汪洋

（浙江省磐安縣人民醫(yī)院，浙江 磐安 322300）

明目地黃丸和三七血傷寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療非增殖期2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的觀察

汪洋

（浙江省磐安縣人民醫(yī)院，浙江 磐安 322300）

目的觀察明目地黃丸和三七血傷寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變 （NPDR）的臨床療效。方法 86例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45例（60眼）及對(duì)照組41例（52眼）兩組。對(duì)照組糖尿病飲食，并口服西藥控制血糖、血壓，采用阿斯匹林抗凝及其他對(duì)癥處理，靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予明目地黃丸和三七血傷寧膠囊。15 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。比較兩組治療療效、病變程度和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組的總有效率95.56%優(yōu)于對(duì)照組的82.93%（P＜0.05）。治療前兩組視網(wǎng)膜病變程度差別不大（P＞0.05）。兩組治療后視網(wǎng)膜病變程度均較治療前改善（P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療前視力、微血管瘤數(shù)目和出血斑面積差別不大（均P＞0.05）。治療后兩組視力與治療前比較均有提高，且觀察組視力優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后觀察組微血管瘤數(shù)目和出血斑面積與治療前比較均改善（P＜0.05），而對(duì)照組微血管瘤數(shù)目和出血斑面積與治療前比較差別不大（均P＞0.05）。兩組均未見(jiàn)胃腸及其他明顯不良反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。結(jié)論明目地黃丸和三七血傷寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療NPDR療效確切，可有效改善病變程度，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2型糖尿病 視網(wǎng)膜病變 明目地黃丸 三七血傷寧膠囊 西醫(yī)

糖尿?。―M）是可影響全身各臟器和組織血糖代謝的代謝性疾病之一，其中2型糖尿?。═2DM）由于其發(fā)病隱匿而日益受到重視。近年來(lái)隨著我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，T2DM發(fā)病率在我國(guó)呈增高趨勢(shì)。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿?。―M）常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著其病程延長(zhǎng)，患者雙眼可先后發(fā)病，可致黃斑區(qū)水腫、滲出、眼底出血等，甚者視網(wǎng)膜脫離、失明，亦為眼科常見(jiàn)致盲疾病之一，其目前臨床上采用藥物保守治療、激光療法和玻璃體切割手術(shù)治療等，但單純運(yùn)用西藥治療，其效果不甚理想。臨床多以盡量較少和控制并發(fā)癥發(fā)生為主［1-2］。筆者在采用常規(guī)服用降糖西藥或注射胰島素的基礎(chǔ)上，加用明目地黃丸和三七血傷寧膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）86例，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)及《眼底病學(xué)》［4］中DR的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)確診。糖尿病視網(wǎng)膜病變按2002年國(guó)際分類(lèi)法［5］。中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，辨證為氣陰兩虛兼血瘀者。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞40歲，＜80歲；患者均經(jīng)體格檢查和眼底鏡、熒光造影診斷為非增殖型DR，且雙眼中無(wú)增殖型DR病變者；知情同意參加本次研究，并簽署協(xié)議書(shū)；患者均行眼底熒光血管造影，均有不同程度眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或視網(wǎng)膜與黃斑區(qū)出血、水腫以及滲出等；屬于糖尿病視網(wǎng)膜病變輕、中、重度NPDR者。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有糖尿病酮癥酸中毒、惡性高血壓、心腦血管疾病等急危重癥者；合并有其他眼病者，如青光眼、嚴(yán)重白內(nèi)障、增殖型DR者等；患有其他疾病或合并癥者；不配合，或未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全者；患有精神病者；過(guò)敏性疾病或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2012年1月至2015年12月筆者所在醫(yī)院院門(mén)診、住院患者86例112眼，其中男性35例，女性47例；年齡45~72歲，平均（61.46±8.49）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組45例（60眼）及對(duì)照組41例 （52眼）。觀察組45例，男性20例（25眼），女性25例（35眼）；年齡40~72歲，平均（56.86± 8.40）歲；糖尿病病程2~28年，平均（11.54±2.84）年；空腹血糖8.3~14.8 mmol/L，平均（11.51±3.36）mmol/L；合并高血壓病者11例，合并周?chē)窠?jīng)病變者8例；糖尿病視網(wǎng)膜病變輕度（Ⅱ）NPDR 14例，中度（Ⅲ）NPDR 21例，重度（Ⅳ）NPDR 10例。對(duì)照組41例，男性17例（20眼），女性24例（32眼）；年齡43~74歲，平均（58.13± 7.60）歲；糖尿病病程2~25年，平均（12.10±1.96）年；空腹血糖8.2~15.1 mmol/L，平均（11.82±3.45）mmol/L；合并高血壓病者12例，合并周?chē)窠?jīng)病變者10例；糖尿病視網(wǎng)膜病變輕度（Ⅱ）NPDR 13例，中度（Ⅲ）NPDR 19例，重度（Ⅳ）NPDR 9例。兩組臨床資料性別、年齡、病程、血糖、合并癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組嚴(yán)格采用糖尿病飲食，合并高血壓者低鹽飲食。口服磺脲類(lèi)（單用或聯(lián)用），如達(dá)美康、美吡達(dá)、二甲雙胍等降糖西藥或注射胰島素等控制血糖；根據(jù)患者病情選用降壓藥（如ACEI類(lèi)等）控制血壓、阿斯匹林抗凝等對(duì)癥處理。靜脈滴注銀杏達(dá)莫注射液（5 mL，湖北民康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022870）20 mL，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中，每日2次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰活血的明目地黃丸 （北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020166，每次9 g，每日2次）和三七血傷寧膠囊（桂林三金有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字國(guó)藥準(zhǔn)字Z45020612，每次0.8 g，每日3次）。14 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔3 d。兩組均連續(xù)治療2個(gè)療程。全部患者追蹤隨訪觀察5個(gè)月至1年。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組治療期間，眼科常規(guī)檢查及眼底檢查結(jié)果、視網(wǎng)膜出血及滲出范圍、微血管瘤數(shù)量及視力變化等情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 病變程度參考相關(guān)文獻(xiàn)［5］；療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定。顯效：眼底出血點(diǎn)、硬性滲出及棉絮斑明顯減少，黃斑水腫消退，微血管瘤數(shù)量減少，熒光素滲漏消失，視力提高4行以上。有效：眼底出血點(diǎn)、硬性滲出及棉絮斑明顯減少，黃斑水腫減弱，微血管瘤數(shù)量減少或未增多，熒光素滲漏減輕，視力提高2行以上。無(wú)效：眼底出血點(diǎn)、硬性滲出及棉絮斑無(wú)改變或增多，微血管瘤數(shù)量改變?cè)龆啵瑹晒馑貪B漏不變或加重，視力無(wú)進(jìn)步或下降。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示，觀察組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。其中觀察組總有效率為95.56%（60只眼，總有效58只），對(duì)照組總有效率為82.93%（52只眼，總有效43只）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后視網(wǎng)膜病變程度比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示，治療前兩組視網(wǎng)膜病變程度差別不大 （P＞0.05）。兩組治療后視網(wǎng)膜病變程度均較治療前改善（P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后視網(wǎng)膜病變程度比較（n）

