賀雪黛李 烜 胡守友

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療晚期肺腺癌合并惡性胸水臨床觀察

賀雪黛△李 烜 胡守友

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的觀察苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療晚期肺腺癌合并惡性胸水患者的臨床療效。方法 將45例晚期肺腺癌合并惡性胸水患者按隨機數(shù)字表法分為治療組23例和對照組22例，兩組均進行培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療，其中治療組同時行苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療，比較兩組近期療效、患者Karnofsky（KPS）評分結(jié)果和臨床證候改善率。結(jié)果治療組在總有效率和疾病控制率上高于對照組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組KPS評分提高穩(wěn)定率為86.96%，明顯高于對照組的59.09%（P＜0.05）；治療組在胸悶及喘促氣短兩個證候上有效率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論采用苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療晚期肺腺癌合并惡性胸水患者能明顯改善因積水引起的不適癥狀，但仍需大樣本研究進一步探討療效。

苓桂術(shù)甘湯 葶藶大棗瀉肺湯 肺腺癌 胸腔積液 化療

肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其中肺腺癌約占30%~40%，常累及胸膜出現(xiàn)惡性胸腔積液，晚期常出現(xiàn)胸悶、氣喘、咳嗽、胸痛、乏力消瘦等全身癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。常規(guī)的化療往往取不到滿意的療效，且有可能加快晚期肺癌患者的全身衰竭。中醫(yī)學(xué)認為，胸腔積液屬于“懸飲”范疇，多是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)引發(fā)水液代謝障礙所致［2］，脾陽不運為病機關(guān)鍵。因此對肺癌合并惡性胸水的患者采用溫陽利水法往往能收獲較好療效。我院采用苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯治療晚期肺腺癌合并惡性胸水患者，臨床療效較為顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2013年5月至2015年5月收治的晚期肺腺癌合并惡性胸水患者45例，均經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)檢查確診；年齡41~78歲，中位年齡62歲；胸腔積液中等至大量（胸腔積液量根據(jù)胸部B超判定，B超液性暗區(qū)3~6 cm者為中等量，B超聲液性暗區(qū)＞6 cm者為大量）?；颊唧w力狀態(tài)：Karnofsky（KPS）評分≥60分，無明顯化療禁忌癥，預(yù)計生存期＞3個月；所有患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均無明顯異常。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者按隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組23例，男性13例，女性10例。對照組22例，男性10例，女性12例。兩組性別、年齡、KPS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者均經(jīng)B超定位，確定穿刺點，均采用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔置管閉式引流術(shù)，每日引流量≤1000 mL。全組均接受培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療。培美曲塞劑量為500 mg/（m2·dL），靜脈滴注15 min，卡鉑劑量為AUC=5，d2，靜脈滴注，21 d為1周期。首次培美曲塞給藥前1周內(nèi)肌肉注射維生素B12 1000 μg，每3周期重復(fù)1次；首次培美曲塞給藥前1周口服葉酸400 μg/d，持續(xù)至培美曲塞末次給藥后21 d；培美曲塞給藥前1 d、當(dāng)天及給藥后1 d口服地塞米松5 mg，每天2次，法莫替丁20 mg，每天1次；每次化療前常規(guī)予止吐、護胃及水化利尿等治療。出現(xiàn)Ⅱ度及以上骨髓抑制時給予重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）治療，出現(xiàn)Ⅲ度以上不良反應(yīng)時下個周期培美曲塞和鉑類均減量25%。每化療2個周期作評估。治療組除常規(guī)化療外，予以苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療，藥方組成：茯苓15 g，桂枝10 g，炒白術(shù)15 g，生黃芪20 g，法半夏10 g，葶藶子15 g，蛇舌草30 g，澤漆10 g，大棗10枚，炙甘草6 g。早晚分2次以水煎服。1.3 觀察指標(biāo) 近期療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后胸部B超評價，按照UICC及衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)［3］判定療效。完全緩解（CR）：患者的胸水消失并至少維持4周。部分緩解 （PR）：患者胸水減少≥50%以上并維持4周以上。穩(wěn)定（SD）：患者胸水減少＜50%也無增加病變。進展（PD）：患者胸水無減少或增加?？傆行剩∣RR）為CR＋PR，疾病控制率（DCR）為CR＋PR＋SD。KPS評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)治療前后體力狀況評分判定。改善：治療后比治療前增大大于或者等于10分。下降：治療后比治療前減少大于或者等于10分。穩(wěn)定：治療后比治療前增加或者減少小于10分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［2］，選取胸悶、喘促氣短、咳嗽、咯痰、胸痛為觀察癥狀并分級量化計分，積分值=級數(shù)×2。顯效：臨床癥狀體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%。無效：臨床癥狀體征明顯均無明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少< 30%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近期療效比較 見表1。45例患者均完成化療計劃，治療組中PR8例，SD8例，PD7例，無CR病例；對照組中PR5例，SD7例，PD10例，無CR病例。結(jié)果顯示治療組有效率高于對照組 （χ2=0.795，P= 0.372），疾病控制率高于對照組（χ2=0.538，P=0.463），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組胸腔積液近期療效比較（n）

