜脈壓（CVP）；中西醫(yī)治療前后進(jìn)行CO、SVRI的監(jiān)測。對比分析治療前后的臨床資料、血流動力學(xué)指標(biāo)的結(jié)果，以評估療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析。率的比較采用確切概率分析Fisher檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 12例患者治療后血流動力學(xué)變化情況 結(jié)果全部患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，CVP最低17 mmHg，最高24 mmHg，聯(lián)合治療24 h后10名存活患者CVP均明顯下降，兩名死亡患者CVP無明顯下降。有完整picco數(shù)據(jù)的患者4名存活，均顯示為嚴(yán)重的低排高阻型休克，CO最低 0.9 L/min，最高 2.3 L/min，平均（1.73±0.35）L/min。全身血管阻力指數(shù) （SVRI）最低3780 dyn·s·cm-5·m2，最高5602 dyn·s·cm-5·m2，均為低心排，高外周血管阻力。應(yīng)用聯(lián)合治療后24 h，4名有心排量監(jiān)測的患者CO迅速增加，最低2.9 L/min，最高8.9 L/min；SVRI下降，SVRI最低1680 dyn·s·cm-5·m2，最高2902 dyn·s·cm-5·m2，血流動力學(xué)明顯改善。

表1 患者的一般資料及基礎(chǔ)狀態(tài)比較

2.2 12例肺栓塞合并低血壓患者計算死亡率與實際死亡率的比較 見表2。結(jié)果為理論計算的死亡率為65.04%，實際死亡率為16.67%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 肺栓塞合并低血壓患者計算死亡率與實際死亡率的比較

2.3 患者治療后血流動力學(xué)指標(biāo)改善情況 見圖1~3。結(jié)果為例9的CTPA圖片顯示左右肺動脈內(nèi)充盈缺損，主肺動脈直徑大于主動脈（圖1）。例5患者入ICU心臟復(fù)跳后床旁超聲提示三尖瓣大量返流，速度3.36 m/s，計算跨瓣壓差45.23 mmHg，測CVP20 mmHg，估測肺動脈收縮峰值壓力65.23 mmHg，右心室內(nèi)徑32 mm。例5患者參附及溶栓治療3 h后，三尖瓣返流明顯減輕，返流速度2.611 m/s，跨瓣壓差27.31 mmHg，CVP 15 mmHg，估測肺動脈收縮峰值壓力42.32 mmHg，右心室內(nèi)徑24 mm。

圖1

圖2

圖3

2.4 死亡原因分析及隨訪 死亡的兩例患者，一例是大塊肺栓塞，急性右心室擴(kuò)張，有溶栓的指征但是家屬拒絕溶栓，盡管應(yīng)用參附和肝素抗凝，由于沒有積極病因治療在入ICU 4 h后死亡。另1例患者在溶栓后出現(xiàn)腦出血，1 d后放棄治療，出院后死亡。隨訪在出院后后1個月、2個月、6個 月進(jìn)行，存活的10例患者中除1例植物生存，1例原有脊髓損傷導(dǎo)致長期臥床外，余均恢復(fù)生活自理能力。彩超復(fù)查6個月時患者的肺動脈收縮壓力均低于40 mmHg。

3 討 論

嚴(yán)重的肺動脈栓塞可以造成低血壓休克，主要的的原因有：栓子阻塞肺動脈以及反射性肺血管痙攣，5-HT釋放導(dǎo)致，肺血管阻力增加造成梗阻性休克。而肺栓塞本身的病理生理變化可造成通氣血流比例失調(diào)，形成“有氣無血”的死腔增加的局面，造成低氧血癥。低氧血癥合并低血壓，即呼吸和循環(huán)衰竭，患者病情就會十分不穩(wěn)定，死亡風(fēng)險大大增加。在2014ESC指南中，合并低血壓的PE屬于高危，如有條件應(yīng)行CTPA檢查，如非常不穩(wěn)定可立即進(jìn)行再灌注治療［2］，溶栓治療是根本，但是這些治療需要家屬簽字，談話，起效也需要一定時間，在這段時間患者可能因循環(huán)衰竭發(fā)生心臟停搏，腎上腺素、多巴胺和去甲腎上腺素盡管能維持血壓但常常造成外周血管阻力過高，反而造成心輸出量下降。

參附注射液由紅參、黑附片提取物組成，其主要有效成分為人參皂苷及烏頭堿，常用于四肢厥冷、大汗、虛脫等陽氣脫證，這些癥狀類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的休克、心力衰竭等表現(xiàn)。研究表明，參附注射液具有增強心肌收縮力和心排血量（CO）、升壓、降低血黏度、改善微循環(huán)，以及降低冠狀動脈、腦和外周血管阻力，增加腦血流量的作用［3-4］；在臨床主要用于治療休克和心力衰竭等急危重?。?］。將此類藥物用于肺栓塞出現(xiàn)的低血壓休克可能是一個良好的適應(yīng)癥，可以為后續(xù)治療贏得時間。在本組病例中，大劑量的參附靜滴在多數(shù)患者中迅速的穩(wěn)定了循環(huán)，為后續(xù)溶栓及抗凝治療治療創(chuàng)造了時間，血流動力學(xué)監(jiān)測顯示治療前均為梗阻性休克，低排高阻，應(yīng)用聯(lián)合治療后心排量明顯增加，外周血管阻力降低，血流動力學(xué)改善明顯。

如例5患者，男性，67歲，腹股溝斜疝術(shù)后第3天，上衛(wèi)生間時突然暈倒，意識不清。發(fā)生了心臟驟停。心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入ICU，氣管插管呼吸機輔助呼吸，心電圖提示加速性交界性心率，床邊彩超提示右心室擴(kuò)大，肺動脈壓60 mmHg。血壓極低，需要腎上腺素循環(huán)難以維持，無尿。APACHEⅡ評分38分，計算死亡風(fēng)險93.30%。高度懷疑肺栓塞的診斷，在做出進(jìn)行溶栓的決定前給予大劑量的參附注射液，迅速穩(wěn)定了循環(huán)，血壓上升到100/60 mmHg。同時迅速和家屬溝通，征得溶栓同意，給予尿激酶150萬單位120 min內(nèi)滴入［15］。此后呼吸，循環(huán)改善，右心室內(nèi)徑縮小，肺動脈收縮壓下降至37 mmHg，在積極的CRRT、亞低溫治療后17 d患者神志清楚轉(zhuǎn)出ICU，1月后痊愈出院。例2，女性，56歲，系全子宮切除術(shù)后第2日，出現(xiàn)急性呼吸困難，低氧血癥，伴有低血壓，先給予大劑量的參附注射液，迅速穩(wěn)定了循環(huán)急診行CTPA顯示雙側(cè)多發(fā)肺動脈栓塞，盡管有溶栓的指征但是近期大手術(shù)屬于溶栓相對禁忌癥，給予足量低分子肝素抗凝治療，低氧血癥逐漸改善，最終痊愈出院。

本組患者根據(jù)APACHEⅡ評分計算出的總體死亡風(fēng)險是65.04%，但實際死亡率僅為16.67%，差別顯著，表明聯(lián)合參附注射液靜滴與溶栓、抗凝治療的中西醫(yī)結(jié)合方法可極大降低肺栓塞合并降低血壓患者的死亡率。

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1004-745X（2016）12-2358-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.047

2016-06-05）