2.3 兩組治療前后視力比較 見(jiàn)表3。兩組治療前視力差別不大（P＞0.05）。治療后兩組視力與治療前比較均有提高，且觀察組視力優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組視力比較（s）

表3 兩組視力比較（s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 眼數(shù)（n） 治療前 治療后觀察組 60 0.54±0.19 0.79±0.26*△對(duì)照組 52 0.55±0.24 0.64±0.17*

2.4 兩組治療前后微血管瘤數(shù)目和出血斑面積比較見(jiàn)表4。兩組患者均經(jīng)熒光血管造影及眼底照相，結(jié)果示，兩組治療前微血管瘤數(shù)目和出血斑面積差別不大（均P＞0.05）。治療后觀察組微血管瘤數(shù)目和出血斑面積與治療前比較均改善（P＜0.05）。而對(duì)照組微血管瘤數(shù)目和出血斑面積與治療前比較差別不大 （均P＞0.05）。

表4 兩組微血管瘤數(shù)目和出血斑面積比較（s）

表4 兩組微血管瘤數(shù)目和出血斑面積比較（s）

組 別 時(shí)間 微血管瘤數(shù)目 出血斑面積觀察組 治療前 13.4±3.5 1.4±0.5（n＝60） 治療后 8.7±2.2*△0.7±0.2*△對(duì)照組 治療前 14.1±3.2 1.6±0.3（n＝52） 治療后 13.5±3.8*1.5±0.7*

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均未見(jiàn)胃腸及其它明顯不良反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。