2.2 兩組患者KPS評分比較 見表2。治療組KPS評分提高穩(wěn)定率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組患者KPS評分比較（n）

2.3 兩組患者證候療效比較 見表3。兩組在治療前均出現(xiàn)各種不適癥狀，選取胸悶、喘促氣短、咳嗽、咯痰、胸痛5種證候進行對比，治療組在胸悶及喘促氣短兩個方面總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組證候療效比較（n）

3 討 論

胸腔積液是肺癌常見并發(fā)癥之一，出現(xiàn)時往往已失去手術(shù)的機會，治療主要以化療、對癥支持治療為主。肺腺癌多以周圍型肺癌為主，容易侵犯臨近胸膜而引起惡性胸腔積液。對于合并有胸腔積液的晚期肺腺癌患者，雖然培美曲塞聯(lián)合鉑類治療仍是標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，但往往療效差，且對于年齡較大的患者來說，由于可能合并多種器質(zhì)性疾病，骨髓儲備明顯降低［3］，機體耐受性欠佳，鉑類化療會帶來更多副反應(yīng)，從而更加降低患者的生存質(zhì)量。除此之外，胸腔內(nèi)藥物灌注［4］，亦是臨床常用治療手段，但此法有并發(fā)胸膜炎和限制性通氣功能障礙等不良反應(yīng)［5］，因此聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)中藥體現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢。

胸腔積液歸屬于中醫(yī)學(xué)痰飲病之“懸飲”范疇，始見于《金匱要略》“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”［6］。多是由于中陽素虛，復(fù)加外感或內(nèi)傷而使肺、脾、腎的通調(diào)、運化、開合失司，導(dǎo)致津液運行不利，痰毒凝結(jié)，水邪停蓄脅下。脾陽不振，正氣虧虛是本證的病理基礎(chǔ)，然肺為華蓋也，為水上之源，若肺氣壅塞不降，水道不通，則蓄積為邪［7］?？倢訇柼撽幨?，本虛標(biāo)實?！督饏T要略》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，即是以溫和的藥物為治病基本，視標(biāo)本緩急的輕重組成多種不同治法，使溫而不燥，攻之不劇［8］。因此懸飲的辯治，應(yīng)以溫陽健脾與瀉肺逐水并舉。治療組中使用的苓桂術(shù)甘湯即是“溫藥和之”的代表方，其中以茯苓為君藥，利水的同時補益脾氣，白術(shù)益氣健脾，補益中土，兩者相伍，有“培土制水”之意；桂枝補心火而暖脾土，和甘草相配，辛甘養(yǎng)陽，溫陽化飲，與茯苓相伍，加強溫陽利水之功。四味相協(xié)，于淡滲利濕之中，寓溫陽化氣之法，健脾利水相得益彰，溫而不熱，利而不峻，為“治痰飲之良劑”。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，苓桂術(shù)甘湯成方具有利尿、強心、祛痰、鎮(zhèn)靜等作用［9］，有利于改善晚期肺腺癌合并惡性胸水患者出現(xiàn)的呼吸困難、尿少、咯痰等不適癥狀。其中君藥茯苓的提取物茯苓多糖已被證實具有抗腫瘤活性，可以通過促進淋巴細胞增殖來增強機體特異性免疫功能而發(fā)揮抗腫瘤作用［10］。治療組中的葶藶子與大棗是葶藶大棗瀉肺湯中的組成藥物。葶藶大棗瀉肺湯亦出自《金匱要略》，葶藶子瀉肺逐飲，大棗安中護正，兩藥配伍，瀉肺行水、下氣平喘，以去肺氣壅滯，使水道通調(diào)，且毒副反應(yīng)小，不僅適用于實證，亦適合于體質(zhì)虛弱而見積飲者［11］。其中葶藶子主要有效成分芥子苷已被證實可以增加胸膜及肺的吸收功能，增加腎小球濾過量，利于胸腔積液的吸收，且能增強心肌收縮力，改善人體血液循環(huán)，并能發(fā)揮止咳平喘的療效［12］。治療組中運用了大劑量黃芪健脾助運，培護正氣，且能益氣行水，有利于水飲的消除，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦表明黃芪主要成分黃芪多糖能有效提高白細胞數(shù)量，增強機體的免疫功能［13］，在多種腫瘤治療上發(fā)揮間接抗腫瘤作用，減輕放化療的不良反應(yīng)，有效提高了患者的治療效果和生活質(zhì)量。方中澤漆、半夏取澤漆湯之意，能逐水通陽，健脾消痰，且被證實能通過抑制細胞增殖和誘導(dǎo)細胞凋亡而發(fā)揮抗腫瘤作用［14］。方中蛇舌草除具有清熱解毒，消癰散結(jié)的功效，還能利尿除濕，有利于肺癌合并胸水患者水腫、尿少等臨床癥狀的改善，且蛇舌草是世界公認的抗癌藥，其主要成分蒽醌類、萜類、黃酮類、多糖類均具有抗腫瘤、加強吞噬細胞作用［15］。因此諸藥合用，共奏健脾益氣、利水滲濕、扶正抗癌之功。