3 討 論

DM是一種全身各臟器和組織血糖代謝紊亂的代謝性疾病。糖尿病在我國(guó)發(fā)病率一直居高不下，調(diào)查結(jié)果顯示［8］，我國(guó)30歲以上人群糖尿病患病率達(dá)11.6%，糖尿病患者全國(guó)約1.39億。其中2型糖尿?。═2DM）由于其發(fā)病隱匿而日益受到重視，是現(xiàn)代常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性疾病之一，近年來(lái)隨著人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的的改變，T2DM發(fā)病率日益增高。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著其病程的延長(zhǎng)，患者雙眼可先后發(fā)病，可致黃斑區(qū)水腫、滲出、眼底出血甚者視網(wǎng)膜脫離、失明，為眼科常見(jiàn)致盲疾病之一，其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，目前臨床上采用藥物保守治療、激光療法和玻璃體切割手術(shù)治療等，但單純運(yùn)用西藥治療，其效果不甚理想。臨床多以盡量較少和控制并發(fā)癥發(fā)生為主。

DM可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“心悸”“眩暈”等范疇［9］，糖尿病所致視網(wǎng)膜病變則可屬中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等范疇，其可因七情所傷，外感之毒，久病傷腎，氣血虧損所致；肝腎虧虛或陰虛火旺，上灼目絡(luò)或由先天不足，后天失養(yǎng)而陰虛火旺、肝腎不足、血虛致瘀，精不上榮于目而致［10-11］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為糖尿病患者的毛細(xì)血管壁血管內(nèi)皮水腫，壁細(xì)胞消失，壁管抵抗力下降、脂肪顆粒沉著和血管緊張性消失，進(jìn)而血液瘀積于血管壁致局部?jī)?nèi)壓增高，形成出血斑和滲出點(diǎn)，從而引發(fā)視乳頭病變、視網(wǎng)膜病變［12］。糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)分型中以氣陰兩虛較為多見(jiàn)［13］。糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者，糖尿病是其根本，故其治療必須控制血糖。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病主要病機(jī)為以氣陰兩虛為本，燥熱內(nèi)生為標(biāo)，氣陰兩虧虛熱內(nèi)生，燥熱日久耗傷氣陰，兩者互為因果，病變臟腑以肺、脾胃、腎為主。DR病機(jī)主要由其原發(fā)之糖尿病氣陰兩虛、陰虛火旺，氣虛無(wú)力而血瘀，火旺煉津血而致瘀血阻絡(luò)，目失所養(yǎng)而致。氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)?，F(xiàn)代研究也表明，DR患者眼底微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)發(fā)生改變等［14］，這也是中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的共同基礎(chǔ)。

本研究采用補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰活血的明目地黃丸和三七血傷寧膠囊聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療。明目地黃丸是在六味地黃丸［熟地黃、山茱萸（制）、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉］基礎(chǔ)上加枸杞子、菊花、蒺藜、石決明（煅）及滋陰養(yǎng)血的當(dāng)歸、白芍組成。方中熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精填髓；山茱萸補(bǔ)益肝腎，澀精固脫；牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精；茯苓利水滲濕，健脾寧心；澤瀉利小便，清濕熱；枸杞子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目；菊花善清利頭目，宣散肝經(jīng)之熱；蒺藜平肝解郁，活血祛風(fēng)，明目；石決明平肝清熱，明目去翳；及當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血、柔肝。諸藥合用，共奏滋陰、養(yǎng)肝明目之功。主治肝腎陰虛，目澀畏光，視物模糊，迎風(fēng)流淚?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)枸杞子、菊花可降低血脂、血糖水平，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬；枸杞子含有的多種維生素、糖類(lèi)及微量元素，可增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，促進(jìn)微循環(huán)改善，營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜及視神經(jīng)等［15］，是眼病專(zhuān)用方藥，枸杞子凡由肝腎陰虛而引起之內(nèi)障眼病皆可用之，全身無(wú)證可辨之瞳神疾患亦可服之［16］。三七血傷寧膠囊主要成分為三七，其可活血化瘀、擴(kuò)血管、降低血小板聚集、改善微循環(huán)等；其所含三七皂甙A、B可縮短凝血時(shí)間，促進(jìn)血小板活化而有止血作用；其可抑制炎癥介質(zhì)釋放、白細(xì)胞游走，從而可減輕視網(wǎng)膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，防止視網(wǎng)膜增殖等［2，17］。銀杏達(dá)莫注射液主要藥理作用為調(diào)節(jié)血管舒縮、清除自由基和改善血液流變學(xué)，抑制血小板凝集等［18-22］。

本研究結(jié)果示，采用明目地黃丸與三七血傷寧膠囊聯(lián)合西藥治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變，能提高療效，改善患者病變程度，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，采用明目地黃丸與三七血傷寧膠囊聯(lián)合西藥治療非增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療，可提高療效，改善眼底病理變化，提高患者生活質(zhì)量方面，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步深入研究。

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