本研究結(jié)果表明，苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯不僅祛除飲邪之實，更能發(fā)揮溫陽健脾之功效，抗癌利水的同時扶助正氣，與化療相結(jié)合，大大改善了患者的體力狀況。治療組二方合用，瀉肺逐水力強，既能溫陽健脾治療痰飲形成之本，又能化飲逐水祛除痰飲為患之標(biāo)，輔助化療減小病灶的同時，有效改善了患者因胸水導(dǎo)致的胸悶、氣喘癥狀。

綜上所述，運用苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合化療可減輕晚期肺腺癌合并惡性胸水的癥狀，減輕化療引起的不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量，具有臨床推廣價值，但由于本研究樣本量小，觀察時間短，仍需大樣本、多中心、前瞻性的隨機研究進一步探討此法聯(lián)合方案的療效。

［1］ 李時珍.本草綱目［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：6-233.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版，2002：53-60，207-221.

［3］ Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et al．New response evaluation criteria in solid tumours：revised RECIST guideline（version 1.1）［J］．Eur J Cancer，2009，45（2）：228-247．

［4］ 趙元辰，花寶金.肺癌合并惡性胸腔積液的中醫(yī)藥治療進展［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10（8）：163-165.

［5］ 王波，王薇薇，狄延玲，等.中藥健脾利水方聯(lián)合胸腔內(nèi)注入順鉑治療惡性胸腔積液的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26（13）：1691-1692.

［6］ 王桂芝.懸飲證的診治及臨床經(jīng)驗［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2011，31（1）：44.

［7］ 周文榮，王新華.葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減治療胸腔積液［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（1）：22，39.

［8］ 趙文斌.苓桂術(shù)甘湯加味治療肺癌胸腔積液的理論探討［J］.光明中醫(yī)，2006，22（12）：10-11.

［9］ 宋宗華，馮東，許俊博，等.苓桂術(shù)甘湯配伍機制藥飲質(zhì)量物質(zhì)基礎(chǔ)研究［J］.中成藥，2003，25（2）：47-52.

［10］王愛云，陳群，李成付，等.茯苓多糖修飾物抗腫瘤作用及其機制研究［J］.中草藥，2009，40（2）：268-271.

［11］張靖軒，張偉，周華榮，等.葶藶大棗瀉肺湯對肺癌小鼠水通道蛋白1及惡性胸水的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，30（4）：525-528，606.

［12］王妍，貢濟宇.葶藶子的化學(xué)成分及藥理作用研究［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24（1）：39-40.

［13］田慶鍔，李煥德.黃芪多糖抗腫瘤作用研究進展［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，17（12）：86-88.

［14］張煒，高元喜.澤漆湯加減治療肺癌并胸腔積液［J］.湖北中醫(yī)雜志，2015，37（3）：49.

［15］于莉.白花蛇舌草抗腫瘤活性成分的研究［D］.沈陽：沈陽醫(yī)科大學(xué)，2009.

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1004-745X（2016）12-2340-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.041

2016-05-23）

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